Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal terpadu
satu pintu Kota Kisaran
di Kabupaten Asahan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ryan Kurniawan

NPA IDI : 172026
No STR : 1211100117171400
Alamat praktik : Ds VII desa batu anam Kec. Rahuning Kab. Asahan

Dengan ini mengajukan Pencabutan Surat Izin Praktik pada :

Nama Tempat Praktik : Klinik Asian Agri Sehat Gunung Melayu

Alamat Tempat praktik : Ds VII desa batu anam Kec. Rahuning Kab. Asahan

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama
ini saya lampirkan :

1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut

2. Surat keterangan atasan dari Klinik Asian Agri Sehat
3. Surat Pernyataan saya Sudah Tidak ber praktik

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Asahan, 2 Januari 2020

Hormat saya,

(dr. Ryan Kurniawan)