LEMBAR PENILAIAN UJIAN MINI C-EX

Daftar Tilik ( Stase Keterampilan Klinik )

Stase :
Skenario Stase :

Nama Peserta : ...........................................................

Nama Pembimbing : ...........................................................

Penilaian Diusahakan Diusahakan Tidak Tidak

Memuaskan Memuaskan Diusahakan

1. Instroduksi :
 Menyediakan Privasi dan suasana 1 0
yang nyaman dan aman bagi pasien,
dan pecahayaan yang memadai
 Memperkenalkan diri kepada pasien 1 0

2. Menanyakan identitas dengan Sopan :

 Nama 1 0
 Usia 1 0
 Riwayat kelahiran 1 0

3. Menanyakan faktor resiko :



4. Pemeriksaan tanda vital dan status

generalis :

 5. Pemeriksaan kelainan


6. Pemeriksaan kelainan bawaan lain

7. Menjelaskan tahapan operasi :

8. Saran Perawatan di Rumah :



Skor Total

Skor Maksimal :

Skor batas lulus :

Skor yang dicapai : ...........

Tanda Tangan Asesor

( )