A.

Identitas Paien

No RM : 078823

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 31 Desember 1948

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

Alamat : BTN Sinar Bombong Blok L2 - Gowa

B. Anamnesis Khusus

Keluhan Utama : Sesak nafas dan batuk.

Riwayat Perjalanan Penyakit : Awalnya pasien irawat di RS Labuang Baji

dengan keluhan sesak nafas dan 3 bulan

yang lalu pasien masuk UGD karena sesak.

Sejak 9 bulan yang lalu pasien masuk ke

BBKPM. Sekali-kali batuk dan banyak

dahak putih. Pasien datang kembali di

BBKPM tanggal 10 juni 2019 dengan

keluhan sesak nafas disertai batuk.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta : -

Riwayat Keluarga : Keluarga pasien tidak pernah mengalami hal

yang sama seperti pasien.

Riwayaat Status Sosial : 10 tahun yang lalu pasien adalah seorang

perokok aktif.
C. Inspesksi

1. Statis

 Bahu asimetris

 Postur kifosis

 Dada funnel chest

2. Dinami

 Sesak saat berjalan sekitar 10 meter

 Saat berjalan pasien terlihat membungkuk

3. Palpasi

 Kontraktur : M. Pectoralis Mayor, M. Pectoralis Minor, M. Upper

Trapezius

 Nyeri tekan : M. Upper Trapezius Dextra

D. Vital Sign

 Tekanan Darah : 140/80 mmHg

 Denyut Nadi : 96x / menit

 Pernafasan : 21x / menit

 Suhu : 36⁰C

 Saturasi O2 : 99%
E. Pemeriksaan Spesifik

1. Auskultasi

Regio Kiri Kanan

Vas Ronchi Whez Vas Ronchi Whez
Apical  
Mild Zone  
Lower Zone  
Posterior  
Interpretasi : Terdapat bunyi ronchi pada region segmen medial dan lower lobus

paru-paru kiri

2. Mobilisasi Sangkar Thoraks

Selisih
Titik Ukur Inspirasi Awal Ekspirasi
Inspirasi Ekspirasi

Axilla 85 cm 85 cm 84 cm 0 cm 1 cm

Papilla Mamae 85 cm 85 cm 81 cm 0 cm 1 cm

Xyphoid 81 cm 84 cm 80 cm 1 cm 0 cm

Interpretasi : Penurunan mobilitas sangkar thoraks

3. Pemeriksaan Panjang Otot

1) M. Pectoralis Mayor

a) Posisi pasien : Supine lying.

b) Teknik pelaksanaan : Instruksikan pasien untuk mengangkat kedua

tangannya ke atas sampai full ROM atau sampai

menyentuh bed. M. pectoralis mayor dikatakan

 memendek apabila salah satu atau kedua lengan

tidak dapat menyentuh bed.

c) Hasil : Memendek

2) M. Pectoralis Minor

a) Posisi pasien : Supine lying.

b) Teknik pelaksanaan : Instruksikan pasien untuk menggerakkan

bahunya menyentuh bed. M. pectoralis minor

dikatakan memendek apabila salah satu atau kedua

bahu tidak dapat menyentuh bed.

c) Hasil : Memendek

1) M. Upper Trapezius

a) Posisi pasien : Supine lying, dengan kepala pasien berada diluar

bed dan disanggah oleh tangan terapis.

b) Teknik pelaksanaan : Terapis menggerakkan kepala pasien kearah

lateral fleksi dengan memberikan caunter fleksi

pada bahu pasien. M. Upper trapezius dikatakan

memendek apabila pasien merasa nyeri.

c) Hasil : Memendek

2) M. Sternocleidomastoideus

a) Posisi pasien : Supine lying, dengan kepala pasien berada diluar

bed dan disanggah oleh tangan terapis.

b) Teknik pelaksanaan : Terapis menggerakkan leher pasien kearah

 ekstensi, rotasi. M. Sternocleidomastoideus dikatan

memendek apabila ada nyeri.

c) Hasil : Normal

4. Pemeriksaan Toleransi Aktivitas

Hasil : Tidak dilakukan karena merasa sesak

5. Pemeriksaan Fungsi Paru

Parameter Best Pred %Pred

FVC 0.96 3.05 31.53

FEV1 0.64 2.38 26.86

FVC/FEV1 66.60 75.02 88.77

Interpretasi BTS : Very Severe Restrictive

6. Intensitas Nyeri

Pengukuran nyeri dengan VAS didapatkan hasil :

0 1 10

Hasik :1 (Nyeri Ringan)

7. Derajat Sesak

Pemeriksaa dengan menggunakan skala borg:

SKALA DERAJAT SESAK

0 Tidak sesak sama sekali

 0,5 Sesak sangat ringan

1 Sesak nafas sangat ringan

2 Sesak nafas ringan

3 Sedang

4 Sesak nafas cukup berat

5 Sesak berat

6 Sesak berat

7 Sesak nafas sangat berat

8 Sesak nafas sangat berat

9 Sangat-sangat berat (hampir maksimal)

10 Maksimal

Interpretasi : Nilai 4 (sesak nafas cukup berat)

8. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Radiologi

01/02/2019 Hasil: Bronchitis Emphysematous

 Pemeriksaan Labolatorium

Hasil :

S (sewaktu) :

P (pagi) :

S (sewaktu) :

TCM :