Anda di halaman 1dari 1

Lembar Pemantauan Efek Samping Obat Tablet Tambah Darah atau Suplemen Zat Besi pada Ibu Hamil

Nama : Tanggal Monitoring Obat :


Umur : Usia Kandungan :
Riwayat Alergi Obat :

Berilah tanda check (√ ) pada kolom jika Anda merasakan efek samping mengkonsumsi suplemen zat besi!

No Efek Samping Pada hari Ke-


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1. Mual
2. Muntah
3. Sulit BAB
4. Diare
5. Perut terasa tidak enak
6. Feses kehitaman

No Efek Samping Pada hari Ke-


24 25 26 27 28 29 30
1. Mual
2. Muntah
3. Sulit BAB
4. Diare
5. Perut terasa tidak enak
6. Feses kehitaman