Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny ”Z”

DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)


DI POLI JANTUNG TERPADU RUMAH SAKIT KOTA MATARAM

OLEH:

NAMA :LANI INGGA BUDIARSIH


NPM :019.02.0950

PROGRAM STUDI (S-1) ILMU KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2019

Profesi XIVTA. 2019/2020 STIKES Mataram 1


Nama mahasiswa : Lani Ingga Budiarsih
Tempat praktek : Poli Jantung Terpadu
Tanggal : 25 November 2019

I. Identitas diri klien


Nama : Ny “Z”
Suku : Sasak
Umur : 66 tahun
Pendidikan :-
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Karang bedil - Mataram
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 21 November 2019
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 25 November 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : Keluarga pasien

II. Riwayat penyakit


1. Keluhan utama :
Pasien mengatakan sesak
2. Keluhan saat di kaji :
Pasien mengatakan sesak,batuk, sulit tidur, dan badan sangat lemas serta lelah tidak bertenaga

3. Riwayat penyakit sekarang:


Pasien datang ke IGD RS Kota di bawa oleh keluarga pada hari Kamis 21 Oktober
2019 sekitar jam 16.52 wita dengan keluhan sesak,dan nyeri perut. Keluarga pasien mengatakan
pasien sudah merasa lemas sejak 2 hari sebelum masuk RS, dan memiliki riwayat kencing
manis. Pemeriksaan tanda-tanda vital saat masuk RS dengan TD 202/89, N: 98x/mnt, RR: 32,
S:37, SpO2 97%, .Di IGD di lakukan pemeriksaan lab dan ekg. Terapi yang diberikan di IGD
yaitu Infus RL 20 tpm, Inj.omeprazole,inj.scopamin,inj.ondansentron , 02 3lpm nasal kanul. .
Pasien di pindahkan ke ruangan VIP Kalimaya pada tanggal 21 November 2019,selama 4 hari.
Kemudian dipindahkan ke PJT pada tanggal 25 November 2019. Pengkajian dilakukan tanggal

Profesi XIVTA. 2019/2020 STIKES Mataram 2


25 November 2019 sekitar pukul 15.00 wita. Saat pengkajian pasien mengatakan sesak, sulit
tidur, dan badan sangat lemas serta lelah tidak bertenaga. . Tanda vital saat pengkajian yaitu TD:
130/86), N: 97x/mnt, RR: 30x/mnt, S: 36,2 SpO2 : 98%.
Terapi yang diberikan diruangan yaitu infus RL 20 tpm di tangan kanan, kesadaran
composmentis . Pemberian 02 3 lpm nasal kanul, terpasang monitor.
4. Riwayat Penyakit Dahulu: DM
5. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:
Diagnosa medis :CHF
Pemeriksaan penunjang:
a.USG Abdomen: moderate fatty liver, suspek cystitis
Tindakan : pemasangan infuse RL 20 tpm, oksigen 3 Lpm Nasal kanul.

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan mengetahui tentang penyakit bapaknya dan sering kambuh
2. Pola nutrisi/metaboli
Program diit RS : diit jantung 1
Intake makanan : per oral
Intake cairan : infus RL 20 tpm di tangan kanan
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Keluarga pasien mengatakan, pasien sudah Bab
b. Buang air kecil : (+)via Kateter
4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4


Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
Oksigenasi : O2 3 lpm nasal kanul
5. Pola tidur dan istirahat : sulit tidur

Profesi XIVTA. 2019/2020 STIKES Mataram 3


6. Pola persepsual
(penglihatan :baik, pendengaran: baik, pengecap: baik, sensasi :baik )
7. Pola persepsi diri (-)
8. Pola seksualitas dan reproduksi (-)
9. Pola peran hubungan
Keluarga pasien mengatakan, tinggal satu rumah bersama keluarganya

10. Pola managemen koping-stess


Kelurga pasien mengatakan sebelum sakit pasien tetap berkomunikasi dengan keluarga dan
kerabat.

11. Sistem nilai dan keyakinan


Keluarga pasien mengatakan pasien tetap berdo’a dan sholat meskipun berada di tempat tidur.

IV. Pemeriksaan fisik


Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest
2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas : 30 x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain
3. Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag
lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain
Perkusi :
Batas Kanan :linea sternalis kanan
Profesi XIVTA. 2019/2020 STIKES Mataram 4
Batas Kiri :linea medio clavicularis sinistra
Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Vasikuler di paru kanan dan kiri
Bronchial di trachea (leher)
Broncho vesikuler di percabangan bronkus (sternum)
b. Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi Lokasi alveoli
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
c. Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni
4. Alat Bantu Pernafasan
 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator
Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
Pulsasi Jantung :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak : ……………….
Pulsasi Jantung :
 Tak teraba

Profesi XIVTA. 2019/2020 STIKES Mataram 5


Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial, Suprasternal, Ektopik.
Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.
Perkusi :
Batas Jantung Kanan :1 ½ jari dari midsternum
Batas Jantung Kiri :midclavicularis (4 jari dari midsternum)
Auskultasi :
Bunyi Jantung I : interkostal v sinistra
Bunyi Jantung II :interkostal II sebelah kanan sternum
Bunyi Jantung III :apeks jantung
Bunyi Jantung IV :-
Bising Jantung :
 Mitral
 Aorta
 Trikuspidal
 Pulmunal
 Defect Septal
 Gerakan Perikard
1. Nadi
Frekuensi 97x/menit
 Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah
2. Irama :
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :
3. Tekanan Darah 130/86 mmHg
4. Bunyi Jantung :  Normal
Tambahan  Ada Tidak Ada, jenis …………
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada …………………
6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak
7. Nyeri Dada :  ya  tidak
8. Clubbing Finger :  ya  tidak
Persarafan

Profesi XIVTA. 2019/2020 STIKES Mataram 6


Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
2. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi
3. Koordinasi Gerak :  ya  tidak
4. Kejang :  ya  tidak
5. Lain-lain………………..
Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus
c. Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya  Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit
g. Buta Warna :  tidak  ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak
2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk :  Normal  Denasi
b. Gangguan PenPreceptoruman :  Ya  Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :  normal  anomaly
keterangan……...

b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan

Profesi XIVTA. 2019/2020 STIKES Mataram 7


 Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak
e. Tinitus :  ya  tidak
4. Perasa:  Normal  Tremor  Parese
 Lain-lain, sebutkan ………
5. Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan ……………..
Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine ………….ml/hari Frekuensi……..x/hari
Warna……………….Bau………………Lain-lain ……………
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut  Lembab Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain
c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau
 Gigi bersih  Gigi kotor
Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain ………………..
d. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
e. Pembesaran Hepar :  ya  tidak
f. Pembesaran Lien :  ya  tidak
g. Asites :  ya  tidak
h. Lain-lain …………………..
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB :1x/hari

Profesi XIVTA. 2019/2020 STIKES Mataram 8


 Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak
Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya lokasi ……………
Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi ……………
Haemotom :  Tidak  ya lokasi ……………
2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi
Turgor :  Elastik  Tidak elastik
Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis lain-lain, sebutkan …………..
Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal tidak normal, Ket.............
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket............
Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak
Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan ………………
Siklus Haid …………………….. hari

Profesi XIVTA. 2019/2020 STIKES Mataram 9


Endokrin
1. Faktor Alergi  ya  tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
2. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG Polio DPT  Hepatitis Keterangan ……
3. Kelainan endokrin : ………………………………………
Program terapi:
Hasil Pemeriksaan Penunjang Laboratorium :
Tanggal Hasil Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
21 November WBC = 6,54 10^3/ul 4.50-11.50
2019
HB = 12,1 g/dl 14.0-17.5
PLT = 292 10^3/ul 150-450
GDS = 527 Mg/dl 80-120
SGOT= 14 U/L 13-40
SGPT= 14 U/L 19-48
Ureum= 41,2 Mg/dl 17.0-43.0
Kreatinin = 1,32 Mg/dl 0.80-1.30
Natrium = 133 Mmol/mol 136-145
Kalium= 4,3 Mmol/mol 3.5-5.1
Chlorida= 96 Mmol/mol <200
22 november Urinalisa
2019
Warna = kuning kuning
Kejernihan = kuning Jernih
Blood = (+) 2 Negatif
Lekosit esterase =(+) 3 Negatif
Protein= (+2) Negatif
Glokusa = (+)3 Negatif
Eritrosit = 8-10 /lpb 0-2
Lekosit = banyak /lpb 0-5
Bakteri= positif Negatif
25 November Albumin = 2,9 g/dl 3.2 – 4.6
2019
Hs Troponin I = H Mg/dl < 19
5973.3

Profesi XIVTA. 2019/2020 STIKES Mataram 10


ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf
1 DS: Abnormalitas jantung Pola nafas tidak
Pasien mengatakan sesak,batuk efektif
DO : Kontraktilitas
jantung
1. Kesadaran composmentis
2. Terpasang infus RL 20 tpm
Sirkulasi sistemik
O2 3 LPm.
3. TD = 130/86 RR = 30, HR
Gagal jantung
=97, SPO2 = 98%, S= 36,2
4. Riwayat diabetes melitus
Gagal jantung
5. Tampak batuk kanan

Inspeksi : bentuk dada simetris, Darah kembali ke


reguler atrium,ventrikel dan
sirkulasi paru
Palpasi : tactil fremitus
meningkat teraba pada Jantung kanan
dada kiri hipertropi
Perkusi : paru kiri redup,paru
Tekanan pulmonal
kanan sonor meningkat
Auskultasi: ronki (-/+),
wheezing(-/-) Ekspansi paru
menurun

Transudasi cairan
(edema paru)

Sesak nafas

Pola nafas tidak efektif


2 DS : Gangguan pola
tidur
- Pasien mengatakan sulit Abnormalitas jantung
tidur,tidur hanya 2 jam
saja Kontraktilitas
jantung
DO:
1. Kesadaran composmentis Sirkulasi sistemik

Profesi XIVTA. 2019/2020 STIKES Mataram 11


2. Terpasang infus RL 20 tpm
O2 3 LPm. Gagal jantung
3. TD = 130/86 RR = 30, HR
=97, SPO2 = 98%, S= 36,2 Gagal jantung
kanan
4. Riwayat diabetes melitus

Darah kembali ke
atrium,ventrikel dan
sirkulasi paru

Jantung kanan
hipertropi

Tekanan pulmonal
meningkat

Ekspansi paru
menurun

Sesak nafas

Timbul pada malam


hari

Gangguan pola tidur

3 DS : Abnormalitas jantung Intoleransi


aktifitas
Pasien mengatakan badan lemas
lelah tidak bertenaga Kontraktilitas
jantung
DO :
1. Kesadaran composmentis
Sirkulasi sistemik
2. Terpasang infus RL 20 tpm
O2 3 LPm.
Gagal jantung
3. TD = 130/86 RR = 30, HR
=97, SPO2 = 98%, S= 36,2
Gagal jantung kiri
4. Riwayat diabetes melitus
5. Tampak lemas
Kegagaglan memompa
6. ADL tampak dibantu oleh
darah ke sistemik
keluarga
Hipoksia

Profesi XIVTA. 2019/2020 STIKES Mataram 12


Metabolisme anaerob

ATP
\
Fatique

Intoleransi aktifitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(minimal 3 diagnosa keperawatan)
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gagal jantung kanan ditandai dengan
pasien mengatakan sesak,batuk TD = 130/86 RR = 30, HR =97, SPO2 = 98%, S= 36,2 terpasang
oksigen 3 lpn nasal kanul.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas ditandai dengan pasien sulit tidur,durasi
tidur hanya 2 jam saja, TD = 130/86 RR = 30, HR =97, SPO2 = 98%, S= 36,2 terpasang oksigen 3
lpn nasal kanul.
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan fatique ditandai dengan Pasien mengatakan badan
lemas lelah tidak bertenaga, TD = 130/86 RR = 30, HR =97, SPO2 = 98%, S= 36,2 terpasang oksigen
3 lpn nasal kanul,tampak lemas,ADL tampak dibantu oleh keluarga.

Profesi XIVTA. 2019/2020 STIKES Mataram 13


PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
(NOC & NIC)
No Tujuan Intervesi Rasional Paraf
Dx
1 Setelah dilakukan NIC :
tindakan 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
keperawatan selama ventilasi.
2x24j pasien
2. Keluarkan sekret dengan batuk.
menunjukkan
keefektifan pola 3. Monitor respirasi dan status O2.
napas 4. Monitor vital sign
5. Ajarkan bagaimana batuk secara
efektif

2. Setelah dilakukan NIC:


tindakan 1. Determinasi efek-efek medikasi
keperawatan terhadap pola tidur
2. Jelaskan pentingnya tidur yang
selama 2 x 24 jam : adekuat
gangguan pola tidur 3. Fasilitasi untuk mempertahankan
aktivitas sebelum tidur (membaca)
dapat teratasi 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman

3 Setelah dilakukan NIC:


tindakan 1. Tentukan penyebab keletihan: :nyeri,
keperawatan selama aktifitas, perawatan , pengobatan
2x24j diharapkan
Klien mampu 2. Kaji respon emosi, sosial dan
mengidentifikasi spiritual terhadap aktifitas.
aktifitas dan situasi
3. Evaluasi motivasi dan keinginan
yang menimbulkan
kecemasan yang klien untuk meningkatkan aktifitas.
berkonstribusi pada 4. Monitor respon kardiorespirasi
intoleransi aktifitas.
terhadap aktifitas :takikardi,
disritmia, dispnea, diaforesis, pucat.
5. Monitor asupan nutrisi untuk
memastikan ke adekuatan sumber
energi.

Profesi XIVTA. 2019/2020 STIKES Mataram 14


6. Monitor respon terhadap pemberian
oksigen : nadi, irama jantung,
frekuensi Respirasi terhadap aktifitas
perawatan diri.
7. Letakkan benda-benda yang sering
digunakan pada tempat yang mudah
dijangkau
8. Kelola energi pada klien dengan
pemenuhan kebutuhan makanan,
cairan, kenyamanan / digendong
untuk mencegah tangisan yang
menurunkan energi.
9. Kaji pola istirahat klien dan adanya
faktor yang menyebabkan kelelahan.

Profesi XIVTA. 2019/2020 STIKES Mataram 15


IMPLEMENTASI
No Hari/tgl/ja Implementasi Evaluasi paraf
Dx m
Senin, 25 1. memposisikan pasien S :
untuk memaksimalkan
1 November keluarga pasien mengatakan sesak
ventilasi.
2019 2. Membantu dan batuk
Pukul 15.00 mengeluarkan sekret O :
dengan batuk.
1. Kesadaran composmentis
3. Memonitor respirasi
2. Terpasang infus RL 20 tpm
dan status O2.
4. Memonitor vital sign dan O2 3 LPm.
5. Mengajarkan 3. TD = 130/86 RR = 30, HR
bagaimana batuk =97, SPO2 = 98%, S= 36,2
secara efektif
4. Posisi semifowler
5. Os masih belum bisa tehnik
batuk efektif

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

2 Senin, 25 1. Menciptakan S:
November lingkungan yang aman - Pasien mengatakan sulit
2019 dan nyaman tidur,tidur hanya 2 jam saja
Pukul 15.00 2. Mengukur TTV
O:
3. Membatasi pengunjung.
1. Kesadaran composmentis
2. Terpasang infus RL 20 tpm O2
3 LPm.
3. TD = 130/86 RR = 30, HR
=97, SPO2 = 98%, S= 36,2
4. Lingkungan sudah cukup
nyaman
5. Pengunjung 2 orang tampak
bergiliran.

Profesi XIVTA. 2019/2020 STIKES Mataram 16


A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

3 Senin, 25 1. Membantu ADL pasien S:


November 2. Mengobservasi tanda- - Pasien mengatakan badan
2019 tanda vital lemas lelah tidak bertenaga

Pukul 15.00 3. Memonitor asupan


nutrisi untuk
O:
memastikan ke
1. Kesadaran composmentis
adekuatan sumber 2. Terpasang infus RL 20 tpm O2
energi. 3 LPm.
4. Meletakkan benda- 3. TD = 130/86 RR = 30, HR
benda yang sering =97, SPO2 = 98%, S= 36,2
digunakan pada 4. Pasien tampak menghabiskan

tempat yang mudah makan hanya ½ porsi saja.

dijangkau 5. Benda-benda yang sering


digunakan sudah ada di dekat
5. Mengkaji pola istirahat
pasien
klien dan adanya
6. Durasi tidur hanya dua jam
faktor yang
saja.
menyebabkan
kelelahan A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

1 Selasa, 26 1. memposisikan pasien S :


untuk memaksimalkan
November keluarga pasien mengatakan masih
ventilasi.
2019 2. Membantu sesak dan batuk
Pukul 15.00 mengeluarkan sekret O :
dengan batuk.
1. Kesadaran composmentis
3. Memonitor respirasi
2. Terpasang infus RL 20 tpm
dan status O2.
4. Memonitor vital sign dan O2 3 LPm.
5. Mengajarkan 3. TD = 135/86 RR = 28, HR
bagaimana batuk =98, SPO2 = 98%, S= 36,5
secara efektif
4. Posisi semifowler
5. Os bisa tehnik batuk

Profesi XIVTA. 2019/2020 STIKES Mataram 17


efektif,dahak bisa keluar
hanya sedikit

A : masalah belum teratasi


P : intervensi dilanjutkan

2. Selasa, 26 1. Menciptakan S:
November lingkungan yang aman - Pasien mengatakan masih
2019, pukul dan nyaman sulit tidur,tidur hanya bisa 3
15.00 2. Mengukur TTV jam saja
3. Membatasi pengunjung
O:
1. Kesadaran composmentis
2. Terpasang infus RL 20 tpm O2
3 LPm.
3. TD = 135/86 RR = 28, HR
=98, SPO2 = 98%, S= 36,5
4. Lingkungan sudah cukup
nyaman
5. Pengunjung 1 orang tampak
bergiliran.
6. Os tampak lelah.

A : masalah belum teratasi


P : intervensi dilanjutkan
3. Selasa, 26 1. Membantu ADL pasien S:
November 2. Mengobservasi tanda- - Pasien mengatakan badan
2019, tanda vital lemas lelah tidak bertenaga

Pukul 15.00 3. Memonitor asupan


nutrisi untuk
O:
memastikan ke
1. Kesadaran composmentis
adekuatan sumber 2. Terpasang infus RL 20 tpm
energi. O2 3 LPm.
4. Meletakkan benda- 3. TD = 135/86 RR = 28, HR
benda yang sering =98, SPO2 = 98%, S= 36,5
digunakan pada 4. Pasien tampak

tempat yang mudah menghabiskan makan

Profesi XIVTA. 2019/2020 STIKES Mataram 18


dijangkau hanya ½ porsi saja.
5. Mengkaji pola istirahat 5. Benda-benda yang sering

klien dan adanya digunakan sudah ada di


dekat pasien
faktor yang
6. Durasi tidur hanya 3 jam
menyebabkan
saja.
kelelahan
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

Profesi XIVTA. 2019/2020 STIKES Mataram 19


EVALUASI
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf
1 Rabu , 27 S:
November keluarga pasien mengatakan masih sesak berkurang dan
2019 pukul batuk berkurang
15.00 O:
1. Kesadaran composmentis
2. Terpasang infus RL 20 tpm dan O2 3 LPm.
3. TD = 135/86 RR = 28, HR =86, SPO2 = 99%, S= 36,5
4. Posisi semifowler
5. Os bisa tehnik batuk efektif,dahak bisa keluar

A : masalah teratasi sebagian


P : intervensi dilanjutkan
2 Rabu , 27 S:
November - Pasien mengatakan masih sulit tidur,tidur hanya bisa
2019 pukul 3 jam saja
15.00
O:
1. Kesadaran composmentis
2. Terpasang infus RL 20 tpm O2 3 LPm.
3. TD = 135/86 RR = 28, HR =86, SPO2 = 99%, S= 36,5
4. Lingkungan sudah cukup nyaman
5. Pengunjung 1 orang tampak bergiliran.
6. Os tampak lelah.

A : masalah belum teratasi


P : intervensi dilanjutkan
3 Rabu , 27 S:
November - Pasien mengatakan badan lemas lelah tidak bertenaga
2019 pukul
O:
15.00
1. Kesadaran composmentis
2. Terpasang infus RL 20 tpm O2 3 LPm.
3. TD = 135/86 RR = 28, HR =86, SPO2 = 99%, S=
36,5
4. Pasien tampak menghabiskan makan hanya ½ porsi
saja.

Profesi XIVTA. 2019/2020 STIKES Mataram 20


5. Benda-benda yang sering digunakan sudah ada di
dekat pasien
6. Durasi tidur hanya 3 jam saja.

A: masalah belum teratasi


P : intervensi dilanjutkan

Profesi XIVTA. 2019/2020 STIKES Mataram 21