Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN PAMEUNGPEUK
DESA MANCAGAHAR
Alamat : Jl. Raya Cilauteureun No. 10 Desa Mancagahar Pameungpeuk

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 472 / / V / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mancagahar Kecamatan Pameungpeuk
Kabupaten Garut,menerangkan bahwa :

Nama : DEDI
Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 06 Mei 1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Sayang Heulang Kp. Bunisari RT. 06 RW. 04 Desa Mancagahar
Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut

Berdasarkan keterangan dan catatan kependudukan yang ada pada kantor Desa kami orang
tersebut benar – benar penduduk kami dan benar - benar berdomisili pada Alamat tersebut diatas
Desa Mancagahar Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sebenarnya agar kepada yang
berkepentingan menjadi maklum dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mancagahar, 23 Mei 2014


An. Kepala Desa Mancagahar
Pj. Sekdes

ERIK RISDIAWAN
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN PAMEUNGPEUK
DESA MANCAGAHAR
Alamat : Jl. Raya Cilauteureun No. 10 Desa Mancagahar Pameungpeuk

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA


Nomor : 472 / 338 / V / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mancagahar Kecamatan Pameungpeuk
Kabupaten Garut, menerangkan bahwa :

Nama : DEDI
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Usaha : Kp. Bunisari RT. 03 RW. 04 Desa Mancagahar
Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut

Sepanjang penelitian serta menurut data-data yang ada pada kantor kami, orang tersebut
diatas betul memiliki usaha dibidang :
1. Jual Beli Ayam Potong
2. Jual Beli Domba
3. Jual Beli Bebek
Surat keterangan ini kami berikan kepadanya untuk memenuhi persyaratan : Pengajuan
untuk Meminjam ke Bank.
Demikian surat keterangan domisili usaha ini kami buat dengan sebenarnya agar kepada
yang berkepentingan menjadi maklum dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mancagahar, 23 Mei 2014


An. Kepala Desa Mancagahar
Pj. Sekdes

ERIK RISDIAWAN
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN PAMEUNGPEUK
DESA MANCAGAHAR
Alamat : Jl. Raya Cilauteureun No. 10 Desa Mancagahar Pameungpeuk

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA


Nomor : 472 / 341 / V / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mancagahar Kecamatan Pameungpeuk
Kabupaten Garut, menerangkan bahwa :

Nama : DEDI
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Usaha : Blok Sayang Heulang Kp. Bunisari RT. 06 RW. 04 Desa Mancagahar
Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut

Sepanjang penelitian serta menurut data-data yang ada pada kantor kami, orang tersebut
diatas betul memiliki usaha dibidang : Jasa Penginapan
Surat keterangan ini kami berikan kepadanya untuk memenuhi persyaratan : Pengajuan
untuk Meminjam ke Bank.
Demikian surat keterangan domisili usaha ini kami buat dengan sebenarnya agar kepada
yang berkepentingan menjadi maklum dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mancagahar, 23 Mei 2014


An. Kepala Desa Mancagahar
Pj. Sekdes

ERIK RISDIAWAN
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN PAMEUNGPEUK
DESA MANCAGAHAR
Alamat : Jl. Raya Cilauteureun No. 10 Desa Mancagahar Pameungpeuk

SURAT KETERANGAN BEDA KELAHIRAN


Nomor : 471 / / V / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemerintah Desa Mancagahar Kecamatan Pameungpeuk
Kabupaten Garut, menerangkan bahwa :

Nama : DEDI
Tempat/Tgl. lahir : Garut, 06 Mei 1973
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Blok Sayang Heulang Kp. Bunisari RT. 06 RW. 04 Desa Mancagahar
Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut

Sepanjang penelitian serta menurut data-data yang ada pada kantor kami, orang tersebut
diatas betul berdomisili pada alamat tersebut di atas.
1. Tanggal Lahir yang tercantum pada Kartu Keluarga dan KTP adalah 06 – 05 – 1973
2. Tanggal Lahir yang tercantum pada SURAT NIKAH adalah 09 – 03 - 1974
Dan Tanggal Kelahiran yang benar adalah : Tanggal Lahir yang tercantum pada Kartu
Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk. Sedangkan Tanggal lahir yang tercantum dalam
SURAT NIKAH adalah salah disebabkan kesalahan pengetikan dan juga sama orangnya itu-
itu juga

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar kepada yang
berkepentingan menjadi maklum.

Mancagahar, 23 Mei 2014


An. Kepala Desa Mancagahar
Pj. Sekdes

ERIK RISDIAWAN
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN PAMEUNGPEUK
DESA MANCAGAHAR
Alamat : Jl. Raya Cilauteureun No. 10 Desa Mancagahar Pameungpeuk

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA


Nomor : 471 / / V / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemerintah Desa Mancagahar Kecamatan Pameungpeuk
Kabupaten Garut, menerangkan bahwa :

1. Nama yang tercantum pada Akta Nikah adalah Siti Rohayati


2. Nama yang tercantum pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) adalah Rohayati
Sedangkan nama yang benar adalah nama yang tercantum pada Kartu Tanda Penduduk dan
Kartu Keluarga adalah Rohayati
Dan nama baik di KTP maupun Akta Nikah sama orangnya itu-itu juga.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar kepada yang
berkepentingan menjadi maklum.

Mancagahar, 23 Mei 2014


An. Kepala Desa Mancagahar
Pj. Sekdes

ERIK RISDIAWAN

Anda mungkin juga menyukai