LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF CA MAMAE

PADA Ny. S DENGAN TINDAKAN MASTEKTOMI RADICAL
MODIFIKASI (MRM) DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL
RSUD TUGUREJO SEMARANG

Nucky Amarta Kartika Sari

NIM. P1337420115052

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Ny.S DENGAN CA
MAMAE DI RUANG IBS RSUD TUGUREJO SEMARANG

Nama perawat : Nucky Amarta Tanggal pengkajian : 19 Januari 2018

Ruang : IBS Pukul : 10:00 WIB

Rumah Sakit : RSUD Tugurejo Semarang

A. PENGKAJIAN UMUM
1. Nama Pasien : Ny. S
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 54 tahun 0 bulan
4. No CM : 545461
5. Ruang : IBS RSUD Tugurejo Semarang
6. Dokter Bedah : dr. W
7. Ahli Anestesi: dr. E
8. Perawat Anestesi :M
9. Scrub Nurse :M

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat keperawatan sekarang:
Klien datang di RSUD Tugurejo Semarang pada tanggal 16 Januari 2017
dengan keluhan nyeri skala 3 pada bagian payudara sebelah kiri dikarenakan
adanya benjolan atau massa kurang lebih berdiameter 5 cm. Kemudian klien
dirawat diruang Amarillis 3 untuk mendapatkan perawatan selanjutnya. Klien
mendapat terapi RL 20 tpm. Klien juga mengeluh cemas karena kurang paham
mengenai tindakan oprasi. Pada hari Jumat tanggal 19 Januari 2018 jam 10:00
pasien dibawa keruang IBS untuk dilakukan tindakan pembedahan yaitu
tindakan MRM (Mastektomi Radical Modifikasi) dan perawatan lebih lanjut.

b. Riwayat keperawatan dahulu

Klien mengatakan belum pernah dilakukan operasi sebelumnya. Klien
mengatakan sebelum RS pernah berobat ke alternatif di daerah Solo.
c. Riwayat kesehatan keluaga
Klien tidak memiliki riwayat penyakit genetik seperti DM, jantung, asma dan
yang lainnya
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala : bentuk kepala mesochepal, ukurannya kecil, tidak ada benjolan
di kepala, tidak ada laserasi di kepala
2. Rambut : hitam sedikit beruban, kulit kepala bersih.
3. Mata : simetris, pupil iskohor, sklera ikterik, konjungtiva tidak anemis.
4. Hidung : simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada bejolan
5. Telinga : simetris, tidak ada penupukan serumen, tidak ada gangguan
pendengaran
6. Mulut : mukosa mulut kering, tidak ada stomatitis, tidak tampak tanda-
tanda sianosis
7. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.
8. Dada
 Paru
a. Inspeksi : bentuk dada tidak simetris, tampak dada sebelah kiri
lebih besar, frekuensi pernafasan 21 x/menit, tidak terdapat otot bantu
pernafasan.
b. Palpasi : traktil fremitus teraba sama kuat, teraba benjolan pada
dada sebelah kiri.
c. Perkusi : Belum terkaji
d. Auskultasi : suara nafas vesikuler
 Jantung
a. Inspeksi : ictus kordis tidak nampak
b. Palpasi : belum terkaji
c. Perkusi : belum terkaji
d. Auskultasi : terdengan suara jantung S1 dan S2, tidak terdapat suara
murmur dan garlop.
9. Abdomen
a. Inspeksi : perut tampak datar, tidak ada distensi
b. Auskultasi : suara gerakan peristaltic 8 x/menit,
c. Palpasi : tidak ada pembesaran hati dan limpa
d. Perkusi : suara timpani pada bagian abdomen
10. Ekstermitas
Atas : tangan kanan dan kiri dapat digerakan dengan baik, tidak ada edema,
tidak ada laserasi, terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan,tidak
sianosis, capillary refill kembali < 2detik
 Bawah : kaki kanan dan kiri dapat digerakan dengan baik, tidak ada
edema, tidak ada laserasi, tidak sianosis, capillary refill kembali < 2detik
11. Genetalia
Tidak terdapat lesi dan terpasang kateter.
12. Kulit
Warna kulit sawo matang, tidak ada sianosis kulit bersih

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hasil Laboratorium 16 Januari 2018
Diagnosa Klinik : STTR. Thorax sups malignasi
Pemeriksaan : Histopatologi jaringa kecil < 0,5 cm

Makroskopik :
Kantong jaringan identitas sesuai jari sebagian dilapisi kulit putih kecoklatan,
bagian tengah coklat ukuran 6 x 5 x 3 cm 4 kube.
Mikroskopik :
Sediaan menunjukan jaringan dilapisi kulit dengan dermis sehingga subkutan
mengandung tumor cepitelial tersusun glanduler, tubuler, solid, infitratif ke
stroma jaringan ikat dan lemak sel-sel sedang sampai besar, sitoplasma sedikit,
inti bulat, oval, tromatin kasar anak inti sebagian jelas.
Jaringan regio thorax karsinoma duktal invasis, Nos, grade 2, Imphovaskular
invasion (-) pada sediaa ini.

Hasil Laboratorium : 16 Januari 2018

Pemeriksaan : Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
Hemoglobin 11,1 g/dL 14 – 18
Eritrosit 3,77 10^6/ ul 4,4 – 5,9
Hematokrit 32,2 % 40 – 52
Trombosit 326 10^3/ul 150 – 400
Leukosit 24,9 10^3/ul 4,0 – 12
Netrofil 85,8 % 50 – 70
Limfosit 47,9 % 25 – 40
Monosit 4,2 % 2–8
Eosinophil 5,3 % 2–4
Basofil 0,1 % 0–1
 MCH 21.5 pg 27 – 31
MCHC 32,5 g/dl 33 – 37
MCV 69,4 fl 79 – 99
RDW 13,5 % 10 – 15
MPV 9,0 fl 6,5 – 11
PDW 8,5 fl 10 – 15
Waktu Perdarahan 2’00” 1–5
Waktu Pembekuan 5’00” 2–6
Kimia Klinik
Ureum 29,2 mg/dl 19 – 44
Kreatinin 0,5 mg/dl 0,6 – 1,3
Albumin 3,6 g/dl 3,5 – 5,2
SGOT 19 u/L 0 – 50
SGPT 18 u/L 0 – 50
Imunologi
HbsAg Negatif Negatif
HIV Non reaktif Non reaktif

E. ANALISIS DAN SINTESIS DATA

Pengkajian Pre Operasi
1. Data Subjektif Klien mengatakan nyeri pada bagian payudara kiri, dan khawatir
karena akan menjalani operasi dan klien tidak mengerti tentang prosedur operasi.
2. Data Objektif : Klien terlihat cemas dan ekspresinya tegang pada saat berada di
ruang timbang terima.
Tekanan Darah: 130/90 mmHg
HR: 94 x/menit
RR : 23 x/menit
S : 36OC
SpO2: 98%
BB : 65 kg.
Pengkajian nyeri:
P: Adanya metastase kanker
Q: Nyeri seperti ditusuk tusuk
R: Payudara sebelah kiri
S: skala 3
T: terus menerus
3. Pre Medikasi
Obat : Ondansetron 4 mg
Ketorolac 30 mg
Produk Darah : WB 1 kolf
 Riwayat Alergi : Pasien tidak memiliki alergi pada obat dan makanan
RO/Diagnositik : CA Mamae
HB : 11,1 g/dL
HT : 32,2 %
IV Line : Terpasang infus RL pada tangan sebelah kanan
NGT : Pasien tidak terpasang NGT
Kateter : Pasien terpasang kateter
4. Daftar Masalah

No Tanggal Data Diagnosa Tanggal TTD

Fokus
Jam Keperawatan Teratasi
1 16/01/20 DS : Cemas b.d.
Klien mengatakan kurang
18 kurang
09:50 paham tentang prosedur
pengetahuan
WIB tindakan operasi.
tentang
Klien menanyakan tentang
tindakan
tindakan yang akan dilakukan
DO pembedahan
Klien terlihat cemas
Tekanan Darah: 130/90 mmHg
HR: 94 x/menit
RR : 23 x/menit

5. Diagnosa Keperawatan
a. Cemas b.d. kurang pengetahuan tentang tindakan pembedahan

6. Rencana Tindakan Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi TTD

Jam Hasil
1 16/01/20 a. Cem Setelah dilakukan 1. Menjelelaskan semua
18 as b.d. tindakan keperawatan prosedur dan apa yang
09:50
kurang diharapkan: dirasakan selama prosedur
WIB
pengetahua kecemasan klien teratasi 2. Menemani klien untuk
n tentang dengan kriteria hasil : memberikan keamanan dan
tindakan  Klien mampu mengurangi takut
pembedaha mengidentifikasi 3. Menginstruksikan pada
n dan mengungkapkan pasien untuk menggunakan
 gejala cemas tehnik relaksasi
 Mengidentifikasi 4. Dorong klien untuk
, mengungkapkan mengungkapkan perasaan,
dan menunjukkan ketakutan, persepsi
tehnik untuk 5. Identifikasi tingkat
mengontol cemas kecemasan
 Vital sign dalam
batas normal
 Postur tubuh,
ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

1. Tindakan Keperawatan

No
Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Respon Ttd
Dx
1 16/01/18 Menjelelaskan semua prosedur DS : klien mengatakan paham tentang
09.50
dan apa yang dirasakan selama apa yang dijelaskan perawat
DO : klien memahami dan mampu
prosedur
mengulangi kembali apa yang
dijelaskan perawat
09.55
DS : klien mengatakan masih merasa
Menemani klien untuk takut
09.58 DO : klien masih terlihat takut
memberikan keamanan dan
mengurangi takut DS : klien mengatakan paham dengan
instruksi dari perawat
No
Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Respon Ttd
Dx
10.00 Menginstruksikan pada pasien DO : klien melakukan teknik relaksasi
untuk menggunakan tehnik dengan baik
relaksasi
DS : klien mengatakan merasa takut
10.30
karena belum pernah menjalani
tindakan operasi sebelumnya
Dorong klien untuk DO : wajah klien terlihat cemas
DS: klien mengatakan merasa takut
mengungkapkan perasaan,
DO : klien mengalami kecemasan
ketakutan, persepsi
sedang dengan tanda-tanda sering
nafas pendek, nadi dan tekanan darah
Identifikasi tingkat kecemasan
meningkat dan gelisah

2. Catatan Perkembangan

Tgl/jam Dx Kep Catatan Keperawatan Ttd

10.35 Cemas b.d. kurang S : klien mengatakan masih merasa takut Nucky
WIB O : klien terlihat cemas
pengetahuan tentang
A : masalah belum teratasi
tindakan P : lanjutkan intervensi
- Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan,
pembedahan
ketakutan, persepsi
- Menemani klien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi takut
- Identifikasi tingkat kecemasan klien

Intra Operasi
1. Tanggal operasi : 19 Januari 2018
2. Waktu : 10.00 WIB
3. Posisi saat operasi : Supinasi
4. Jumlah instrumen
a. Sebelum operasi : 27
b. Setelah operasi : 27
5. Jenis anestesi : General Anastesi
Jenis Obat : Fresofol 20 mg
Noveron 10 mg
Atropine 0,25 mg
6. Intra vena terapi : Infus Fima Hes 500 cc
 7. Inhalasi : sevoflurance 3 %
8. Balance cairan
a. Intake : 1200 cc
b. Output : 1000 cc
9. Penyulit operasi : Tidak ada
10. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 89 kali/menit
RR : 21 kali/menit
S : 360C
Lama operasi : 3 jam
11. Daftar masalah

No Tanggal Data Fokus Diagnosa Keperawatan Tanggal TTD

Jam Teratasi
1 19/01/18 DS - Resiko tinggi hipotermi Nuc
10.35 DO
b. d penggunaan obat ky
badan klien teraba sedikit
anastesi dan pemajanan
dingin, S : 360C.
lingkungan operasi.

12. Diagnosa Keperawatan

a. Resiko tinggi hipotermi b. d penggunaan obat anastesi dan pemajanan
lingkungan operasi.

13. Rencana Tindakan Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

jam Keperawatan
1 19/01/18 Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor suhu,
10.35 hipotermi tindakan dan asuhan
warna, dan
WIB berhubungan keperawatan
kelembaban kulit
dengan diharapkan:
a) Suhu tubuh
penggunaan
dalam rentang
obat anastesi
normal
dan pemajanan
b) Tidak tampak
lingkungan
tanda-tada
operasi.
sianosis
 14. Tindakan Keperawatan

Diagnosa Tanggal Implementasi Respon Klien TTD

Keperawatan jam
Resti hipotermi 19/01/18 1. Memonitor suhu Suhu tubuh klien dalam
berhubungan 10.35 tubuh masih dalam rentang
dengan normal
penggunaan obat 2. Memonitor , Nadi, RR S : 36 ° C
anastesi dan 10.35 RR : 20x /menit
pemajanan 3. Memonitor warna, Nadi : 80 x/menit
lingkungan dan kelembaban kulit SpO2 : 98%
operasi. 10.35 Tidak ada sianosis, CTR <
2 detik

15. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Evaluasi

Jam
1 Resiko tinggi hipotermi 19/01/18 S:-
berhubungan dengan 10.50 O : klien tidak mengalami hipotermi,
penggunaan obat anastesi CTR < 2 detik
dan pemajanan lingkungan S : 36ºC
operasi. RR : 20 x/menit
Nadi : 82 x/menit
SpO2 : 98%
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi

Asuhan Keperawatan Post Operatif

1. Data Subjektif
2. Data Objektif : Pasien terlihat masih tidak sadarkan diri, Klien dalam masa post
general anestesi, masih terdapat efek anestesi
3. Standart Score
Penilaian Aldrete Score
No Kriteria Score Score
1. Warna Kulit 2
Kemerahan/normal 2
Pucat 1
Sianosis 0
2. Aktivitas Motorik 2
Gerak 4 anggota tubuh 2
Gerak 2 anggota tubuh 1
Tidak ada gerakan 0
3. Pernafasan 2
Nafas dalam, batuk dan tangkis kuat 2
Nafas dangkal dan adekuat 1
Apneu atau nafas tidak adekuat 0
4. Tekanan Darah 1
± 20 mmHg dari pre operasi 2
20 – 50 mmHg dari pre operasi 1
+ 50 mmHg dari pre operasi 0
5. Kesadaran 1
Sadar penuh dan mudah dipanggil 2
Bangun jika dipanggil 1
Tidak ada respon 0
Total Score 8
Ket : Pasien dapat dipindahkan ke bangsal jika score ≥ 8
4. Catatan Lain :
Perawatan di Ruangan :
Driff Obat : Dexketoprofen 50 mg dan Tramadol 100 mg
Kesakitan diberi : Ketorolac 30 mg
Mual Muntah Diberi : Ondancentron 4 mg
5. Daftar Masalah :
No Tanggal Data Diagnosa Tanggal TTD
Fokus
Jam Keperawatan teratasi
1. 19/01/18 DS : - Resti cedera jatuh Nucky
11.00 DO
b.d penurunan
- Klien hanya tiduran saat
WIB
kesadaran, proses
dipindahkan ke recovery
pemindahan
room
- Nilai Aldrete Score 6 pasien.
- Klien dalam masa post
 general anestesi, masih
terdapat efek anestesi
TD : 110/87 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 23 x/menit

6. Diagnosa Keperawatan
a. Resti cedera : jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran, proses
pemindahan pasien
7. Rencana Tindakan Keperawatan
No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Jam Keperawatan
1. 19/01/18 Resti cedera : Setelah dilakukan 1. Perhatikan posisi
11.00
jatuh tindakan keperawatan pasien
WIB 2. Dekatkan bed di
berhubungan selama 10 menit
samping pasien
dengan diharapkan resiko cidera
3. Angkat pasien
penurunan tidak terjadi dengan
secara bersamaan
kesadaran, proses kriteria hasil: 4. Berikan
1. Tidak terjadi abserasi
pemindahan penyangga di
kulit karena
pasien. tempat tidur
pemindahan pasien
pasien
2. Pasien dapat
dipindahkan dengan
aman dan nyaman.

8. Tindakan Keperawatan :

Diagnosa Tanggal Implementasi Respon Klien TTD

Keperawatan jam
Resti cedera 19/01/18 1. Memperhatikan posisi DS : -
DO : Posisi pasien tetap
jatuh 11.05 pasien
supinasi
berhubungan WIB
dengan DS : -
DO : Bed berada di
penurunan 11.05 2. Mendekatkan bed di
samping pasien
kesadaran, samping pasien
DS : -
proses DO : mengangkat pasien
 pemindahan 11.10 3. Mengangkat pasien dengan bantuan 3-4 orang
pasien. secara bersamaan
DS : -
DO : Penyangga untuk
mencegah agar pasien tidak
11.15 4. Memberikan jatuh
penyangga di tempat DS : -
tidur pasien DO : side rail terpasang

11.17 5. Memasang side rail

tempat tidur

9. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Evaluasi

1 Resti cedera jatuh
berhubungan dengan
penurunan kesadaran,
proses pemindahan pasien.
Jam
19/01/18 S:-
11.30 O : terpasang sade rail di tempat tidur pasien
Terdapat penyangga di tempat tidur pasien
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi