FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA

1. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Kepala Keluarga

1. Nama KK :Anum Gustian

2. Jenis Kelamin :Banci
3. Umur/Tgl. Lahir :20.....okt 2019
4. Agama :Islam
5. Pendidikan :Tamat Sd
6. Pekerjaan : Tukang Semir
7. Alamat : Gelandangan
AMIN

B. Susunan anggota Keluarga

N Nama Umur JK Hub. Dgn KK Pendk Pekerjaan Ket
o
1 Firma Wafiq 19 PR Istri Simpanan SMA MAHASISWA
Nonok Anak

C. Genogram

D. Pengambilan keputusan (khusus untuk keluarga binaan)

1. Pola pengambilan keputusan :
() Otoriter
() Penawaran
() Suara terbanyak
() Sendiri-sendiri
() Musyawarah
() Lain-lain ………………………………..

2. Siapakah pengambil keputusan dalam keluarga ?

() Ayah
() Mertua
() Ibu
() Anak Laki-laki tertua
() Anak-anak
()Lain-lain

1
 3. Apakah perlu bantuan orang lain untuk memecahkan
masalah keluarga?
() Ya
() Tidak
() Bila ya, siapa ………………………………………………….

E. Hubungan dalam keluarga (khusus untuk keluarga binaan)

1. Hubungan antar anggota keluarga :

() Harmonis
() Tidak harmonis, alasannya ……………..

2. Siapa anggota keluarga yang paling dipercaya kepala keluarga untuk

membantu masalah kesehatan yang ada dalam keluarga ?
() Anak tertua
() Istri
() Anak laki-laki tertua
() Lain-lain ……………………………..

3. Bagaimana keluarga mengasuh anak ?

() Bebas
() Sangat dilindungi
() Bebas terbatas

4. Harapan keluarga terhadap anak …………………………….

II. KEBUTUHAN DASAR HIDUP SEHARI-HARI

(Khusus untuk keluarga binaan)
A. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Pengadaan makanan sehari-hari :
() Membeli
() Masak sendiri
() Lain-lain …………………..

2. Komposisi jenis makanan

Jenis Makanan Tidak Pernah Kadang-kadang Selalu ada
Makanan pokok lauk- () () ()
pauk
Protein hewani () () ()
Protein nabati () () ()
Sayur, buah, susu () () ()

3. Cara penyajian makanan dalam keluarga :

() Terbuka
() Tertutup
() Kadang-kadang saja tertutup

2
 4. Pantangan terhadap makanan dalam keluarga
() Tidak ada
() Ada, sebutkan ………………………………….
5. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum
() Tidak dimasak
() Kadang-kadang dimasak
() Dimasak

6. Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan

() Tidak dicuci
() Dipotong-potong baru dicuci
() Dicuci baru dipotong-potong

7. Bagaimana kebiasaan makan dalam keluarga :

() Bersama
() Sendiri-sendiri
() Lain-lain

B. KEBUTUHAN ELIMINASI (Khusus untuk keluarga binaan) *)

1. Pola BAB : ………………………………… X perhari

2. Pola BAK : ………………………………… X perhari
*) Untuk tiap anggota keluarga

C. ISTIRAHAT TIDUR

1. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang

hari ?
() Ya
() Tidak

2. Apakah setiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-masing ?

() Ya
() Tidak
Bila tidak, bagaiman pembagian kamarnya ……………………………

3. Bila ada anggota keluarga yang sulit tidur, bagaimana mengatasinya ?

…………………………………………………………………………

D. AKTIVITAS OLAHRAGA

1. Apakah keluarga senang olah raga ?

() Tidak
() Ya, sebutkan jenisnya ………………………………….

2. Kapan olahraga bisa dilakukan ?

() Setiap hari

3
 () Setiap minggu
() Tidak tentu
() Lain-lain, …………………………….
3. Apakah semua anggota keluarga mengikuti ?
() Ya
() Tidak
() Alasannya, ………………………………

E. KEBERSIHAN DIRI *)
(Khusus untuk keluarga binaan)
1. Mandi : …………………….. X perhari
2. Sikat gigi : …………………….. X perhari
3. Cuci rambut: …………………….. X perhari
(untuk tiap anggota keluarga) *)

F. REKREASI / WAKTU SENGGANG

1. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur ?

() Ya, frekuensinya per bulan ……………………………….
() Tidak, karena ……………………………………………...

2. Lokasi yang sering dikunjungi keluarga untuk rekreasi :

() Luar kota
() Dalam kota
() Lain-lain, sebutkan ………………………….

3. Apakah setiap anggota keluarga menggunakan waktu senggangnya

dengan hal yang bermanfaat ?
() Ya
() Tidak
() Bila tidak, siapa …………………………………
Berapa usianya, …………………….. Kegiatan apa yang
dilakukannya ?

4. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik untuk dirinya ?

() Ya, terhadap aspek apa ……………………………………..
() Tidak

5. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik terhadap kehidupan

keluarganya ?
() Ya, apa bentuknya
() Tidak
G. Pola Asuh Anak

1. Bagaimana keluarga mengasuh anak :

() Bebas
() Sangat dilindungi

4
 () Bebas terbatas

2. Harapan keluarga terhadap anak ……………………………….

III. FAKTOR SOSIO BUDAYA EKONOMI

A. PENGHASILAN DAN PENGELUARAN

1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri ?

() Ya
() Tidak
Bila ya, siapa saja ? ………………………………………..

2. Apakah penghasilannya tersebut digunakan untuk kepentingan keluarga?

() Ya
() Tidak

3. Bila digabungkan pendapatan keluarga sebulan :

() Kurang dari Rp. 120.000,-
() Lebih dari Rp. 250.000,-
() Rp. 120. 000, - s/d Rp. 250.000,-

4. Apakah penghasilan keluara mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari

() Ya
() Tidak
Bila tidak apa yang dilakukan ………………………………………….

5. Apakah ayah bekerja ?

() Ya
() Tidak
Bila ya, berapa jam dalam sehari …………………, dimana ……………

6. Apakah ibu bekerja ?

() Ya
() Tidak
Bila ya, berapa jam dalam sehari ……………………, dimana …………

7. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai tabungan :

() Tidak
() Ya, siapa ………………………………………………….

8. Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga :

() Ayah
() Ibu
() Lain-lain …………………………………………………….

5
B. PENDIDIKAN (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan diluar

pendidikan formal :
() Tidak
() Ya, siapa dan dimana ………………………………..

2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca …

() Tidak
() Ya, alasannya ………………………………………

3. Adakah anggota keluarga yang memiliki keterampilan khusus :

() Tidak
() Ya, sebutkan ……………………………………….

4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga

…………………………………………………………

C. SISTEM NILAI (Khusus untuk keluaga binaan)

1. Suku ayah ……………………………………………

Suku ibu ……………………………………………..
Budaya yang dominan dalam keluarga ………………………………

2. Adakah nilai-nilai tertentu yang dianut yang bertentangan dengan

kesehatan
() Tidak
() Ya, sebutkan mengapa ……………………………..

3. Apakah keluarga mengikuti kegiatan keagamaan :

() Tidak
() Ya, sebutkan ……………………………………….

4. Adakah kegiatan/nilai agama yang menurut keluarga bertentangan

dengan kesehatan
() Tidak
() Ya, sebutkan ………………………………………..

5. Apa persepsi keluarga terhadap kesehatan :

() Merupakan hal penting
() Tidak merupakan masalah dalam keluarga
() Tidak tahu
() Lain-lain ……………………………………………...

D. HUBUNGAN DENGAN MASYARAKAT (Khusus untuk keluarga

binaan)

6
 1. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan dalam
bidang kesehatan :
() Tidak, alasannya
() Ya, sebutkan …………………………………………..

2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena

keikutsertaannya dalam dalam kegiatan kesehatan dimasyarakat :
() Tidak ada
() Ada, sebutkan …………………………………………

3. Apakah keluarga cukup berpengaruh dimasyarakat

() Tidak
() Ya, contohnya …………………………………………

4. Apakah keluarga menggunakan faktor penunjang yang ada

dilingkungannya untuk memecahkan masalah kesehatannya :
() Tidak ada
() Ada, sebutkan …………………………………………..

5. Apakah keluarga menggunakan faktor-faktor penunjang yang ada

dilingkungannya untuk memecahkan masalah kesehatannya :
() Ya, sebutkan ……………………………………
() Tidak, alasannya ……………………………….

IV. FAKTOR LINGKUNGAN

A. PERUMAHAN

1. Jenis rumah
() Paviliun
() Peta
() Tersendiri
() Lain-lain

2. Jenis bangunan
() Non permanen
() Permanen
() Semi permanen

3. Luas pekarangan : …………………………………. M2

7
 4. Luas bangunan : …………………………………. M2

5. Status rumah
() Sewa bulanan
() Milik pribadi
() Kontrakan
() Lain-lain

6. Adakah ventilasi dirumah ?

() Ya
() Tidak

7. Bila ya, berapa luasnya

() > 10% luas lantai
() < 10% luas lantai
() Cukup

8. Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari :

() Ya
() Tidak

9. Penerangan
() Lampu tempel
() Listrik
() Petromak

10. Lantai
() Tanah
() Plaster
() Papan
() Ubin

11. Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan

() Berdebu
() Sampah berterbaran
() Banyak lalatnya

12. Kelengkapan bagian rumah

Bila Ada
Bagian Rumah Tidak Ada
Kotor Bersih
Halaman
Ruang tamu
Ruang tidur
Ruang makan
Dapur

8
Kamar mandi
WC

Catatan : (adakah faktor-faktor resiko bahaya fisik)

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

13. Denah rumah (dengan ukurannya)

B. PENGELOLAAN SAMPAH

1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah

() Ya dan tertutup
() Ya, terbuka
() Tidak
() Lain-lain ………………………………..

2. Bila ya bagaimana kondisi tempat sampah tersebut :

() Terbuka
() Tertutup

3. Bila tidak bagaimana pengelolaan tempat sampah rumah tangga :

() Dibuang kekali
() Diambil petugas
() Ditimbun
() Dibakar
() Lain-lain, sebutkan …………………

C. SUMBER AIR

1. Apakah keluarga mempunyai sumber air ?

() Ya, jenisnya …………………..
() Tidak
Bila tidak, dari mana sumber airnya

2. Jika ya, apa jenis sumber airnya

() Sumur gali
() Pompa listrik
() SPT
() PAM
() Lain-lain
() Sungai
() Membeli

9
 3. Apakah air untuk diminum diambil dari sumber air tersebut ?
() Ya
() Tidak
Bila tidak, bagaimana memperolehnya ? …………………………

4. Bagaimana keadaan fisiknya (perlu diobservasi)

() Berasa
() Tidak berasa
() Berbau
() Tidak berbau
() Tidak berwarna
() Ada pengendapan
() Tidak ada pengendapan

D. JAMBAN KELUARGA

1. Apakah keluarga mempunyai WC sendiri ?

() Ya
() Tidak
Bila tidak, dimana tempat BAB keluarga ……………….

2. Bila ya, apa jenis jambannya

() Leher angsa
() Cemplung
() Lain-lain ……………………………………………..

3. Berapa jarak tempat penampungan dengan sumber air ?

() < 10 meter
() > 10 meter

E. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air kotor ?

(perlu observasi)
() Ya, bagaimana kondisinya ……………………………………………
Kemana pembuangannya ……………………………………………
() Tidak, dimana pembuangannya ………………………………………

F. FASILITAS SOSIAL DAN FASILITAS KESEHATAN

1. Adakah perkumpulan kegiatan kemasyarakatanb/sosial diwilayah ini

() Tidak
() Ya, jenisnya ……………………………….

2. Adakah fasilitas pelayanan kesehatan diwilayah ini ?

10
 () Tidak
() Ya, jenisnya ………………………………..

3. Apakah keluarga menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan

tersebut ?
() Ya
() Tidak, alasannya ……………………………
4. Apakah fasilitas pelayanan kesehatan tersebut dapat dijangkau dengan
umum dari rumah ini ?
() Ya, dengan apa ……………………………………………………
() Tidak, bagaimana menanggulanginya ……………………………

V. PSIKOLOGIS (Khusus keluarga binaan)

A. STATUS EMOSI
1. Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga
yang berhasil ?
() Bangga
() Acuh tak acuh
() Lain-lain ………………………………………………
2. Bagaimana respon keluarga terhadap kehilangan (terangkan)
………………………………………………………………………

B. KONSEP DIRI

1. Konsep diri
a. Apakah keluarga menerima dirinya sebagai sesuatu yang
berharga atau penting ?
() Ya
() Tidak
Jelaskan …………………………………………………………
b. Adakah konflik harga diri sehubungan tahapan tumbuh
kembang
() Ya
() Tidak
Sebutkan dan jelaskan …………………………………………

2. Peran
Apakah ada perubahan/konflik/ketidak sesuaian peran dalam keluarga
:
() Tidak ada
() Ada
Jika ada sebutkan dan jelaskan ……………………………………

C. POLA INTERAKSI

1. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga :

() Pagi hari

11
 () Siang hari
() Malam hari
() Tidak tentu

2. Dalam situasi apa interaksi terjadi

() Makan bersama
() Nonton TV
() Rekreasi
() Lain-lain

3. Gambarkan pola interaksi keluarga :

(antara ayah dengan ibu, ayah dengan anak, ibu dengan anak, anak
dengan anak)

4. Apa yang dirasakan sebagai masalah keluarga dalam berinteraksi ?

() Bahasa
() Budaya
() Lain-lain, sebutkan ……………………………………………

5. Sejauh mana interaksi tersebut berlangsung ?

() Hanya sekedar
() Diskusi/sharing perasaan
() Tidak ada interkasi

6. Adakah konflik dalam keluarga tentang pola interaksi

() Tidak Ada
() Ada, jelaskan ……………………………………………………

D. POLA KOMUNIKASI

1. Cara komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga :

() Langsung
() Tidak langsung

2. Sifat komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga

() Terbuka
() Tertutup

3. Siapakah anggota keluarga yang paling dominan berbicara

() Ayah
() Ibu
() Anak
() Mertua

4. Bahasa yang sering digunakan oleh anggota keluarga

() Bahasa ibu
() Bahasa Indonesia
() Lain-lain, sebutkan ……………………………………………

12
 E. POLA PERTAHANAN
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga diatas secara :
() Mandiri
() Bersama-sama
() Minta bantuan orang lain
() Lain-lain, sebutkan ………………………………………………

2. Bagaimana respon keluarga jika salah satu anggota keluarga

bermasalah dengan pola pertahanannya :
() Membantu mencari jalan keluar
() Acuh tak acuh
() Minta bantuan orang lain
() Lain-lain, sebutkan

3. Jika masalah tidak teratasi bagaiman keluarga menanganinya :

() Putus asa
() Acuh tak acuh
() Pasrah
() Mencari jalan keluar
() Lain-lain, sebutkan ……………………………………………

VI. DERAJAT KESEHATAN

A. KEJADIAN KESAKITAN

1. Kejadian kesakitan saat ini :

a. Apakah saat ini ada anggota keluarga yang sedang
menderita sakit :
() Tidak ada
() Ada

b. Jika ada sebutkan ………………………………………………..

Jenis penyakitnya ……………………………………………….

c. Bagaimana cara menanggulanginya …………………………….

2. Kejadian penyakit kronis :

() Tidak ada
() Ada, sebutkan ………………………………………………….

3. Kejadian sakit 1 (Satu) tahun terakhir :

a. Apakah ada anggota keluarga yang sakit 1 tahun terakhir :
() Ada
() Tidak ada

b. Jika ada sebutkan penyakit dan gejalanya …………………………

13
 B. PERILAKU KELUARGA DALAM PENANGGULANGAN SAKIT

1. Bagaimana kebiasaan berobat jika ada anggota keluarga yang

sakit
() Tidak berobat
() Beli obat sendiri
() Ke dukun
() Medis

2. Sehubungan dengan pertanyaan no. 1 apabila beli obat sendiri,

alasannya :
() Diberitahu tetangga/teman
() Sudah tahu obatnya
() Lain-lain, sebutkan …………………………………………

3. Sehubungan dengan pertanyaan no. 1 apabila ke medis, kemana

cari pertolongan :
() Mantri
() BP/ Rumah Sakit
() Bidan
() Puskesmas
() Dokter praktek

C. KEJADIAN CACAT

1. Adakah anggota keluarga yang cacat :

() Ada
() Tidak ada

2. Jika ada, cacat apa :

() Fisik, sebutkan ………………………………………………
() Mental, sebutkan ……………………………………………

D. KEJADIAN KEMATIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR

1. Adakah anggota keluarga yang meninggal :

a. Siapa ………….. (nama dan apa hubungannya dengan KK)
b. Umur ……………………… tahun
c. Kapan kejadiannya …………………………………………
d. Apa penyebabnya ………………………………………….

VII. MASALAH PROGRAM KELUARGA BERENCANA

A. Keluarga Berencana
1. Apakah bapak/ibu saat ini ikut KB ?
() Ya

14
 () Tidak
2. Bila ya, menggunakan :
() Spiral
() MOW/MOP
() Suntik
() Kondom
() Pil
() Sistem kalender
() Susuk
() Lain-lain
3. Bila ya, apa alasan bapak/ibu memilih cara KB tersebut ………………
4. Bila ikut KB, dimana memperoleh pelayanan KB tersebut :
() Puskesmas
() Praktek dokter
() Rumah Sakit
() Praktek Bidan
() Posyandu
() BKIA/Pos KB

5. Apakah bapak/ibu selama mempergunakan alat kontrasepsi mempunyai

keluhan ?
() Ya
() Tidak

6. Jika ya, apa keluhannya ………………………………………………

Bagaimana cara menanggulanginya …………………………………

7. Bila tidak ikut KB, alasannya

() Takut
() Tidak tahu
() Alasan medis
() Tidak diizinkan suami
() Alasan agama
() Ingin punya anak

8. Apakah bapak/ibu pernah mendapat informasi tentang Keluarga

Berencana
() Ya
() Tidak

9. Bila ya, informasi mengenai apa ?

10. Bila ya, dimana bapak/ibu mendapat informasi

() Puskesmas
() Posyandu
() Media massa

KESEHATAN IBU DAN ANAK

15
Ibu Hamil
Usia hamil : ………………………… tahun
1. Status kehamilan
a. Kehamilan kebarapa ? G…………. P …………. A……………
b. Berapa usia kehamilan ibu ? ……………………………………
c. Apakah kehamilan diinginkan () Ya () Tidak
2. Pemeriksaan kehamilan
a. Apakah ibu memeriksakan kehamilan
() Ya
() Tidak
b. Bila tidak memeriksakan kehamilan alasannya apa :
…………………………………………………………………….
c. Bila ya, berapa kali sudah memeriksa kehamilan ?

() 1 kali
() 2 kali
() 3 kali
() 4 kali
() > 4 kali
d. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT ?
() Ya, () 1 kali () 2 kali
() Tidak, alasannya …………………………………………………
e. Apakah ibu mendapatkan tablet Fe ?
() Ya, () 1 kali () 2 kali
() Tidak, alasannya …………………………………………………
f. Apakah ibu pernah memperoleh informasi/penyuluhan kesehatan
tentang kehamilan ?
() Ya, materi
() ASI/Laktasi
() Perawatan bayi
() Proses persalinan
() Senam hamil
() Perawatan payudara
() Gizi ibu hamil
g. Bila ya, darimana ibu memperoleh informasi :
() Puskesmas
() Praktek dokter
() Kader
() Praktek bidan
() Posyandu
() Media informasi

3. Pemeriksaan Kehamilan
Pengukuran
a. Berat Badan
b. Kenaikan BB dari sejak hamil ………….. kg
c. Tekanan darah …………………………... mmhg

16
 d. Haemoglobin ……………………………. g %

Observasi/inspeksi
a. Konjunetiva () Anemis () Tidak anemis
b. Muka () Edema () Tidak edema
c. Abdomen (membuncit, striae)
d. Payudara () Putting menonjol () Putting datar () Colostrum
e. Tungkai () Bengkak () Tidak bengkak () Varices

Auskultasi
a. Jantung :
b. Paru :
c. Bunyi jantung janin :

Palpasi
1. Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :

2. Tungkai :

IBU POST PARTUM

1. Apakah ibu melaksanakan kunjungan ulang post partum
() Ya
() Tidak
Jika ya, kapan ?
() Minggu 1 post partum
() Minggu 6-7 post partum
() Sewaktu-waktu jika ada keluhan

2. Dimana ibu melakukan kunjungan ?

() Puskesmas
() Rumah Sakit
() Posyandu
() Dukun

3. Pemeriksaan fisik :
TB ibu : ……………………………….
BB ibu : ……………………………….
Karakteristik mamae : ……………………………….
Pengeluaran ASI : ……………………………….

BUKETI
1. Apakah ibu menyusui bayi ibu ?
() Ya
() Tidak

17
 2. Jika ya, berapa usia anak yang sedang disusui :
……………………………

3. Sampai anak usia berapa tahun rencana ibu memberi

asi…………………….

4. Jika tidak menyusui, apa alasannya ………………………………………

5. Apakah ibu tahu cara memberikan asi yang benar ?

() Ya
() Tidak

6. Kapan ibu memberi ASI pada bayi/anaknya serta suaminya:

() Setiap anak menangis /sewaktu-waktu
() Tiap 3 jam
() Malam hari saja

7. Bagaimana pola ibu memberi ASI (jelaskan frekuensi & waktunya)

……….

8. Apakah porsi makan ibu lebih banyak dari porsi makan sebelum menyusui
() Ya
() Tidak

9. Jika tidak, alasannya

………………………………………………………..

10. Jika ya
() 1½ X porsi biasa
() 2 X porsi biasa
() 3 X porsi biasa
() > 3 X porsi biasa

BAYI DAN BALITA

1. Berapa usia bayi dan balita ibu/bapak ?

() 0 – 3 bulan
() 3 – 6 bulan
() > 6 – 9 bulan
() > 9 – 12 bulan
() 1 tahun – 5 tahun

2. Adakah bayi atau balita yang meninggal dalam 1 tahun ini ?

() Ya
() Tidak

3. Jika ya, apakah penyebabnya ?

18
 () Infeksi tali pusat
() Menceret/diare
() Lain-lain
4. Pernahkan ibu memperoleh informasi kesehatan mengenai perawatan tali
pusat bayi ?
() Ya
() Tidak

5. Jika ya, apa prinsip perawatan tali pusat ?

() Mengunakan cairan anti septik
() Ditutup dengan kasa/balutan
() Diganti setiap hari sesudah mandi

6. Apakah bayi bapak/ibu sudah mendapat imunisasi dasar ?

() Sudah
() Belum

7. Jika sudah, imunisasi apa saja yang telah diberikan ?

() BCG
() Campak
() DPT-1
() DPT-3
() Hepatitis (1,2,3)
() Polio 1
() Polio 2
() Polio 3
() Polio 4
() Polio 5

8. Jika sudah, dimana mendapatkan pelayanan imunisasi tersebut :

() Puskesmas
() Praktek dokter
() Rumah Sakit
() Praktek Bidan
() Posyandu

9. Jika belum, alasannya :

() Tidak tahu tentang imunisasi
() Takut efek samping
() Tidak ada waktu

10. Pemeriksaan fisik bayi :

TB/PB bayi : ………………………………….
BB bayi : ………………………………….
BB lahir : ………………………………….
Lingkar lengan : ………………………………….

19
11. Apakah bayi/balita ibu/bapak memiliki KMS ?
() Ya
() Tidak

12. Jika ya, apakah ibu mengerti cara membaca KMS ?

() Ya
() Tidak

13. Bagaimana kesimpulan grafik BB dalam KMS ?

() Meningkat setiap bulan
() Datar tiap bulan
() Menurun setiap bulan

14. Dalam grafik KMS BB bayi berada pada :

() Garis merah
() Garis kuning
() Garis hijau

15. Berapa kali bayi/balita ibu/bapak makan dalam satu hari

() 1 kali
() 2 kali
() 3 kali

16. Bagaimana pengadaan bahan makan bayi/balita ibu ?

() Membeli
() Memasak sendiri
() Lain-lain ………………………………..

17. Apa jenis makanan yang dikonsumsi bayi/balita ?

() Makanan pokok saja
() Makanan pokok dan protein hewani/nabati
() Makanan pokok protein + sayur/buah
() Semua lengkap + susu

18. Apakah bayi/balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan ?

() Ya
() Tidak, alasan ………………………………………………

USILA
1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia > 55 tahun (usila)
() Ya
() Tidak, alasan …………..

2. Apakah anggota keluarga tersebut dalam kondisi sehat ?

() Ya
() Tidak

20
 3. Bila tidak, apakah keluhan yang dialami ? …………………………….

4. Apakah usila dibantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari :

() Ya
() Tidak

5. Apakah usila mengikuti program usila di Puskesmas?

() Ya
() Tidak

6. Jika ya, program apa yang diikuti : …………………………………….

7. Jika tidak, alasannya ……………………………………………………

8. Apakah usila mengikuti kegiatan sosial dilingkungannya ?

() Ya
() Tidak

9. Apakah ada degeneratif yang dialami usila saat ini ?

() Ya
() Tidak
Bila ya, sebutkan ………………………………………………………

10. Pemeriksaan fisik :

TB : …………….
BB : …………….
TD : …………….
Nadi : …………..
RR : …………….

Pewawancara

……………………………

1. Apakah bapak/ibu merokok …

a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang

2. Berapa batang jumlah rokok yang bapak isap sehari ….

21
 a. 1 – 10 batang
b. 11 – 20 batang
c. > 20 batang
d. Tidak tentu

3. Jumlah penghuni yang merokok (…..) orang

4. Akibat merokok jangka panjang dapat menimbulkan penayakit …

a. Kanker paru-paru
b. Penyakit jantung
c. Semua benar

5. Untuk menghindari asap rokok pada anak balita, tempat yang aman
manurut bapak/ibu adalah …
a. Didalam rumah
b. Dijalan raya
c. Ditaman

6. Apakah yang bapak/ibu lakukan, bila saat merokok anak mendekati

bapak/ibu …
a. Tetap merokok
b. Berusaha menjauhi anak dari asap rokok
c. Menyuruh anak pergi untuk keluar rumah
d. Tidak ada tindakan khusus

7. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang resiko perokok …

a. Ya
b. Tidak

8. Apakah asap rokok sangat berbahaya pada orang lain …

a. Ya
b. Tidak

9. Usia berapa bapak/ibu mulai merokok …

a. Usia 10 – 18 tahun
b. Usia 19 – 25 tahun
c. Usia 25 sampai sekarang

SISTEM EVALUASI PRAKTEK KEPERAWATAN KESEHATAN

KOMUNIKASI BAGI MAHASISWA DI DAERAH BINAAN

Evaluasi praktek keperawatan komunitas terdiri dari komponen berikut :

1. Asuhan keperawatan keluarga : 60%

a. Supervisi dalam interaksi keluarga 20%
b. Proses keperawatan keluarga 50%

22
 c. Pendidikan kesehatan 30%
100%
Diperoleh dari masing-masing individu mahasiswa

1. Asuhan keperawatan komunitas (kelompok khusus) : 40%

a. Proses keperawatan komunitas (fokus pada
kelompok khusus) 50%
b. Pendidikan kesehatan 25%
c. Presentasi asuhan keperawatan kelompok 15%
d. Kerja kelompok 10%
100%

Format evaluasi :
F1 = Penilaian penampilan dalam membina hubungan perawat keluarga
F2 = Penilaian proses keperawatan keluarga
F3 = Penilaian kemampuan melakukan pendidikan kesehatan keluarga
F4 = Penilaian proses keperawatan kominitas (fokus pada kelompok
khusus)
F5 = Penilaian kemampuan melakukan pendidikan kesehatan komunitas
F6 = Penilaian presentasi askep komunitas (fokus pada kelompok khusus)
F7 = Evaluasi kerja kelompok

23