41

Lampiran 1
FORMULIR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wulandari Amin
Nim : 17028

Adakah mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Nazhatut Thullab

Sampang, sedang melakukan penelitian tentang “Penerapan Prosedur Terapi
Musik Instrumen Pada Pasien Gangguan Pola Tidur di RSUD dr. Muhammad Zyn
Sampang”. Pengumpulan data melalui desain studi kasus dengan metode
wawancara observasi, studi dokumentasi. Hasil penelitian ini sangat tergantung
kepada kerja sama dari saudara, oleh karena itu saya mohon kerja samanya.
Kerahasiaan identitas saudara akan dijaga dan tidak akan disebarluaskan.
Saya sangat menghargai kesediaan, perhatian serta berkenan saudara untuk
itu saya sampaikan terima kasih. Semoga kesediaan saudara dapat menjadi
dukungan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan kinerja profesi mendatang.

Sampang, Januari 2020

Peneliti

Wulandari Amin
NIM : 17028
 42

Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :

Setelah mendapat penjelasan maksud dan tujuan ini saya bersedia menjadi
responden pada penelitian yang dilakukan oleh saudari Wulandari Amin
mahasiswi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Nazhatut Thullab Sampang, yang
sedang melakukan penelitian “Penerapan Prosedur Terapi Musik Instrumen Pada
Pasien Gangguan Pola Tidur di RSUD dr. Muhammad Zyn Sampang”.
Bersama ini saya menyatakan bersedia untuk berperan aktif dalam
penelitian ini.

Sampang, Januari 2020

Responden

.......................
 43

Lampiran 3
Standart Prosedur Operasional (SOP)
“Terapi Musik”
Kompetensi : Pemberian Terapi Musik
Pengertian : Pemanfaatan kemampuan musik dan elemen musik oleh
terapis kepada klien
Tujuan : Memperbaiki kondisi fisik, emosional, dan kesehatan
spiritual pasien.
Persiapan : 1. Handphone
alat dan 2. Headset
bahan 3. Alat-alat musik yang sesuai

Prosedur :

NO PROSEDUR

Pre interaksi

1 Cek catatan keperawatan atau catatan medis klien (jika ada)

2 Siapkan alat-alat

3 Identifikasi faktor atau kondisi yang dapat menyebabkan kontra indikasi

4 Cuci tangan

Tahap orientasi

5 Beri salam dan panggil klien dengan namanya

6 Jelaskan tujuan, prosedur, dan lamanya tindakan pada klien/keluarga

Tahap kerja

7 Berikan kesempatan klien bertanya sebelum kegiatan dilakukan

8 Menanyakan keluhan utama klien

9 Jaga privasi klien. Memulai kegiatan dengan cara yang baik

10 Menetapkan perubahan pada perilaku dan/atau fisiologi yang diinginkan

seperti relaksasi, stimulasi, konsentrasi, dan mengurangi rasa sakit.

11 Menetapkan ketertarikan klien terhadap musik.

 44

12 Identifikasi pilihan musik klien.

13 Berdiskusi dengan klien dengan tujuan berbagi pengalaman dalam

musik.

14 Pilih pilihan musik yang mewakili pilihan musik klien

15 Bantu klien untuk memilih posisi yang nyaman.

16 Batasi stimulasi eksternal seperti cahaya, suara, pengunjung, panggilan

telepon selama mendengarkan musik.

17 Dekatkan Hp dan perlengkapan dengan klien.

18 Pastikan Hp dan perlengkapan dalam kondisi baik.

19 Dukung dengan headphone jika diperlukan.

20 Nyalakan music dan lakukan terapi music.

21 Pastikan volume musik sesuai dan tidak terlalu keras.

22 Hindari menghidupkan musik dan meninggalkannya dalam waktu yang

lama.

23 Menetapkan ketertarikan klien terhadap musik.

Termi Evaluasi hasil kegiatan (kenyamanan klien)

nasi

24 Simpulkan hasil kegiatan

25 Berikan umpan balik positif

26 Kontrak pertemuan selanjutnya

27 Akhiri kegiatan dengan cara yang baik

28 Bereskan alat-alat

29 Cuci tangan

Doku Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan

menta
si Nama Px, Umur, Jenis kelamin, dll
Keluhan utama
Tindakan yang dilakukan (terapi musik)
Lama tindakan
Jenis terapi music yang diberikan
 45

Reaksi selama, setelah terapi pemberian terapi musik

Respon pasien.
Nama perawat
Tanggal pemeriksaan
 46

Lampiran 4

FORMAT PENGKAJIAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

A. PENGKAJIAN

Tanggal :

Jam ` :

Tempat / Ruang :

No regester :

Tanggal MRS :

1. IDENTITAS

1. Identitas pasien

Nama :

……………………………………………………………………….

Umur/jenis kelamin :

……………………………………………………………………….

Agama :

……………………….………………………………………………

Pekerjaan :

………………………..………………………………………………

Status perkawinan :

………………………..………………………………………………
 47

Alamat :

………………………..………………………………………………

Diagnosa Medis :

………………………..………………………………………………

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :

……………………………………………………………………….

Umur/jenis kelamin :

……………………………………………………………………….

Agama :

……………………….………………………………………………

Pekerjaan :

………………………..………………………………………………

Alamat :

………………………..………………………………………………

Suku / bangsa :

………………………..………………………………………………

Hub. dengan pasien :

………………………..………………………………………………

II. Keluhan utama

a. Saat MRS

a. Saat Pengkajian

1) Penyakit Sekarang

2) Penyakit Yang Lalu

 48

3) Penyakit Keluarga

III. POLA AKTIVITAS

No Kebutuhan Dasar Sebelum MRS Saat MRS

1 Nutrisi :Cairan dan

Makanan

2 Eliminasi :

BAB

BAK

3 Aktivitas

4 Istirahat / Tidur

5 Personal Hygine

IV. DATA PSIKOSOSIAL

1) Pola Komunikasi

2) Orang Yang Paling Dekat Dengan Klien

 49

3) Keluarga Yang Dihubungi Bila Diperlukan

4) Hubungan Dengan Orang Lain / Interaksi Sosial

5) Dampak di Rawat di RS

V. DATA SPIRITUAL

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1) KEADAAN UMUM

 Kesadaran :

………………………………………………………………………

 Tanda – tanda vital : - Tekanan Darah : ………….... mmHg

- Nadi : …………… x/menit

- Suhu : …………… 0C

- RR : …………… x/menit

2) PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan Kepala

 Rambut

 Mata

 Hidung

 Mulut

 Telinga

b. Pemeriksaan Leher
 50

c. Pemeriksaan Thorax

 Payudara

 Paru

 Jantung

d. Pemeriksaan Abdomen

e. Pemeriksaan Genitalia

f. Pemeriksaan Ekstremitas

g. Pemeriksaan Integumen

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VIII. TERAPI MEDIS

 51

ANALISA DATA

Nama : ……………………………………. No.RM :

Diagnosa Medis : …………………………………….

Data Penunjang Penyebab Masalah

 52

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : ……………………………… No. RM :

Diagnosa Medis : ………………………………

No Tgl Muncul Diagnosa Keperawatan Tgl. Teratasi

50