DEPARTEMEN KEUANGAN R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 1
Untuk Arsip WP

(SSP)
NPWP : 0 2 . 2 1 9 . 3 4 5 . 2 - 2 0 2 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV KARYA GEMILANG INDOTAMA

ALAMAT : Jl. Gajah Mada 210 Lubuk Basung

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian : Pembayaran PPH Pasal 22
Rehabilitasi Kantor dan Halaman Dinas Koperindag
0 1 1 2 1 0 0

Masa Pajak Tahun

2 0 0 7
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Lima Ratus Empat Ribu Enam Ratus Sebelas Rupiah
Diisi dengan rupiah penuh
.................…………...………………………
Rp. 504.611,- ………………….…………………………………………
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal …………………. Lubuk Basung tgl Desember 2007
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : RONI MAYSANDRI

Nama Jelas : …………………………………………...

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 2
Untuk KPP melalui KPPN

(SSP)
NPWP : 0 2 . 2 1 9 . 3 4 5 . 2 - 2 0 2 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV KARYA GEMILANG INDOTAMA

ALAMAT : Jl. Gajah Mada 210 Lubuk Basung

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian : Pembayaran PPH Pasal 22
Rehabilitasi Kantor dan Halaman Dinas Koperindag
0 1 1 2 1 0 0

Masa Pajak Tahun

2 0 0 7
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : : Lima Ratus Empat Ribu Enam Ratus Sebelas Rupiah
Diisi dengan rupiah penuh
.................…………...………………………
Rp. 504.611,- ………………….…………………………………………
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal …………………. Lubuk Basung tgl Desember 2007
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : RONI MAYSANDRI

Nama Jelas : …………………………………………...

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 3
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Untuk dilaporkan
Oleh WP ke KPP

(SSP)
NPWP : 0 2 . 2 1 9 . 3 4 5 . 2 - 2 0 2 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV KARYA GEMILANG INDOTAMA

ALAMAT : Jl. Gajah Mada 210 Lubuk Basung

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian : Pembayaran PPH Pasal 22
Rehabilitasi Kantor dan Halaman Dinas Koperindag
0 1 1 2 1 0 0

Masa Pajak Tahun

2 0 0 7
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Lima Ratus Empat Ribu Enam Ratus Sebelas Rupiah
Diisi dengan rupiah penuh
.................…………...………………………
Rp. 504.611,- ………………….…………………………………………
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal …………………. Lubuk Basung tgl Desember 2007
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : RONI MAYSANDRI

Nama Jelas : …………………………………………...

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 4
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro

(SSP)
NPWP : 0 2 . 2 1 9 . 3 4 5 . 2 - 2 0 2 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV KARYA GEMILANG INDOTAMA

ALAMAT : Jl. Gajah Mada 210 Lubuk Basung

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian : Pembayaran PPH Pasal 22
Rehabilitasi Kantor dan Halaman Dinas Koperindag
0 1 1 2 1 0 0

Masa Pajak Tahun

2 0 0 7
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Lima Ratus Empat Ribu Enam Ratus Sebelas Rupiah
Diisi dengan rupiah penuh
.................…………...………………………
Rp. 504.611,- ………………….…………………………………………
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal …………………. Lubuk Basung tgl Desember 2007
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : RONI MAYSANDRI

Nama Jelas : …………………………………………...

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 5
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Untuk Arsip Wajib Pungut
atau pihak lain

(SSP)
NPWP : 0 2 . 2 1 9 . 3 4 5 . 2 - 2 0 2 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV KARYA GEMILANG INDOTAMA

ALAMAT : Jl. Gajah Mada 210 Lubuk Basung

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian : Pembayaran PPH Pasal 22
Rehabilitasi Kantor dan Halaman Dinas Koperindag
0 1 1 2 1 0 0

Masa Pajak Tahun

2 0 0 7
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Lima Ratus Empat Ribu Enam Ratus Sebelas Rupiah
Diisi dengan rupiah penuh
....................…………...………………………
Rp. 504.611,- ………………….…………………………………………
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal …………………. Lubuk Basung tgl Desember 2007
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : RONI MAYSANDRI

Nama Jelas : …………………………………………...

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01