VOLUMEN 28
NÚMERO 3. MAyo-JUNIO DE 1986
Conceptos actuales de supervisión
en servicios de salud
Valle González A, Cordera A: Conceptos actuales de supervisián
Pública Méx., 1986; 28: 258-264.
Resumen: La supervisión en servicios de salud se ha lleva-
do a cabo en las instituciones utilizando conceptos dife-
rentes, y por lo tanto con resultados variables. En este
trabajo se analizan los distintos enfoques y se revisan en
L OSsistemas de atención médica tienen una
historia corta y, por lo tanto, se encuen-
tran en un constante proceso de desarrollo
para formar un cuerpo de conceptos o teorías
congruentes que les permita superar su utilidad
social y aprovechar sus limitados recursos en
forma óptima.
En una disciplina tan reciente como es la
administración de sistemas de atención médi-
ca, ha sido necesario que tomemos prestados
conceptos y términos de otras ramas de la ad-
ministración pública o de empresas, de la eco-
nomía y de la sociología, que cuando los hemos
aplicado a nuestros problemas han sido com-
I Subdirector General Médico del Instituto de Seguri-
dad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
(lSSSTE). México.
2 Miembro del Consejo Editorial de la Revista Salud
Pública de México.
258
DR. ARMANDO VALLE GONZÁLEZ'
DR. ARMANDO CORDERA PASTOR2
en servicios de salud. Salud
relación a la literatura reciente, con el propósito de efec-
tuar acciones positivas para la población usuaria y para
las instituciones médicas.
prendidos de diversas formas y cuyos resulta-
dos han sido variables; en ocasiones para apor-
tar experiencias positivas que modifican el
concepto previo, en tanto que otras veces no se
ha obtenido el beneficio esperado de prácticas
que han probado su valor en otros campos.
La supervisión de los servicios médicos es
uno de los temas que ha sufrido transformacio-
nes frecuentes cuando se ha utilizado en nues-
tro campo de interés y ha provocado cuando
menos tantos problemas como ha ayudado a
solucionar otros. Las razones han sido princi-
palmente dos: 1) existe una confusión acerca
del significado del término y se le confude con
evaluación, control;inspección, visita yotros;
2) siguiendo un proceso de inercia, se ha selec-
cionado a un médico o a un administrador
experimentado y se le envía a unidades de aten-
ción médica a realizar funciones de supervi-
sión, sin capacitarlo para un puesto que es de
SALVO PUBLICA DE MEXICO
Conceptos actuales de supervisión en servicios de salud
interés esencial para el desarrollo armónico de
una institución. El funcionario designado co-
mo supervisor interpreta su puesto en razón a
experiencias previas como supervisado y adop-
ta las mismas actitudes y conductas, sin refle-
xionar o estudiar cuáles son sus funciones y
responsabilidades pertinentes.
Otro problema común en la conducta de un
supervisor, ha sido hacer sentir a los trabajado-
res que él es el centro de la situación y hacer
comentarios ligeros, sin haber analizado con
interés y conocimiento cada uno de los pasos
que se llevan a cabo. En varios países se comete
frecuentemente otro error: usar indicadores o
índices que no son producto de la experiencia y
de la reflexión, sino copiados de otras institu-
ciones o países, ignorando, u olvidando, que
cada localidad o región tiene patrones diferen-
tes para prestar sus servicios.
CONCEPTOS ACTUALES
La supervición es un conjunto de actividades
de gran importancia para lograr mejores servi-
cios y en la actualidad se reconoce "que la
calidad depende de una buena supervísión".«:
Es por ello que es importante analizar cuál es el
concepto de la supervisión.
La supervisión ha sido definida como el
conjunto de directrices y orientaciones dadas a
uno o más individuos que ejecutan los trabajos
y operaciones que le han sido asignados.O
En Gran Bretaña le llaman "Supervisory
Training", o sea la parte correspondiente al
desarrollo de los recursos humanos, para que
cada persona que ocupe un puesto adquiera los
conocimientos, habilidades y capacidad nece-
saria para realizar mejor su trabajo: en otros
casos se pretende capacitarlos para nuevas res-
ponsabilidades y promociones, así como ayu-
darlos a adaptarse a su grupo.i" De acuerdo a
esta definición, varios autores han hecho notar
que la idea de supervisión es similar a la educa-
ción continua. Una característica importante
es que la supervisión se inicia limitando con
claridad y precisión la responsabilidad indivi-
dual o de grupo.
La supervisión puede ser externa o interna.
LA SUPERVISION EXTERNA
En la supervisión externa, una persona o un
MAYO-JUNIO DE 1986
grupo formado por expertos en varias discipli-
nas, analiza los resultados y el proceso llevado
a cabo para obtenerlos, con el propósito de
repetir los aspectos positivos e identificar las
causas por las que no se obtuvieron los mejores
resultados y con base en ello, corregir el proceso.
Podría suceder que el proceso estuviera bien
hecho, pero la planeación fuera defectuosa, en
cuyo caso habría que corregir esta última; pero
aún podría suceder que la planeación fuera
técnicamente bien hecha, pero no fuera con-
gruente con el contexto social.v') por lo que las
acciones de la supervisión tendrían que cen-
trarse en lograr esa congruencia entre proble-
mas reales y programas para su satisfacción.
El supervisor actúa como guía o educador y,
por lo tanto, tiene que ser un experto en el
tema; sería inconcebible que un experto en
administración quisiera corregir aspectos téc-
nicos relacionados con la cirugía o la radiolo-
gía y viceversa.
Peter Drucker hizo explícito que la efectivi-
dad no es una característica genética, sino que
puede ser aprendida y requiere de educación
continua.
Así, medir si se logran los objetivos e identi-
ficar los problemas que se presentan durante el
proceso, se convierten en formas de auto-
aprendizaje. Entre más capaz y conocedor sea
un trabajador, necesitará de un supervisor je-
rárquico inmediato que le dé órdenes; sólo si es
un experto las aceptará, pues en caso de que no
sea capaz, las rechazará, abierta o velada-
menteJ5)
Una supervisión externa ejecutada por ex-
pertos con actitud positiva siempre es estimu-
lante, pues permite abrir las fronteras de cada
servicio o departamento a la crítica o a la discu-
sión constructiva.
La base de una buena supervisión es el enun-
ciado unívoco, claro y preciso, de objetivos
factibles y medibles. Su aceptación por parte
de los prestadores de servicio es esencial para
lograr resultados positivos.
La psicología industrial, la ergonomía y el
análisis del puesto ayudan a definir las relacio-
nes entre el individuo y sus actividades. Se debe
recordar que un cambio en las políticas o en el
procedimiento de un área de producción obli-
ga a cam bios en otras áreas. (6)
Para una buena supervisión es necesario te-
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ner un registro de los procedimientos que se
efectúan en la actualidad, el nivel de habilida-
des, conocimientos y esfuerzos requeridos, y
cuál es la importancia del puesto dentro de la
estructura interna de un servicio o departa-
mento. El análisis de un puesto en esta forma
permitirá señalar las acciones correctivas.r"
. Los procedimientos de cada área de trabajo
se tienen que desarrollar a nivel local y discutir-
se con todos los demás servicios o departamen-
tos que interactúan en el trabajo. El supervisor
externo deberá orientar o educar a los grupos
hasta lograr una operación armónica y estan-
darizada, fácil de controlar. Su papel será más
complicado y requerirá de particular pruden-
cia en caso de servicios especializados, pues es
dificil, en esos casos, lograr el respeto de un
personal que mira con recelo a cualquier fun-
cionario que no sea considerado como experto,
hasta que no lo demuestre en la práctica.w
El supervisor externo debe consultar la in-
formación existente y verificarla mediante el
trato directo con diversos niveles jerárquicos
del personal y la observación de las actividades.
La supervisión, siendo una parte del proceso
directivo, tiene necesidad de relacionarse con
otros elementos para que sea significativa y
trascendente. Cuando se realiza en unidades de
atención médica, debe buscar un enfoque sisté-
mico o totalizador, coherente y ordenado para
que se puedan alcanzar los objetivos locales,
institucionales y nacionales en relación con la
salud.
LAS ETAPAS DE LA SUPERVISION EXTERNA
El grupo supervisor externo debe corroborar
que existe un diagnóstico situacional y su con-
secuencia lógica: una definición de problemas
de salud y programas para satisfacerlos o neu-
tralizarlos, pues en esa forma se podrá identifi-
car la congruencia de los procedimientos. Es
probable que al principio no exista ese diag-
nóstico situacional y los supervisores deben
ayudar al directivo de la unidad a elaborarlo. A
continuación deben analizar las características
de la demanda, con el propósito de estimular
aquella que sea útil para mejorar el estado de
salud de la población, y hasta donde sea posi-
ble disuadir la que se considere frlvola.r?' Re-
cardemos que hay una demanda satisfecha,
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Valle González A, Cordera A
que es la que conocemos con datos más o
menos útiles; pero también hay una demanda
real, que se integra por la satisfecha, más las
horas de espera y la rechazada. Lo ideal sería
definir una demanda probabilística en base a
los diferentes factores de riesgo de la población
y los medios que tenemos para su atención; sin
embargo, los métodos de estudio aún son limi-
tados para alcanzar este último enfoque.
La disponibilidad de servicios tiene relación
con la forma de utilizar los recursos, que ha
sido el tema preferido y a veces el único de los
supervisores hasta la fecha, quienes muestran
un particular interés en analizar la operación.
Desde luego, reconocemos la necesidad de
contar con datos de mayor precisión, que sean
claros para obtener una información que, paso
a paso, ayude a elevar la productividad. Hasta
ahora, parece ser que la organización interna
para atender en forma ágil la interconsulta es
uno de los mayores obstáculos para lograr un
servicio óptimo.
El acceso tiene que ver con aspectos relacio-
nados con las vías de comunicación y con la
eliminación de cualquier barrera que impida a
la población derechohabiente llegar oportuna-
mente al servicio. Los supervisores deben estu-
diar cuáles son los problemas que tiene la po-
blación para acudir oportunamente.
Un aspecto importante, es la aceptación de
los servicios por la población y por el personal
que presta el servicio, que requiere de un análi-
sis prudente para poder corregir las causas de
discordancia que pudieran existir. En términos
generales. la población acepta en buen grado
los servicios, aunque tenga motivos de queja en
relación a aspectos de importancia menor. Más
significativo puede ser el hecho de que haya
críticas severas entre diversos grupos internos,
pues en ese caso será necesario identificar con
precisión los motivos y orientarlos a un trabajo
armónico.
La supervisión externa tiene que revisar con
especial atención cómo se dedujeron los pro-
blemas a partir del diagnóstico situacional,
pues es frecuente que, en razón de conocimien-
tos y habilidades especializadas, se seleccio-
nen aquellos que guardan relación con los pun-
tos de vista del directivo, soslayando otros que
pudieran ser prioritarios para la población o
los prestadores de servicios.
SALVO PUBLICA DE MEXICO
Conceptos actuales de supervisión en servicios de salud
Aún más, es probable que no exista una
relación directa entre los problemas o necesi-
dades enunciados y los programas que se están
desarrollando en la unidad de atención médi-
ca. Este paso es de gran importancia en la
supervisión interna y externa y requiere de
gran tacto y prudencia para no tratar de impo-
ner los valores de los supervisores.
La supervisión externa continúa con el aná-
lisis de la planificación, la cual consiste en
identificar el grupo que se encarga de esta im-
portante función y en qué principios se apoya
para su trabajo. Cada programa debe basarse
en las leyes nacionales e institucionales, tener
recursos asignados para su ejecución, enunciar
cuáles son los propósitos de impacto, o sea
aquellos que implican un cambio social positi-
vo. Estos objetivos se derivan de los propósitos
y políticas congruentes para lograr los resulta-
dos propuestos. De ellos se derivan planes es-
pecíficos, cada uno de ellos señalando las fun-
ciones de diversos grupos o personas, la tecno-
logía apropiada para lograrlas, la estructura
organizacional y fisica, así como las caracterís-
ticas del personal que llevará a cabo esas fun-
ciones.
LA EVALUACION DE FUNCIONES
Las funciones a evaluar serán las siguientes:
Prevención primaria y secundaria. La pri-
mera se obtiene al identificar si se presentaron
casos de enfermedades que eran prevenibles
por vacunación; la segunda, mediante el regis-
tro de casos de enfermos crónicos o con padeci-
mientos degenerativos, de acuerdo a los facto-
res de riesgo de la población, para saber qué
por ciento de la población susceptible está bajo
control.
Curación de padecimientos agudos, para lo
cual será necesario conocer el comportamiento
actual y compararlo con un estándar aproxi-
mado para el sitio donde se está efectuando la
supervisión. Recordar que los estándares na-
cionales tienen poca utilidad en este caso.
En forma más general, y necesariamente por
muestreo, la supervisión externa tendrá que
evaluar:
La calidad de los procedimientos aplicados
por los grupos médicos o técnicos que interac-
túan en cada tipo de diagnóstico atendido en la
MA YO-JUNIO DE 1986
unidad. A este respecto se han hecho descubri-
mientos recientes de gran importancia, que
obliga a los supervisores a actualizarse; en efec-
to, a partir de 1980 los apuntes de Thompson,
Fetter y otros han permitido conocer que cada
unidad de atención médica tiene una combina-
ción o mezcla de casos (case-mix) específica y,
además, con una diferente interacción de per-
sonas o grupos (DRG: Diagnosis Related
Groups),lo que obliga a documentar los patro-
nes de diagnóstico y tratamiento de cada enfer-
medad; todo ello se refleja en distintos volúme-
nes de trabajo, calidad y costos en cada unidad
de atención médica.IIO.12)
La relación humana del personal que tiene
trato directo con el paciente y sus familiares.
En principio, será conveniente que los supervi-
sores den una opinión abierta, que permita
identificar los principales criterios para lograr
una atención respetuosa, tolerante y amable.
Las funciones administrativas nos dejan co-
nocer los incidentes críticos para la operación y
así lograr que las acciones se orienten al logro
de una mejor salud de la población. Desde
luego, se tiene como premisa que las activida-
des administrativas tienen el propósito de crear
una base sólida para el trabajo productivo.
La educación tendrá que estar dirigida a
distintos grupos sociales o del personal, para
apoyar los programas prioritarios de la Unidad.
La investigación se orienta a problemas di-
versos que no permiten el logro de los objetivos
propuestos. Podrían ser investigaciones socia-
les, económicas, tecnológicas, clínicas, biológi-
cas, entre otras.
FUNCIONES DIRECTIVAS
Es importante identificar las actividades de
diversos funcionarios o especialistas y saber
cómo se integran en sus grupos de trabajo; si
hay roles definidos, cómo se manejan los con-
flictos, cuál es el estilo de liderazgo y, sobre
todo, cómo se hace la supervisión interna.
El control sirve para conocer la forma en que
lo efectúan, en relación con objetivos o sub-
objetivos, yen un asunto de la máxima impor-
tancia: el presupuesto general y por programa.
La evaluación, ya sea en base a objetivos o
en ausencia de ellos en forma sistémica, dando
juicios de valor acerca de los resultados del
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programa total o de cada una de sus partes, es
esencial para estimular ciertas acciones y para
modificar las que no se consideren satisfac-
torias.
Es bien sabido que hay múltiples aspectos
que pueden ser evaluados y, por lo tanto, hay
que seleccionar aquellos incidentes que tengan
un impacto en la salud de la población, o bien,
que afecten la organización interna de la insti-
tución en su totalidad o en la unidad médica en
particular. Como ejemplo, se pueden seleccio-
nar aleatoriamente 20 ó 30 historias clínicas
para conocer algunos datos esenciales:
.. Tiempo utilizado para el diagnóstico
.. Tiempo utilizado para el tratamiento
» Complicaciones
.. Calidad de la atención
.. Relación médico-paciente y
.. Aprovechamiento óptimo de los recursos.
Desde luego, se pueden seleccionar otros o
agregar temas que en cada organización ten-
gan mayor significado.
RESULTADOS DE LA SUPERVISION EXTERNA
Si se lleva a cabo un análisis de los resultados
de la supervisión de esos expedientes, se po-
drán determinar cuáles son los aspectos positi-
vos y cuáles son los que requieren corrección, y
con base en ello cada uno de los supervisores
hará una visita al área en la cual son expertos,
para efectuar una supervisión detallada de los
programas de trabajo, la calidad del proceso y
los resultados obtenidos.
Los trabajadores con mucho tiempo en ser-
vicio tienen determinada forma de hacer las
cosas, que debe ser comentada con respeto,
tolerancia y simpatía por el supervisor para
lograr cambios positivos. Por lo tanto, es bien
sabido que la supervisión debe ser más detalla-
da con el personal nuevo.
Nunca se enfatizará lo suficiente acerca de la
importancia que tiene para todo el personal
que se reconozcan las acciones positivas que se
han llevado a cabo, pues sólo así estará dis-
puesto a corregir otros aspectos que surgieron
de un cam bio tecnológico y psico-social.
El supervisor y el encargado de un área,
conjuntamente, deben elaborar un informe
donde se detallen los aspectos positivos y los
que se deben modificar, con el propósito de
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Valle González A. Cordera A
mantener lo que se hace bien y definir cuáles
son los cambios que se llevarán a cabo en un
lapso de tres o seis meses. Es muy importante
definir cuál es la ayuda que requieren de las
autoridades de la unidad o de nivel superior; de
nada seviría la mejor supervisión, si los recur-
sos necesarios para la operación estuvieran
ausentes. El directivo tiene que luchar por con-
seguir los elementos que sirven para corregir o
mejorar el proceso. Es conveniente recordar
que lo más importante es hacer la supervisión
guardando una buena relación interpersonal y
apoyándose en conocimientos sólidos, que se-
rán puestos a disposición de los trabajadores
para que mejoren sus funciones .
Todos los datos anteriores deben reflejarse
en un formato básico, en el que se hagan pre-
guntas significativas y trascendentes en forma
clara y precisa, lo cual se logra al plantearlas de
tal forma que se obtengan respuestas claras y
precisas, ya que las contestaciones abiertas
pueden dar una gama muy amplia de puntos de
vista que serán prácticamente imposibles de
categorizar, y que por lo mismo sean útiles
para la acción.
Cuando la institución médica tiene un siste-
ma de información que le provee en tiempo
real todos los datos pertinentes, el supervisor
podría desarrollar sus funciones en forma muy
rápida, pero en ausencia de un sistema de in-
formación que nos aporte los datos anteriores,
la supervisión, para poder guiar u orientar a
una mejor atención médica, debe partir de un
documento básico, que es el diagnóstico situa-
cional actualizado y su comparación con el del
año civil previo.
Así comprendida, la supervisión externa se
convierte en un instrumento de primer orden
para lograr el cambio positivo de los servicios
médicos. Obviamente, una sola persona, por
muy capaz que sea, no puede tener los conoci-
mientos, destrezas y habilidades para jugar un
papel orientador en cada área, por lo que debe-
mos reconocer que el primer paso consiste en la
designación de un grupo supervisor integrado
por diversos especialistas. Sin embargo, ese
paso sin capacitación específica podría repre-
sentar ciertos riesgos.
Cada supervisor externo debe recordar
constantemente que le toca actuar como líder
frente a los prestadores de servicios, los cuales
SALVO PTJBLlCA DE MEXICO
 Conceptos actuales de supervisión en servicios de salud
lo verán con reservas por representar los inte-
reses de las autoridades institucionales. El esti-
lo de relaciones humanas que adopten es muy
importante y dependerá, en gran parte, de su
propia forma de ser y de la personalidad de los
prestadores de servicio.t!u
Desde luego, si el supervisor externo no gana
la confianza y respeto de los trabajadores, no
podrá conseguir resultados positivos. El super-
visor externo debe influir para que en cada
servicio se establezca una supervisión interna
por parte del encargado del área o del Jefe de
Servicio.
LA SUPERVISION INTERNA
La supervisión interna es indispensable para
lograr estándares de alta calidad y el responsa-
ble de aplicarla es el jefe de un servicio, o en
ausencia de este nombramiento, el encargado
del mismo. Es evidente que las recomendacio-
nes deben seguirse para corregir lo necesario,
pero habrá otros muchos aspectos del trabajo
diario que tienen un nivel de detalle que exige
la atención permanente y la orientación especí-
fica para hacer tareas con mayor precisión, que
Valle González A, Cordera A: Recent concepts o/ supervision within the health services. Salud
Pública Méx., 1986; 28: 258-264.
Summary: The supervisión of health services has been
carried out within the various national institutions based
on different concepts, and this is one reason for which the
results have also been quite varied. This article reviews
REFERENCIAS
l. Cordera A: Citado en: Garantía de la calidad de
radiodiagnóstico. Organización Panamericana de la
MAYO-JUNIO DE 1986
dan como resultado actividades más congruen-
tes y, finalmente, funciones que produzcan una
mejor salud de la población con el uso racional
de los recursos.
Los supervisores internos son losjefes inme-
diatos, que cuando son capaces y respetados,
logran que su área de responsabilidad funcione
eficientemente y con una disminución del que-
hacer de sus superiores, que cada día delegarán
mayor autoridad en los colaboradores que de-
muestren su competencia, y cuando éste sea
útil, para mejorar el estado de salud de la po-
blación y la organización del trabajo institu-
cional.
Cuando se logre una supervisión externa e
interna con las características que hemos des-
crito, estamos seguros que la calidad de los
servicios médicos irá en constante ascenso para
beneficio de la población y con un reconoci-
miento público e institucional para los presta-
dores de la atención. La definición de funcio-
nes, la creación de grupos de trabajo y su capa-
citación para cumplir con tan importante
responsabilidad, son los pasos iniciales de este
importante proceso.
the basic concepts of supervision in relation to the recent
literature with the purpose of providing a basis for execu-
ting more effective activities within the health care insti-
tutions on behalf of the client population.
Salud/Organización Mundial de la Salud. Pub. Cien-
tífica No. 469. Washington, D.e. 1984.
263

2. Cordera A. Bobenrieth M: Administración de siste-
mas de salud. Cordera y Bobenrieth Editores, Méxi-
co, 1983.
3. Kempner, Thomas A: Handbook 01 management.
Penguin Books Ltd. Harmondworth 1976.
4. Stufflebeam D: Citado por Schmuck, Richard A, y
Runkel, Philip J: Handbook of organization develop-
ment ín schools. National Press Brooks, Washington,
D.C., 1972.
5. Drucker PF: The age of discontinuity. Harper& Row,
New York, 1968.
6. Hughes DB: What is manpower planning? lntroduc-
tíon. In Bartholomew, D.J. Manpower Planning.
Penguin Books Ltd Harmondsworth, 1976.
7. Boehm KH, Farrand M, McKee TJ: lntroduction 10
IMSSOC. lo Banholomew. Ibid.
8. Handy CB: Understanding organizations. Penguin
264
Valle González A, Cordera A
Books Ltd. Harmondsworth, 1976.
9. Royal Commission on the National Health Service:
Report. Her Majesty Statíonary Office. London,
1979.
10. Fetter RB, Youngsoo S, Freeman J, Averilt R,
Thompson JO: Case mix definition by diagnosis- reJa-
ted groups. Medica! Care, 1980; 18(2) supplernent.
11. Thompson JO, Grazier KL: lncorporating DRGs into
medical and management education. The Journal of
Health Administration Education 2: 261-269.
12. Vladeck Be: Medicare hospital payment by diagnosis
reiatedgroups. Annals of Internal Medicine. 1984;
/00: 576-591.
13. The Swedish Planning and Rationalization Institute
of the Health and Social Services (SPRI). Guídelines
for public health planning. Stockholm, 1971.
SALVO PUBLICA DE MEXICO