RESUME PASIEN RUANG SYARAF

(3 Januari 2020)
1. Inisial : Ny. R
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Usia : 59 Tahun
4. Diagnosa Medik : Low Back Pain

PENGKAJIAN

- Alasan Masuk RS
Klien mengeluh nyeri pinggang yang terasa menjalar hingga ke paha khusunya area paha
kanan klien sehingga klien sakit saat enggerakkan badannya
- Keluhan Utama
Klien mengeluhkan nyeri pinggang yang menjalar hingga ke paha
P : Nyeri muncul tiba-tiba
Q : Nyeri rasanya seperti di tusuk
R : Nyeri terasa di pinggang dan menjalar hingga paha
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri muncul setiap saat
- Riwayat Penyakit
- Klien pernah terkena stroke 7 tahun lalu sehingga mengalami hemiparesis sebelah kiri hingga
sekarang dan tak dapat bergerak bebas
- Hasil Pemeriksaan Fisik dan TTV
 Kekuatan otot klien :
Ekstremitas Kiri Atas 2
Ekstremitas Kanan Atas 5
Ekstremitas Kiri Bawah 2
Ekstremitas Kanan Bawah 5
 Klien tampak meringis sambil sesekali memijat pinggangnya
 Klien hanya mampu tirah baring, tidak mampu duduk
 TD 130/90mmHg, N 97x/menit, RR 20x/menit, GCS 15, dan T 36,8C
- Hasil Laboratorium
Hemoglobin 13,7 g/dL
Leukosit 7.520 /uL
Trombosit 229.000 /uL
Hematokrit 39,8 %
Eritrosit 4,77 x 106 /uL
Kolesterol 157 mg/dL
Ureum 31,91 mg/dL
Kreatinin 0,40 mg/Dl

5. Terapi Medikasi
NaCl 0,9 % 15 tpm via IV
 Inj Mecobalamin 3 x 1 amp Via IV
Inj Ranitidin 2 x 1 amp via IV
Drip Dexketoprofen PBNS 3 x 1 amp via IV
Metil Prednisolone 2 x 4 mg via oral
Leptico 1 x 75 mg via oral
6. Daftar Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut b.d Agen Cedera Biologis
Hambatan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Neuromuskular
Resiko Kerusakan Integritas Kulit b.d Immobilitas Fisik