RESUME PASIEN RUANG SYARAF

(2 Januari 2020)
1. Inisial : Tn. J
2. Jenis Kelamin : Laki - laki
3. Usia : 52 Tahun
4. Diagnosa Medik : Cedera Kepala Ringan

PENGKAJIAN

- Alasan Masuk RS
Klien mengalami kecelakaan lalu lintas tunggal jatuh dari motornya dan tidak memakai helm,
pingsan < 10 menit, mual (-), muntah (-)
- Keluhan Utama
Klien mengeluhkan pusing dan nyeri dibagian wajahnya, diwajahnya terdapat luka - luka
P : Nyeri muncul tiba-tiba
Q : Nyeri terasa seperti di tusuk
R : Nyeri terasa di muka sampai mejalar ke kepala
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri muncul setiap saat meskipun klien hanya berbaring
- Riwayat Penyakit
Nyeri pinggang tersebut muncul secara tiba-tiba di awal bulan Desember 2019. Tahun lalu
klien pernah mengalami riwayat terjatuh dari kursi dan ranjang
- Hasil Pemeriksaan Fisik dan TTV
 Kesadaran umum compos mentis
 Klien tampak meringis
 Pupil isokor
 Terdapat luka hecting di bibir sebanyak 5 jahitan
 TD 130/90mmHg, N 84x/menit, RR 22x/menit, GCS 15, dan T 36,5C
- Hasil Laboratorium
Hemoglobin 14,4 g/dL
Leukosit 11960 /uL
Trombosit 186.000 /uL
Hematokrit 40,5 %
Eritrosit 4,44 x 106 /uL

5. Terapi Medikasi
Asering 20 tpm via IV
Inj Ceftriaxone 2 x 25 mg Via IV
Inj Ketorolac 3 x 1 amp via IV
Inj Omeprazole 1 x 1 via iv
6. Daftar Diagnosa Keperawatan
Resiko ketidakefektidan perfusi jaringan serebral b.d cedera, edema cerebri
Nyeri akut b.d trauma kepala
Resiko infeksi b.d trauma kepala