BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTIFIKASI
Nama : Tn. RT
Usia : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Prabumulih
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Pedagang
MRS : 24 Januari 2020
No. Reg RS : RI 20002645

2.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Alat kelamin menegang terus menerus sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

+ 3 bulan SMRS pasien mengeluh perut terasa penuh, mual tidak
ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, pasien merasa lebih cepat
kenyang, nafsu makan menurun(?), pasien sering berkeringat pada malam
hari(?). Demam ada tidak terlalu tinggi, pasien tidak mengkonsumsi obat
penurun panas, demam turun dengan kompres hangat, Batuk tidak ada,
suara serak tidak ada, lemas tidak ada. Keluhan berupa gusi berdarah tidak
ada, mimisan tidak ada, perdarahan pada kulit tidak ada. BAB berwarna
kuning kecoklatan tanpa lendir dan darah. BAK jernih dan tidak ada
keluhan. Pasien belum berobat.
+ 4 hari SMRS, alat kelamin pasien menegang terus menerus
tanpa hasrat seksual. Alat kelamin menegang disertai dengan bengkak dan
 rasa nyeri terus menerus. Alat kelamin menegang dirasakan saat pasien
bekerja memanggang sate di waktu sore hari. Perut terasa penuh masih
ada, demam ada tidak terlalu tinggi, nyeri kepala tidak ada, pandangan
kabur tidak ada, pendengaran bekurang tidak ada. Nyeri saat berkemih
tidak ada, pancaran BAK tidak satu arah ada, BAB seperti biasa. Pasien
sudah berobat ke RS Prabumulih dan dilakukan pemeriksaan laboratorium,
kemudian pasien diujuk ke RSMH untuk mendapat tatalaksana lebih
lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat darah tinggi disangkal.
- Riwayat kencing manis disangkal.
- Riwayat kanker disangkal.

- Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

- Riwayat keluarga yang menderita darah tinggi disangkal.
- Riwayat keluarga menderita kencing manis disangkal.
- Riwayat keluarga yang menderita kanker disangkal.

Riwayat Pengobatan
- Riwayat minum obat kuat disangkal.
- Riwayat minum jamu-jamuan disangkal.

Riwayat Kebiasaan
- Riwayat merokok disangkal.
- Riwayat konsumsi alkohol disangkal.
- Riwayat olahraga teratur disangkal.

Riwayat Gizi
Makan teratur 3 kali sehari, porsi sedang. Makanan terdiri dari, nasi, tahu,
tempe, sayur dan daging (jarang).
 Riwayat Pernikahan
Telah menikah selama 2 tahun, memiliki 1 orang istri, belum memiliki anak.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 21x/menit, Tipe pernapasan abdominotorakal
Suhu : 36,5o C
Berat Badan : 47 kg
Tinggi Badan : 145 cm
IMT : 22.35 kg/m2

KEADAAN SPESIFIK
Pemeriksaan Organ
Kepala
Bentuk : Normocephali
Ekspresi : Meringis
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Alopesia : (-)
Deformitas : (-)
Perdarahan temporal : (-)
Nyeri tekan : (-)
Wajah sembab : (-)

Mata
Eksoftalmus : (-)
Endoftalmus : (-)
 Palpebral : Edema (-)
Konjungtiva palpebra : Anemis (+)
Sklera : Ikterik (-)
Kornea : Jernih
Pupil : Bulat, sentral, refleks cahaya (+/+),
diameter 3mm/3mm
Hidung
Sekret : (-)
Epistaksis : (-)
Napas Cuping hidung : (-)

Telinga
Meatus akustikus eksternus : Lapang
Nyeri tekan : Processus mastoideus (-/-), tragus (-/-)
Nyeri tarik : Aurikula (-/-)
Sekret : (-)
Pendengaran : Baik

Mulut
Higiene : Kurang
Bibir : Hiperpigmentasi, cheilitis (-)
Lidah : Kotor (-), atrofi papil (-)
Mukosa
Mulut : Basah, stomatitis (-), ulkus (-)
Gusi : Hipertrofi (-), perdarahan (-)
Faring hiperemis : (-)

Leher
Inspeksi : Trakea deviasi (-)
 Palpasi : Pembesaran kel. tiroid/struma (-).
pembesaran KGB (-)
Tekanan vena jugularis : (5-2) cmH2O.

Dada
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, sela iga melebar (-), retraksi
dinding dada (-), spider nevi (-), venektasi (-), scar (+)
Statis : Simetris kanan sama dengan kiri
Dinamis : Simetris kanan sama dengan kiri
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa/ tumor (-)
Stem femitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal di kedua lapangan paru, ronkhi (-),
wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan ICS
IV linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS V midclavicularis
sinistra
Auskultasi : HR 82 x/menit. BJ I-II reguler,murmur (-), gallop
(-)
Abdomen
Inspeksi :Cembung, venektasi (-), scar (+) umbilicus
menonjol (-)
Auskultasi : Bising usus normal, 4 x / menit
Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-), pembesaran hepar tidak
ada, lien teraba pada schuffner 6, Ballotement
ginjal (-)
 Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA(-)

Ekstremitas
Inspeksi :
Superior : Deformitas (-), kemerahan (-), edema (-/-), telapak
tangan pucat, koilonikia (-), sianosis (-), jari tabuh (-),
, kulit lembab, flapping tremor (-).
Inferior : Deformitas (-), kemerahan (-), edema pretibial (-/-),
koilonikia (-), sianosis (-), jari tabuh (-)
Palpasi :
Superior : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), CRT <2
Inferior : Akral hangat (+/+), Edema pitting pretibial (+/-),CRT
<2 detik

ROM :
Superior : Kekuatan 5, rom aktif pasif luas.
Inferior : Kekuatan 4, rom aktif pasif kurang.
Alat Kelamin : Alat kelamin masih menegang dan tertutup kassa kering
pada penis.
Kulit
Kulit : Sawo matang
Efloresensi : Koreng (+)
Pigmentasi : Hiperpigmentasi lesi pada dada, perut, kedua
lengan dan tungkai
Jaringan parut : Tidak ada
Turgor : Baik
Keringat : Baik
Pertumbuhan rambut : Dalam batas normal
Lapisan lemak : Tipis
Ikterus : Ikterus tidak ada
Lembab/kering : Lembab
2.4 Diagnosis Banding

2.5 Diagnosis Kerja

Priapismus ec leukositosis

2.6 Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium Darah (tanggal 24 Januari 2020):
Hematologi
-
Hemoglobin (Hb) : 6,3 g/dl
- Eritrosit (RBC) : 1, 85 x 106/mm3
- Leukosit (WBC) : 417. 18 x 103/mm3
- Hematokrit (HT) : 16%
- Platelet : 122 x 103/mm3
- MCV : 85,4 fl
- MCH : 34 pg
- MCHC : 40 g/dl
- RDW-CV : 18,90 %
- Hitung jenis (DC) : 0 / 1 / 56 / 32 /11
- Retikulosit : 4,46 %
- PT + INR : 16,9 detik
- INR : 1,26 detik
- APTT : 32,0 detik

 Rontgen Thorax (Tanggal 23April 2019):

Gambar 1. Foto thorax AP

Deskripsi:
CTR sulit dievaluasi, batas kanan kiri jantung tertutup opasitas, Aorta
elongasi dan dilatasi (-)
Trakea ditengah
Tampak opasitas di basal paru kanan kiri disertai meniscus sign positif
 Diafragma dan sudut costophrenicus kanan kiri tertutup opasitas
Kesan : Efusi pleura bilateral

Kesan:
 Elektrokariografi (EKG tanggal 23 April 2019)

Keterangan:
 Irama sinus takikardi
 HR : 120x/menit
 Low Voltage
 Tabel Kriteria Framingham
Tabel 1. Kriteria Framingham
Kriteria Major Kriteria Minor
Paroksismal Nokturnal Dispnea (+) Edema ekstremitas (+)
Distensi Vena Leher Batuk malam hari (+)
Ronkhi Paru (+) Dispnea d’effort (+)
Edema Paru Akut Hepatomegali (+)
Gallop S3 Efusi Pleura
Peninggian Tekanan Vena Jugularis Penurunan kapasitas vital 1/3 dari
(+) normal
Refluks Hepatojugular Takikardia (>120x/menit)
Interpretasi:
- Terdapat 3 kriteria mayor dan 4 kriteria minor pada pasien ini

2.7 Rencana Pemeriksaan

 Pemeriksaan enzim jantung
 Echocardiografi
 Pemeriksaan fungsi hati, ginjal, elektrolit, albumin

2.8 Penatalaksanaan
Non Farmakologis:
 Istirahat
 Edukasi
 o Edukasi mengenai kongestif jantung, penyebab dan bagaimana
mengenal serta upaya bila timbul keluhan, dan dasar pengobatan
o Tirah baring
o Edukasi pola diet, kontrol asupan garam, air dan hindari makanan
yang dapat meningkatkan kolestrol total dan gula tinggi.
 Diet jantung II
 O2 NRM 10-12 L/menit
 Timbang BB tiap hari
 Balance cairan

Farmakologis:
- IVFD NaCl 0,9%gtt X/ menit (iv)
- Drip dobutamin mulai gtt X/ menit titrasi
- Inj. Furosemid 20mg/24 jam (iv) (bila TD >100)
- Spironolakton tab 2x25 mg po
- Aspilet 1 x 80mg/24 jam (po)
- Lansoprazole 30mg/24 jam (po)

2.9 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
 BAB IV

ANALISIS KASUS

Pada anamnesis didapatkan bahwa pasien datang dengan keluhan utama

sesak napas sejak 3 hari SMRS. Keluhan sesak telah ada sejak 2 bulan SMRS
terutama saat beraktivitas.berkurang saat istirahat. Dapat disimpulkan bahwa
sesak bertambah progresif. Pertimbangan klinis mengenai keluhan sesak napas
dapat di bagi menjadi beberapa gangguan pada organ tubuh. Gangguan pada
organ paru terutama menjadi petimbangan utama, diikuti gangguan jantung yang
dapat menimbulkan sesak napas apabila terjadi edema paru, gangguan pada ginjal
juga dapat menimbulkan retensi cairan dan berakibat pada curiga adanya edema
paru.

Pasien adalah seorang laki-laki, berusia tua. Pada anamnesis dan

pemeriksaan fisik didapatkan bahwa os tidak ada keluhan demam, serta pada
rontgen tidak ditemukan infiltrat di lapangan atas paru, sehingga kemungkinan
keluhan disebabkan oleh TB dapat disingkirkan. Selain itu, sesak pada os ini tidak
dipengaruhi oleh cuaca, emosi, dan debu, serta tidak ada keluhan mengi, sehingga
kemungkinan asma dapat disingkirkan. Pasien juga merasakan timbul sembab di
kedua tungkai, sembab di muka tidak ada. Oleh karena itu, sembab kemungkinan
bukan disebabkan oleh gangguan ginjal, tapi lebih oleh karena penyakit jantung.

Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan barrel chest, tidak ada suara
ekspirasi memanjang, tidak ada wheezing, serta tidak ada gerakan dinding dada
yang tertinggal, sehingga dapat disimpulkan bahwa sesak pada pasien tidak
disebabkan oleh PPOK.

Selain itu, pada os ini didapatkan JVP (5+2) cmH2O, hepatojugular reflux
(-), distensi vena – vena leher (-), ronkhi basah halus di basal kedua lapang paru
(+), batas jantung kiri membesar, Gallop S3 (-), serta hepatomegali (-). Hasil –
hasil tersebut merupakan gejala yang timbul pada gagal jantung kongestif, serta
termasuk dalam kriteria Framingham yang digunakan dalam mendiagnosis gagal
jantung.
 Diagnosis gagal jantung kongestif dapat ditegakkan apabila terdapat 1
gejala mayor serta 2 gejala minor. Pada pasien ini terdapat 3 gejala mayor dan
5kriteria minor, sehingga diagnosis gagal jantung kongestif dapat ditegakkan.

Gagal jantung kongestif dapat disebabkan oleh penyakit jantung bawaan,

penyakit jantung rematik, penyakit jantung hipertensi, penyakit jantung koroner,
serta penyakit jantung tiroid. Melihat usia pasien, kemungkinan gagal jantung
disebabkan penyakit jantung bawaan dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan fisik
tidak dijumpai murmur serta tidak ada pembesaran tiroid dan tremor jari, sehingga
kemungkinan disebabkan oleh penyakit jantung rematik dan penyakit jantung
tiroid juga dapat disingkirkan. Pasien ini memiliki riwayat kencing manis, saat
pemeriksaan fisik juga didapatkan tekanan darah pasien 90/60mmHg dengan
takikardia dicurigai pasien sedang mengalami syok kardiogenik. Dari foto rontgen
thorax didapati efusi pleura yang dicurigai berasal dari perbedaan tekanan
intrapleura atau hiploalbumin pada pasien. Selain itu juga dari pemeriksaa EKG
didapatkan low voltage yang menunjukkan jantung tidak berkontraksi adekuat
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gagal jantung kongestif e.c.
coronary artery disease; dd/HHD.

Pemeriksaan penunjang yang disarankan pada pasien adalah pemeriksaan

echocardiografi. Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai anatomi dan fungsi
jantung, miokardium dan pericardium, dan mengevalusi gerakan regional dinding
jantung saat istirahat dan saat diberikan stress farmakologis pada gagal jantung.
Fitur yang paling penting pada evaluasi gagal jantung adalah penilaian Left
ventricular ejection fraction (LVEF), beratnya remodeling ventrikel kiri, dan
perubahan pada fungsi diastolik.1,2,3

Tata laksana awal yang dapat diberikan pada pasien adalah diuretik berupa
furosemid untuk mengurangi beban preload jantung, spironolakton yang memiliki
efek hemat kalium. pemberian oabat-obatan golongan CCB (calsium channel
blocker) harus dihindari karena memiliki efek inotropik negatif yang dapat
memperburuk keadaan gagal jantung.

Berdasarkan klasifikasi NYHA pasien termasuk dalam NYHA kelas IV.

Pasien memiliki keterbatasan pada aktivitas fisik. Sedikit aktivitas menyebabkan
fatigue, dyspnea, palpitasi, atau nyeri angina: yang hilang dengan istirahat. Pasien
memiliki ketidaknyamanan dalam melakukan aktivitas fisik sehingga keluhan
gagal jantung mungkin dirasakan meskipun saat beristirahat. Prognosis pada kasus
yaitu quo ad vitam dubia ad malam, quo ad functionam dubia ad malam, serta
quo ad sanationam dubia ad malam. Hal ini sesuai dengan data epidemiologi
prognosis gagal jantung yaitu angka kematian dalam 1 tahun setelah terdiagnosis
mencapai 30-40% sedangkan angka kematian dalam 5 tahun mencapai 60-70%