Anda di halaman 1dari 17

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. I
No. RM : 1-44-1X-XX
Usia : 26 Tahun
Jenis Kelamin :Laki-laki
Tgl. MRS : 07 Oktober 2019 (22.50 WITA)
Tgl. Pengkajian : 09 Oktober 2019 (15.45 WITA)
Alamat : Jl. Batu XXX RT. XX RW.XX
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Madura
Pendidikan Terakhir : SMA Sederajjat
Pekerjaan : Pedagang
Diagnosa medis : Efusi Pleura Dekstra
Dokter yang merawat : dr. I

B. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : Klien mengatakan” sesak napas sejak kurang lebih 3 minggu yang lalu”
Saat Pengkajian : Klien mengatakan “batuk masih, nyeri dada pada saat batuk serta kadang
sesak saat bernafas”

C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan “sering batuk kira-kira 3 minggu yang lalu, batuknya tidak berdahak
kemudian klien memutuskan untuk berobat ke klinik Rafisa Dahlia, saat di klinik Rafisa
Dahlia Tanggal 7 Oktober 2019 klien mengeluh sering batuk-batuk, berat badan menurun
saat pengkajian didapatkan data SpO2 91% tanpa O2, kemudian klien diberikan surat
rujukan unruk perawatan ke Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin, saat di UGD
tanggal 07 Oktober 2019 (22.50 WITA) klien dilakukan pengkajian dan didapatkan data
objektif: klien tampak batuk, TTV klien: Temperature: 36oC, Pulse: 87x/Menit, Respirasi:
28x/Menit Bp: 125/85mmHg, SpO2 : 96% tanpa O2, Kesadaran: Compos Mentis. Terapi
yang diberikan yaitu pemasangan nasal canule 2 LPM serta Terpasang infuse NS 20
tetes/menit, kemudian klien disarankan untuk dirawat di ruangan Dahlia, saat tanggal 08
Oktober 2019 (15.45 WITA) Mahasiswa melakukan pengkajian dan didapatkan data
subjektif yaitu: klien mengatakan” batuk masih, nyeri dada pada saat batuk serta kadang
nafas terasa sesak, hasil observasi didapatkan data yaitu: keadaan umum klien tampak
lesu, terlihat klien sering batuk-batuk, batuknya tidak berdahak, hasil tanda-tanda vital:
Temperature: 36,3oC Pulse: 92x/menit, Respirasi: 28x/menit, Bp: 130/80mmHg, SpO2:
95% tanpa O2 BAK: 1X dari jam 14.00 WITA, BAB Belum ada sejak masuk rumah sakit,
Kesadaran: Compos Mentis, terpasang Infuse NS 14 Tetes/menit.

2. Riwayat Penyakit Dahulu


klien mengatakan “sebelumnya klien tidak pernah dirawat di rumah sakit maupun berobat
ke Puskesmas”

3. Riwayat Penyakit Keluarga


Klien mengatakan “dalam keluarga tidak ada yang memilikin riwayat penyakit keturunan
seperti hipertensi maupun diabetes, dan tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
hepatitis, kanker, dan penyakit menular lainnya, namun klien merupakan perokok aktif
sejak 10 tahun yang lalu.”
Genogram :

n
Tn.I
s
s

Keterangan :
: Laki-laki : Garis perkawinan
: Perempuan : Tinggal serumah
/ : Sudah meninggal : Garis keturunan
: Klien

4. Riwayat Sosial
Klien mengatakan” bahwa hubungan klien dengan keluarga maupun tetangga sekitar
rumah sangat baik. Klien sering mengikuti kegiatan-kegiatan sosial di lingkungan tempat
klien tinggal”
D. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran : Compos Mentis
Scale Coma Glosgow : E: 4 V: 5 M: 6 =15

2. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 130//80 mmHg
b. Nadi : 92 kali permenit
c. Pernapasan : 28 kali per menit
d. Suhu : 36,3oC
e. SpO2 : 94% tanpa O2

E. PEMERIKSAAN FISIK
Area
No. Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan
1 Kulit dan Kepala Inspeksi : warna rambut hitam, kulit kepala bersih, tidak tampak lesi
maupun edema.
Palpasi : tidak ada krepitasi dan nyeri tekan.
2 Mata Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada pembesaran palpebra, konjungtiva
anemis, sclera tidak ikterik, tidak tampak lesi ataupun kemerahan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

-reflek pupil terhadap cahaya (+)


-penglihatan normal.
3 Hidung Inspeksi : lubang hidung simetris, tidak ada polip, secret, lesi maupun
edema pada hidung.
Palpasi : tidak ada krepitasi atau nyeri tekan
4 Bibir dan Mulut Inspeksi : warna bibir sedikit pucat, mukosa bibir agak kering, tidak
tampak sariawan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5 Telinga Inspeksi : bersih, tidak ada serumen
bentuk sejajar, tidak ada lesi, tidak edema, tidak ada pembekakkan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6 Leher Inspeksi : tidak ada lesi, tidak edema
Palpasi : trakea tidak terjadi defiasi, tidak ada peningkatan JVP,tidak ada
nyeri tekan
7 Dada Inspeksi : bentuk dada tidak simetris , tidak ada benjolan, tidak ada lesi,
ada peningkatan dinding dada saat menarik nafas.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada retraksi dinding dada
Perkusi : sonor sonor
Sonor sonor
Redup sonor

Auskultasi:
vesikuler vesikuler

vesikuler vesikuler

ronchi vesikuler

8 Axilla Inspeksi : tidak ada lesi.


Palpasi : tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan

9 Abdomen I: tidak ada lesi, tidak ada tanda-tanda peradangan


A: auskultasi bising usus 12 kali per menit
P: perkusi tympani
P: tidak ada nyeri tekan, tidak massa abnormal
10 Genetalia dan Tidak terkaji
Anus
11 Ektremitas atas I: tidak ada lesi, tidak ada tanda-tanda peradangan
dan bawah P: tidak ada benjolan, edema, tidak ada nyeri tekan
5 5
5 5
F. PENGKAJIAN 11 POLA KESEHATAN GORDON
1. Persepsi Terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “kesehatan itu penting, cara menjaga kesehatannya dengan menjaga
kebersihan diri mandi 2x sehari, menjaga kebersihan lingkungan dan beristirahat yang
cukup akan tetapi sering mengomsusi makan makanan yang berminyak
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan setelah sakit ini saya makan makanan yang di sediakan pihak Rumah
Sakit meminum obat sesuai aturan, mentaati semua aturan pihak Rumah Sakit
Masalah : tidak ada masalah ....................................................................................................

2. Pola Aktivitas dan Latihan


NO AKTIVITAS SKOR
1 Makan/Minum 0
2 Mandi 0
3 Berpakaian/Berdandan 0
4 Toileting 0
5 Berpindah 0
6 Berjalan 0
7 Naik tangga 0
Keterangan :

0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain/pengawasan
3 = dibantu orang lain, pengawasan, dan alat bantu
4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/ splint/ brace/ kursi roda/ pispot/ walker/ kacamata/ dan lain-lain :
Masalah : tidak ada masalah ...............................................................................................

3. Pola Istirahat dan Tidur


a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan” saat dirumah klien sering begadang malam bersama teman teman
sampai subuh, waktu tidur malam dari jam “01.00- 09.00 pagi”.
b. Keadaan Saat Ini
Saat di RS klien mengatakan “tidurnya kurang nyenyak karena keadaan kamar yang
pengap serta sering tebangun di malam hari karena sering batuk serta berisik dari pasien
lain maupun dari keluarga pasien lain, waktu tidur malam dari jam 23.00 sampai 06.00
pagi”
Masalah : gangguan pola tidur .....................................................................................
4. Pola Nutrisi
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan sehari-hari makan tidak teratur terkadang makan 2-3x sehari dengan
porsi makan yang sedang komposisis makanan yang klien makan biasanya nasi, sayur,
dan lauk, dan minum hanya 4-6 gelas belimbing/ hari
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan” saat ini makannya teratur 3 kali sehari, makannya bubur, nafsu
makannya baik, serta kadang makan buah buahan seperti apel, pisang dan
papaya.terpasang infusan NS 14tetes/menit.
Masalah : tidak ada masalah ........................................................................................
5. Pola Eliminasi
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan biasanya BAK 5-6 kali sehari warna kuning dan lancar, tidak ada
nyeri saat BAK, BAB 1x sehari warna nya kuning kecoklatan lembek padat serta BAB
nya lancar.
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan “BAK nya lancar, biasanya sehari BAK 4-5 kali, warna kuning, tidak
ada nyeri saat BAK, untuk BAB nya belum ada sejak masuk rumah sakit”
Masalah : tidak ada masalah ........................................................................................
6. Pola Kognitif – Perceptual
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mampu menyebutkan nama, waktu, cuaca dan jam dengan tepat. Tidak ada
masalah dalam berkomunikasi.
b. Keadaan Saat Ini
Klien mampu menyebutkan nama, waktu, cuaca dan jam dengan tepat. Tidak ada
masalah dan klien sangat kooperatif serta klien menyambung saat d wawancara.
Masalah : tidak ada masalah ....................................................................................................
7. Pola Konsep Diri
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “perasaan terhadap diri maupun kehidupan serta keluarga begitu kuat
dan berarti”
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan “perasaan terhadap diri maupun kehidupan serta keluarga begitu kuat
dan berati
Masalah : tidak ada masalah ....................................................................................................
8. Pola Koping
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “jika ada masalah atau banyak pikiran klien selalu menceritakan
masalah tersebu dengan keluarga serta teman serta sama-sama mencari jalan keluar”
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan “saat sakit ini klien sering berkumpul dengan keluarga dan teman
temannya dan setiap keperluannya di bantu oleh kawan yang menunggu klien.”
Masalah : tidak ada masalah ........................................................................................
9. Pola Seksualitas – Reproduksi
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien berjenis kelamin laki-laki, klien sudah menikah serta memiliki satu orang anak
b. Keadaan Saat Ini
Klien berjenis kelamin laki-laki, klien sudah menikah serta memiliki satu orang anak
Masalah: Tidak ada masalah .......................................................................................
10. Pola Peran – Hubungan
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “peran klien dalam keluarga adalah sebagai. Jika ada masalah atau
ingin memutuskan sesuatu, klien dan keluarga selalu melakukan musyawarah demi
mendapatkan keputusan bersama”
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan “saat ini klien hanya pasrah dengan keputusan keluarga. Selama
masa perawatan.”
Masalah : tidak ada masalah ..................................................................................................
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “ beragama Islam dan selalu mengutamakan Tuhan pada setiap
keputusan maupun tindakan yang ingin dilakukan, klien percaya bahwa Tuhan mampu
menyembuhkan umatnya”.
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan “selalu mengutamakan Tuhan pada setiap keputusan maupun
tindakan yang ingin dilakukan, klien percaya bahwa Tuhan mampu menyembuhkan
umatnya, dan sekarang klien terus berdoa”
Masalah : Tidak ada masalah ...................................................................................................

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. Pemeriksaan Hematologi
Nama : Tn. I Tanggal :07 Oktober 2019 (23:37 WITA)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN


HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,5 * 14,0 – 18,0 g/dl
Eritrosit 7,2 4,0 – 10,5 ribu/µl
Leukosit 4,59 4,50 – 6,00 juta/µl
Hematokrit 38,4* 42.00 – 52.00 vol%
Trombosit 487* 150 – 450 ribu/µl
RDW-CV 12.1 11,5- 14,7 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 83,7 80-97 Fl
MCH 27,2 27-32 Pg
MCHC 32,6 32-38 %
HITUNG JENIS
Neutrofil % 62,5 50,0-81,0 %
Limfosit % 20,3 20,0-40,0 %
MID% 14,5 %
neutrofil# 4,70 2,50-7,00 ribu/µl
Limfosit # 1,50 1,25-4,00 ribu/µl
MID # 1.0
KIMIA
GULA DARAH
Gula darah sewaktu 84 < 200 mg/dl
HATI
SGOT 28 0-46 U/l
SGPT 30 0-45 U/l
GINJAL
Ureum 16 10-50 mg/dl
Creatinin 0,90 0,7-14 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 136 135-146 mmol/l

B. Pemeriksaan Foto Thoraks


Dilakukan foto thoraks tanggal: 04 Oktober 2019

Analisa: foto thoraks AP hasil efusi pleura dekstra


TERAPI SAAT INI
Nama Obat, Frekuensi
Pemberian, Dosis, Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Cara Kerja Obat Konsiderasi Perawat
Cara Pemberian
Antrain, 3xsehari, 1 Merupakan anti nyeri Kontraindikasi pada Dapat Cara kerja natrium Perawat harus
ampul 2 ml (500 mg), kuat dan anti demam, pasien yang mengakibatkan metamizole adalah memperhatikan 12
metamizole dapat hipersensitifitas ruam pada kulit, dengan menghambat benar pemberian obat,
Intravena
memberikan efek dua metamizole, wanita serta arganulositosis rangsangan nyeri pada membaca indikasi serta
hingga empat kali hamil serta mnyusui, atau pemecahan susunan saraf pusat kontraindikasi obat,
lebih efektif dan pasien dengan pemecahan sl darah dan perifer. menjelaskan efek
dibandingkan tekanan darah rendah putih non-granul samping yang akan
ibuprofen atau (sistol <100mmHg). timbul, memberikan
parasetamol. obat secara hatihati
serta tetap menjaga
teknik steril obat
Ranitidine 2xsehari, 1 Merupakan obat yang Kontraindikasi obat Efek samping yang Ranitidine bekerja Perawat harus
dapat digunakan ini terhadap pasien mungkin akan dengan cara memperhatikan 12
ampul 2ml, (50mg),
untuk menangani dengan muncul antara lain: menghmbat sekresi benar pemberian obat,
intravena gejala atau penyakit hipersensitifitas obat, diare, muntah, sakit asam lambung berlebih membaca indikasi serta
yang berkaitan bagi wanita hamil dan kepala, insomnia, sehingga rasa sakit kontraindikasi obat,
dengan produksi menyusui, gangguan vertigo, sakit perut, dapat reda dan luka menjelaskan efek
asam berlebih di ginjal. urine tampak keruh, pada lambung perlahan samping yang akan
dalam lambung serta sulit menelan akan sembuh timbul, memberikan
obat secara hatihati
serta tetap menjaga
teknik steril obat
Nama Obat, Frekuensi
Pemberian, Dosis, Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Cara Kerja Obat Konsiderasi Perawat
Cara Pemberian
Acetylcsteine 3x200mg, Obat generic yang Hipersensitivitas Bronkospasme, Obat ini bekerja Perawat harus
digunakan sebagai terhadap obat gangguan GI, mengencerkan secret memperhatikan 12
oral
mukolitik (pengencer stomatitis, rinore, yang kental sehingga benar pemberian obat,
secret), serta infeksi rinore, sakit mudah untuk membaca indikasi serta
saluran nafas kepala,serta demam dikeluarkan kontraindikasi obat,
menjelaskan efek
samping yang akan
timbul, memberikan
obat secara berhati-hati
serta mendampingi
klien dalam
menkonsumsi obat
Infusan NS NS digunakan dalam Retensi natrium dan Efek samping sangat Cairan NS bekerja Perawat harus
perawatan control edema, gagal jantung jarang terjadi membantu proses memperhatikan 12
14tetes/menit, 500ml,
pencegahan serta kongestif, gangguan namun penyembuhan diare, benar pemberian obat,
intravena perbaikan kondisi ginjal yang kronik memungkinkan mencegah infeksi, serta membaca indikasi serta
seperti kehilangan seperti mual, muntah menjaga daya tahan kontraindikasi obat,
cairan, kadar kalium , diare, iritasi mata, tubuh. menjelaskan efek
rendah, tingkat radang pencernaan samping yang akan
kalsium rendah, serta timbul, serta
kekurangan cairan memberikan obat
secara hatihati serta
memperhatikan jumlah
tetesan sesuai order.
ANALISA DATA
NO. DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 Data Subjektif: Pola napas tidak efektif
Klien mengatakan” batuk masih, nyeri
dada pada saat batuk, serta kadang nafas
terasa sesak”
Data Objektif:

2 Data subjektif: Gangguan pola tidur Lingkungan yang tidak


Klien mengatakan” tidurnya kurang nyaman
nyenyak karena keadaan kamar yang
pengap, sering terbangun dimalam hari
karena sering batuk serta berisik dari
pasien lain maupun dari keluarga pasien
lainnya”
Data Objektif:
-klien sering menguap saat di wawancara
-wajah klien tampak menahan kantuk
-klien tampak lesu
-konjungtiva anemis

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN


1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan lingkungan yang tidak nyaman
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan 1 :bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan
efektif berhubungan keperawatan selama
dengan
Diagnosa Keperawatan 2 : gangguan pola tidur berhubungan dengan lingkungan yang tidak nyaman
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pola tidur klien 1. Mengetahui bagaimana pola tidur
berhubungan dengan keperawatan selama 2x 24 jam klien yang efektif
lingkungan yang tidak masalah pola tidur teratasi 2. Kaji faktor yang mempengaruhi 2. Mngkaji faktor gangguan tidur
nyaman ditandai dengan dengan kriteria hasil: gangguan tidur dapat mengidentifikasi penyebab
klien mengatakan 1. Klien mengatakan actual dari gangguan tidur
“tidurnya kurang nyenyak istirahat tidurnya 3. Batasi pengunjung dalam periode 3. Hal ini membantu dalam relaksasi
karena keadaan kamar memuaskan istirahat yang optimal dan ketenangan lingkungan
yang pengap, sering 2. Klien tidak mengalami 4. Minimalkan suasana lingkungan 4. Lingkungan yang tenang dapat
terbangun dimalam hari gangguan tidur membantu klien untuk beristirahat
karena sering batuk serta 3. wajah klien tampak 5. Anjurkan klien untuk minum air hangat 5. Minum air hangat dapat
berisik dari pasien lain segar sebelum tidur membantu klien lebih relaksasi
maupun dari keluarga 4. konjungtiva tidak dan lebih nyaman
pasien lainnya”, klien anemis
6. Ajarkan klien teknik relaksasi
sering menguap saat di 6. Teknik relaksasi dapat membantu
wawancara, wajah klien klien dalam menenangkan diri
tampak menahan kantuk, agar lebih rileks saat tidur
7. Anjurkan untuk menggunakan alat bantu
klien tampak lesu, dan 7. Alat bantu tidur dapat
tidur (missal air hangat untuk kompres
konjungtiva anemis menenangkan pikiran dari
relaksasi, bahan bacaan, music yang
kegelisahan dan mengurangi
lembut)
ketegangan otot
8. Kolaborasi dalam pemberian obat 8. Penggunaan obat dapat membuat
klien tidur lebih nyenyak.
CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
WAKTU