LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN
NASIONAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA NOMOR :
03/V/PB/2010
NOMOR :
TANGGAL :

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PROSES BELAJAR MENGAJAR / BIMBINGAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : SUMI, S.Pd.SD
NIP : 19670424 199403 2 007
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk.I / IV b
Jabatan : Pelaksana Tugas Kepala Sekolah
Namadanalamatsekolah : SDN Jabung 2 Kecamatan Panekan Kabupaten Magetan Provinsi Jawa
Timur

Menyatakanbahwa :
Nama : DIAH AYU YUNITASARI, S.Pd.SD
NIP : 19880616 201902 2 005
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda / III a
Namadanalamatsekolah : SDN Jabung 2 Kecamatan Panekan Kabupaten Magetan Provinsi Jawa
Timur
Jabatan : Guru Kelas Ahli Pertama
Jenis Guru : Guru Kelas
Tugas : Mengajar kelas 4 (Tahun Ajaran 2018/2019) dan Kelas 2 (Tahun Ajaran
2019/2020)

Telah melaksanakan kegiatan PBM/bimbingan/Praktek Tahun Ajaran : 01-02-2019 s/d 31-12-2019

Semester II Semester I
N
Kegiatan Tahun Ajaran Tahun Ajaran
o
2018/2019 2019/2020
1 Melaksanakan dengan bimbingan/melaksanakan penyuluhan
program atau praktek

2 Melaksanakan dengan bimbingan/melaksanakan penyajian 26 Jam 24 Jam

program pengajaran atau praktek / bimbingan

3 Melaksanakan dengan bimbingan / melaksanakan evaluasi

belajar atau praktek

4 Melaksanakan dengan bimbiungan / melaksanakan analisis

belajar atau praktek

5 Melaksanakan dengan bimbingan / melaksanakan

penyusunan program perbaikan dan pengayaan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magetan, 31 Desember 2019

Kepala SDN Jabung 2

SUMI, S.Pd.SD
NIP. 19670424 199403 2 007