LAPORAN PENDAHULUAN GAWAT DARURAT

KETOASIDOSIS METABOLIK

Disusun oleh:

ALMA NUR AINA

1910721038

PRODI PROFESI NERS

ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

2019
ASKEP GAWAT DARURAT KETOASIDOSIS DIABETIK

A. PENGERTIAN
 Diabetik ketoasidosis adalah keadaan yang mengancam hidup komplikasi dari diabetes
mellitus tipe 1 tergantung insulin dengan criteria diagnostic yaitu glukosa > 250 mg/dl, pH = <
7.3, serum bikarbonat <18 mEq/L, ketoanemia atau ketourinia.(Urden Linda, 2008).
Ketoasidosis Diabetik adalah keadaan kegawatan atau akut dari DM tipe I, disebabkan oleh
meningkatnya keasaman tubuh benda-benda keton akibat kekurangan atau defisiensi insulin, di
karakteristikan dengan hiperglikemia, asidosis, dan keton akibat kurangnya insulin ( Stillwell,
1992).
Ketoasidosis Diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi kekacauan metabolik yang
ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis terutama disebabkan oleh defisiensi insulin
absolut atau relatif. KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes melitus (DM)
yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresia osmotik, KAD biasanya
mengalami dehidrasi berat dan dapat sampai menyebabkan syok.

B. ETIOLOGI
Insulin Dependen Diabetes Melitus (IDDM) atau diabetes melitus tergantung insulin
disebabkan oleh destruksi sel B pulau langerhans akibat proses autoimun. Sedangkan non insulin
dependen diabetik melitus (NIDDM) atau diabetes melitus tidak tergantung insulin disebabkan
kegagalan relatif sel B dan resistensi insulin. Resistensu insulin adalah turunnya kemampuan
insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat
produksi glukosa oleh hati. Sel B tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya.
Artinya terjadi defisiensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi
insulin pada perangsangan sekresi insulin, berarti sel B pankreas mengalami desensitisasi terhadap
glukosa.

C. TANDA DAN GEJALA

a. Poliuria
b. Polidipsi
c. Penglihatan kabur
d. Lemah
e. Sakit kepala
f. Hipotensi ortostatik (penurunan tekanan darah sistolik 20 mmHg atau > pada saat berdiri)
g. Anoreksia, Mual, Muntah
h. Nyeri abdomen
i. Hiperventilasi
j. Perubahan status mental (sadar, letargik, koma)
k. Kadar gula darah tinggi (> 240 mg/dl)
l. Terdapat keton di urin
m. Nafas berbau aseton
n. Bisa terjadi ileus sekunder akibat hilangnya K+ karena diuresis osmotik
o. Kulit kering
p. Keringat
q. Kusmaul ( cepat, dalam ) karena asidosis metabolik

D. PATOFISIOLOGI
Diabetes ketoasidosis disebabakan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah
insulin yang nyata, keadaan ini mengakibatkan gangguan pada metabolisme karbohidrat, protein
dan lemak. Ada tiga gambaran kliniks yang penting pada diabetes ketoasidosis yaitu dehidrasi,
kehilangan elektrolit dan asidosis.
Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang pula.
Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali. Kedua faktor ini akan
mengakibatkan hipergikemia. Dalam upaya untuk mnghilangkan glukosa yang berlebihan dari
dalam tubuh, ginjal akan mengekresikan glukosa bersama – sama air dan elektrolit (seperti
natrium, dan kalium). Diurisis osmotik yang ditandai oleh urinasi berlebihan (poliuri) ini kan
menyebabkan dehidrasi dan kehilangan elekrolit. Penderita ketoasidosis yang berat dapat
kehilangan kira – kira 6,5 liter air dan sampai 400 hingga 500 mEg natrium, kalium serta klorida
selam periode waktu 24 jam.
Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (lipolisis) menjadi asam – asam
lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi benda keton oleh hati. Pada
ketoasidosis diabetik terajdi produksi benda keton yang berlebihan sebagai akibat dari kekurangan
insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut. Benda keton bersifat
asam, dan bila bertumpuk dalanm sirkulasi darah, benda keton akan menimbulkan asidosis
metabolik (Brunner and suddarth, 2002).

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Analisa Darah
a) Kadar glukosa darah bervariasi tiap individu
b) pH rendah (6,8 -7,3)
c) PCO2 turun (10 – 30 mmHg)
d) HCO3 turun (<15 mEg/L)
e) Keton serum positif, BUN naik
f) Kreatinin naik
g) Ht dan Hb naik
h) Leukositosis
i) Osmolalitas serum meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l
2. Elektrolit
a) Kalium dan Natrium dapat rendah atau tinggi sesuai jumlah cairan yang hilang
(dehidrasi).
b) Fosfor lebih sering menurun
3. Urinalisa
a) Leukosit dalam urin
b) Glukosa dalam urin
4. EKG gelombang T naik
5. MRI atau CT-scan
6. Foto toraks

F. PENATALAKSANAAN
Prinsip terapi KAD adalah dengan mengatasi dehidrasi, hiperglikemia, dan
ketidakseimbangan elektrolit, serta mengatasi penyakit penyerta yang ada.
Pengawasan ketat, KU jelek masuk HCU/ICU
1. Fase I/Gawat :
a. Rehidrasi
 a) Berikan cairan isotonik NaCl 0,9% atau RL 2L loading dalam 2 jam pertama, lalu
80 tpm selama 4 jam, lalu 30-50 tpm selama 18 jam (4-6L/24jam)
b) Atasi syok (cairan 20 ml/kg BB/jam)
c) Bila syok teratasi berikan cairan sesuai tingkat dehidrasi
d) Rehidrasi dilakukan bertahap untuk menghindari herniasi batang otak (24 – 48
jam).
e) Bila Gula darah < 200 mg/dl, ganti infus dengan D5%
f) Koreksi hipokalemia (kecepatan max 0,5mEq/kgBB/jam)
g) Monitor keseimbangan cairan

b. Insulin
a) Bolus insulin kerja cepat (RI) 0,1 iu/kgBB (iv/im/sc)
b) Berikan insulin kerja cepat (RI) 0,1/kgBB dalam cairan isotonic
c) Monitor Gula darah tiap jam pada 4 jam pertama, selanjutnya tiap 4 jam sekali
d) Pemberian insulin parenteral diubah ke SC bila : AGD < 15 mEq/L ³250mg%,
Perbaikan hidrasi, Kadar HCO3

c. Infus K (tidak boleh bolus)

a) Bila K+ < 3mEq/L, beri 75mEq/L
b) Bila K+ 3-3.5mEq/L, beri 50 mEq/L
c) Bila K+ 3.5 -4mEq/L, beri 25mEq/L
d) Masukkan dalam NaCl 500cc/24 jam

d. Infus Bicarbonat
Bila pH 7,1, tidak diberikan

e. Antibiotik dosis tinggi

Batas fase I dan fase II sekitar GDR 250 mg/dl atau reduksi

2. Fase II/Maintenance:
a. Cairan maintenance
 a) Nacl 0.9% atau D5 atau maltose 10% bergantian
b) Sebelum maltose, berikan insulin reguler 4IU

b. Kalium
Perenteral bila K+ 240 mg/dL atau badan terasa tidak enak.

c. Saat sakit, makanlah sesuai pengaturan makan sebelumnya. Bila tidak nafsu makan,
boleh makan bubur atau minuman berkalori lain.

d. Minumlah yang cukup untuk mencegah dehidrasi.

G. KOMPLIKASI
1. ARDS (adult respiratory distress syndrome)
Patogenesis terjadinya hal ini belum jelas, kemungkinan akibat rehidrasi yang berlebihan,
gagal jantung kiri atau perubahan permeabilitas kapiler paru.
2. DIC (disseminated intravascular coagulation)
3. Edema otak
Adanya kesadaran menurun disertai dengan kejang yang terjadi terus menerus akan
beresiko terjadinya edema otak.
4. Gagal ginjal akut
Dehidrasi berat dengan syok dapat mengakibatkan gagal ginjal akut.

5. Hipoglikemia dan hiperkalemia

Terjadi akibat pemberian insulin dan cairan yang berlebihan dan tanpa pengontrolan.

H. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

I. Pengkajian
1. Anamnesis :
 Riwayat DM
 Poliuria, Polidipsi
 Berhenti menyuntik insulin
  Demam dan infeksi
 Nyeri perut, mual, mutah
 Penglihatan kabur
 Lemah dan sakit kepala

2. Pemeriksan Fisik :
 Ortostatik hipotensi (sistole turun 20 mmHg atau lebih saat berdiri)
 Hipotensi, Syok
 Nafas bau aseton (bau manis seperti buah)
 Hiperventilasi : Kusmual (RR cepat, dalam)
 Kesadaran bisa CM, letargi atau koma
 Dehidrasi

3. Pengkajian gawat darurat :

 Airways : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya sputum atau benda asing
yang menghalangi jalan nafas
 Breathing : kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya penggunaan otot bantu
pernafasan
 Circulation : kaji nadi, capillary refill

4. Pengkajian head to toe

a. Data subyektif :
 Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat penyakit sekarang
 Status metabolik
Intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori, infeksi atau penyakit-penyakit
akut lain, stress yang berhubungan dengan faktor-faktor psikologis dan social,
 obat-obatan atau terapi lain yang mempengaruhi glukosa darah, penghentian
insulin atau obat anti hiperglikemik oral.

b. Data Obyektif :
1) Aktivitas / Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun,
gangguan istrahat/tidur
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas, letargi
/disorientasi, koma

2) Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas dan kesemutan
pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama, takikardia.
Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang menurun/tidak
ada, disritmia, krekels, distensi vena jugularis, kulit panas, kering, dan
kemerahan, bola mata cekung.

3) Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan
dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang

4) Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa nyeri/terbakar,
kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare.
Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi
oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk
(infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus lemah dan menurun,
hiperaktif (diare)
5) Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet, peningkatan
masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari beberapa
hari/minggu, haus, penggunaan diuretik (Thiazid)
Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen, muntah,
pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula
darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)

6) Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot,
parestesi, gangguan penglihatan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut), gangguan
memori (baru, masa lalu), kacau mental, refleks tendon dalam menurun (koma),
aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA).

7) Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati

8) Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen
(tergantung adanya infeksi/tidak)
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi pernapasan
meningkat

9) Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnya kekuatan
umum/rentang gerak, parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan
(jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam).
 10) Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)
Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

11) Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan
yang lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan
fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah). Mungkin atau tidak
memerlukan obat diabetik sesuai pesanan. Rencana pemulangan : Mungkin
memerlukan bantuan dalam pengaturan diet, pengobatan, perawatan diri,
pemantauan terhadap glukosa darah.

II. Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul

a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan kemampuan bernapas
b. Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan berlebihan (diuresis
osmotic) akibat hiperglikemia
c. Risiko tinggi terjadinya ganguan pertukaran gas b/d peningkatan keasaman (pH
menurun) akibat hiperglikemia, glukoneogenesis, lipolysis

III. Rencana Keperawatan

a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan kemampuan bernapas
Kriteria Hasil :
- Pola nafas pasien kembali teratur.
- Respirasi rate pasien kembali normal.
- Pasien mudah untuk bernafas.
 Intervensi:
1. Kaji status pernafasan dengan mendeteksi pulmonal.
2. Berikan fisioterapi dada termasuk drainase postural.
3. Penghisapan untuk pembuangan lendir.
4. Identifikasi kemampuan dan berikan keyakinan dalam bernafas.
5. Kolaborasi dalam pemberian therapi medis

b. Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan berlebihan (diuresis

osmotic) akibat hiperglikemia
Kriteria Hasil :
 TTV dalam batas normal
 Pulse perifer dapat teraba
 Turgor kulit dan capillary refill baik
 Keseimbangan urin output
 Kadar elektrolit normal
 GDS normal

Intervensi :
1. Observasi pemasukan dan pengeluaran cairan setiap jam
2. Observasi kepatenan atau kelancaran infus
3. Monitor TTV dan tingkat kesadaran tiap 15 menit, bila stabil lanjutkan untuk
setiap jam
4. Observasi turgor kulit, selaput mukosa, akral, pengisian kapiler
5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium :
 Hematokrit
 BUN/Kreatinin
 Osmolaritas darah
 Natrium
 Kalium
6. Monitor pemeriksaan EKG
 7. Monitor CVP (bila digunakan)
8. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam :
 Pemberian cairan parenteral
 Pemberian therapi insulin
 Pemasangan kateter urine
 Pemasangan CVP jika memungkinkan

c. Risiko tinggi terjadinya ganguan pertukaran gas b/d peningkatan keasaman ( pH

menurun) akibat hiperglikemia, glukoneogenesis, lipolisis
Kriteria Hasil :
 RR dalam rentang normal
 AGD dalam batas normal :
 pH : 7,35 – 7,45 HCO3 : 22 – 26
 PO2 : 80 – 100 mmHg BE : -2 sampai +2
 PCO2 : 30 – 40 mmHg

Intervensi :
1. Berikan posisi fowler atau semifowler ( sesuai dengan keadaan klien)
2. Observasi irama, frekuensi serta kedalaman pernafasan
3. Auskultasi bunyi paru
4. Monitor hasil pemeriksaan AGD
5. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam :
 Pemeriksaan AGD
 Pemberian oksigen
 Pemberian koreksi biknat ( jika terjadi asidosis metabolik)
 DAFTAR PUSTAKA
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 4, jilid III. (2006). Jakarta: FKUI
Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta
Corwin, Elizaeth J. (2001). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta:EGC
Hall, Jasse B., Schmitt, Gregors A.( 2007). Critical Care: Just The Facts. USA: Mc Graw-Hill
Companies inc
Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medical Bedah; Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. USA:
Mosby
Morton, patricia Gonce dkk. (2005). Critical Care Nursing A Holistik Approach.8th ed. USA:
Lippincot
Krisanty Paula, dkk. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Cetakan Pertama, Jakarta, Trans Info
Media, 2009.
 DATA FOKUS
Nama klien / Umur : Ny. T
No. tempat tidur : Bed 2
Ruang / RS : ICU / RSPAD Gatot Subroto

No Data Subjektif Data Objektif

1. Wajah tampak pucat
2. Klien terpasang NGT
3. Udema di seluruh badan
4. Klien terpasang CVP
5. Klien terpasang monitor
6. Klien terpasang trakeostomi ukuran 18
7. Klien terpasang ventilator
8. Hasil CVP 22
9. Hasil TD: 123/62 mmHg, Nadi: 90x/mnt,
RR: 23 x/mnt suhu 36.2
10. CRT >2”
11. Klien terpasang infus ukuran 20 di
tangan kanan
12. GCS E2M1VT
13. Tampak adanya ulkus di kaki kanan
14. Klien teraba dingin di bagian
ekstermitas
15. Terdengar suara nafas tambahan
16. Adanya bantuan otot bantu napas
17. Terdapat secret berwarna hijau kental
18. Adanya retraksi dinding dada
19. analisa gas darah
- ph 7.1
- pCo2 29.6 mmHg
- PO2 41.4 mmHg
- HCo3 11.4 mmol/L
- BE -14.7 mmol/L
-SaO2 65.7 %
20. 60 kg
21. Tb: 150 cm
22. hasil lab
1. Albumin 2.7 g/dl
2. Ureum 88 mg/dl
3. Kreatinin 3.64 mg/dl
4. eGFR: 13.71
5. kalsium: 8.1 mg/dl
6. Mg: 1.66 mg/dl
7. Gds: 262 mg/dl
8. Natrium : 137 mmol/L
 9. Kalium: 4.6 mmol/L
10. Cl: 106 mmol/L
11. Keton: negative
23. hasil CT scan
- infarks luas kortikal dan subkortikal lobus
frontotemporipari oksipital kanan disertai
edema luas hemisfer kanan
-Mastoiditis kanan
-Infarks di subkortikal pariental kiri
-Sinusitis sfenoid bilateral
24. klien terpasang kateter
25. obat-obat :
cebactam 2 x 2 gr/ iv
levofiocm 1 x 750 /iv
tramol 3x100 iv
omz 1 x 40 j
albumin 3 x
amlodipine 1 x 5
candersartan 1 x 5
Ventolin 2 x / hari
Novorapin 1-2u/jam 05-22
1u/jam 22-05.00
Asering 20ml/j
Vascon 4/50 u MAP
Lasix 20u
 ANALISA DATA
Nama klien / Umur : Ny. T
No. tempat tidur : Bed 2
Ruang / RS : ICU / RSPAD Gatot Subroto

No Data Masalah Etiologi

1. Ds: Ketidakbersihan jalan adanya jalan nafas
Do: nafas buatan
1. Terdengar suara
nafas tambahan
2. Adanya bantuan otot
bantu napas
3. Terdapat secret
berwarna hijau kental
4. Adanya retraksi
dinding dada
5. Wajah tampak pucat
6. Klien terpasang NGT
7. Udema di seluruh
badan
8. Klien terpasang CVP
9. Klien terpasang
monitor
10. Klien terpasang
trakeostomi ukuran
18
11. Klien terpasang
ventilator
12. Hasil CVP 22
13. Hasil TD: 123/62
mmHg, Nadi:
90x/mnt, RR: 23
x/mnt suhu 36.2

2. Ds: Hambatan pertukaran ketidakseimbangan

Do: gas ventilasi –perfusi
1. Hasil TD: 123/62
mmHg, Nadi:
90x/mnt, RR: 23
x/mnt suhu 36.2
2. CRT >2”
3. Klien terpasang infus
ukuran 20 di tangan
kanan
 4. GCS E2M1VT
5. Tampak adanya ulkus
di kaki kanan
6. Klien teraba dingin di
bagian ekstermitas
7. Terdengar suara nafas
tambahan
8. Adanya bantuan otot
bantu napas
9. analisa gas darah
- ph 7.1
- pCo2 29.6 mmHg
- PO2 41.4 mmHg
- HCo3 11.4 mmol/L
- BE -14.7 mmol/L
-SaO2 65.7 %
10.

3. Ds: Kelebihan volume gangguan mekanisme

Do: cairan regulasi
1. Udema di seluruh
badan
2. Klien terpasang CVP
3. Klien terpasang
monitor
4. Klien terpasang
trakeostomi ukuran
18
5. Klien terpasang
ventilator
6. Hasil CVP 22
7. Hasil TD: 123/62
mmHg, Nadi:
90x/mnt, RR: 23
x/mnt suhu 36.2
8. CRT >2”
9. Klien terpasang infus
ukuran 20 di tangan
kanan
10. GCS E2M1VT
11. Tampak adanya ulkus
di kaki kanan
12. Klien teraba dingin di
bagian ekstermitas
13. hasil lab
1. Albumin 2.7 g/dl
2. Ureum 88 mg/dl
3. Kreatinin 3.64 mg/dl
4. eGFR: 13.71
5. kalsium: 8.1 mg/dl
6. Mg: 1.66 mg/dl
7. Gds: 262 mg/dl
8. Natrium: 137 mmol/L
9. Kalium: 4.6 mmol/L
10. Cl: 106 mmol/L
11. Keton: negative
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama klien / Umur : Ny. T
No. tempat tidur : Bed 2
Ruang / RS : ICU / RSPAD Gatot Subroto

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf &

( P&E) Ditemukan teratasi Nama jelas
1. Ketidakbersihan jalan nafas 20-11-2019 22-11-2019 Alma
berhubungan dengan adanya
jalan nafas buatan

2. Hambatan pertukaran gas 20-11-2019 22-11-2019 Alma

behubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi
–perfusi

3. Kelebihan volume cairan 20-11-2019 22-11-2019 Alma

berhubungan dengan
gangguan mekanisme
regulasi
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama klien / Umur : Ny. T
No. tempat tidur : Bed 2
Ruang / RS : ICU / RSPAD Gatot Subroto

Tanggal No. Tujuan & Rencana tindakan dan Paraf &

diagnosa Criteria hasil Rasional nama jelas
20-11- 1 Setelah dilakukan 1. Posisikan Alma
2019 tindakan keperawatan pasien untuk
selama 3 x 24 jam memaksimalkan
diharapkan kebersihan ventilasi
jalan nafas dapat teratasi 2. Lakukan
dengan kriteria hasil: fisioterapi dada
3. Auskultasi
1. Frekuensi suara nafas
pernafasan 4. Lakukan
dipertahankan penyedotan
pada skala 4 melalui
ditingkatkan ke 5 endotrakea
2. Irama pernapasan 5. Kelola
dipertahankan pemberian
pada skala 4 bronkodilatior
ditingkatkan ke 5 6. Kelola
3. Kedalaman nebulizer
insprirasi suara 7. Monitor status
perkusi nafas pernapasan dan
dipertahankan oksigenisasi
pada skala 4 8. Selalu mencuci
ditingkatkan ke 5 tangan
4. Penggunaan otot 9. Berikan
bantu nafas kelembapan
dipertahankan 100% pada
pada skala 4 udara yang
ditingkatkan ke 5 diberikan ke
5. Suara nafas pasien
tambahan 10. Ganti tali setiap
dipertahankan 24 jam
pada skala 4 11. Inspeksi kulit
ditingkatkan ke 5 dan mukosa
6. Retraksi dinding mulut dan
dada lakukan reposisi
dipertahankan ett di sisi mulut
pada skala 4 secara
ditingkatkan ke 5 bergantian
 7. Akumulasi 12. Lakukan
sputum perawatan
dipertahankan trakea:
pada skala 4 bersihkan
ditingkatkan ke 5 permukaan
kanula,
mengeringkan
area stoma
13. Tinggikan
kepala 30
derajat selama
pemberian
makan

2 Setelah dilakukan 1. Monitor Alma

tindakan keperawatan banyaknya
selama 3 x 24 jam secret warna
diharapkan tidak adanya dan konsistensi
masalah pada pertukaran 2. Kosongkan air
gas dengan kriteria hasil: yang sudah
1. Tingkat terkondensasi di
pernapasan tabung air
dipertahankan 3. Tingkatkan
pada skala 4 cairan yang
ditingkatkan ke 5 adekuat dan
2. Irama pernapasan asupan nutrisi
dipertahankan 4. Berikan
pada skala 4 perawatan
ditingkatkan ke 5 mulut rutin
3. Kedalaman 5. Kolaborasi
inspirasi dengan dokter
dipertahankan untuk
pada skala 4 pemberian
ditingkatkan ke 5 PEEP sesuai
4. Volume tidal kebutuhan
dipertahankan pasien
pada skala 4 6. Pertahankan
ditingkatkan ke 5 kepatenan jalan
5. Kapasitas vital nafas
dipertahankan 7. Pertahankan
pada skala 4 bersihan jalan
ditingkatkan ke 5 nafas
 6. FiO2 memenuhi 8. Monitor pola
kebutuhan pernapasan
oksigen 9. Jaga kepatenan
dipertahankan jalan nafas
pada skala 4 10. Monitor
ditingkatkan ke 5 kemungkinan
7. PaO2 terjadinya
dipertahankan kelebihan
pada skala 4 asidosis
ditingkatkan ke 5 respiratorik
8. PaCO2 11. Berikan terapi
dipertahankan oksigen yang
pada skala 4 sesuai
ditingkatkan ke 5 12. Monitor tanda-
9. Arteri Ph tanda gagal
dipertahankan nafas
pada skala 4 13. Monitor status
ditingkatkan ke 5 neurologis
10. Saturasi O2 14. Posisikan
dipertahankan pasien miring
pada skala 4 untuk mencegah
ditingkatkan ke 5 aspirasi
15. Monitor saturasi
O2
16. Berikan bantuan
resusitasi jika
diperlukan

3. Alma
Setelah dilakukan 1. Monitor nilai
tindakan keperawatan serum elektrolit
selama 3 x 24 jam yang abnormal
diharapkan tidak 2. Pertahankan
kelebuhan cairan lagi kepatena akses
dengan kriteria hasil: iv
3. Pantau adanya
1. Urine output tanda dan gejala
selama 8 jam over hidrasi
dipertahankan yang memburuk
pada skala 4 4. Tingkatkan
ditingkatkan ke 5 intake atau
2. Keseimbangan asupan
intake dan output makanan
selama 24 jam 5. Berikan cairan
pengganti
3. Ph Arteri nasogastric
dipertahankan yang diresepkan
pada skala 4 6. Minimalkan
ditingkatkan ke 5 asupan
4. Anemia makanan dan
dipertahankan minuman
pada skala 4 dengan diuretic
ditingkatkan ke 5 7. Monitor ttv
5. Edema 8. Monitor asupan
dipertahankan dan pengeluaran
pada skala 4 9. Monitor kadar
ditingkatkan ke 5 serum albumin
6. Hipertensi 10. Monitor irama
dipertahankan jantung
pada skala 4 11. Cek kembali
ditingkatkan ke 5 asupan dan
7. Keton pengeluaran
dipertahankan pada pasien
pada skala 4 penggunaan
ditingkatkan ke 5 NGT
8. Turgor kulit 12. Monitor tanda
dipertahankan gejala asites
pada skala 4 13. Periksa turgor
ditingkatkan ke 5 kulit
9. Asites 14. Tentukan
dipertahankan jumlah dan
pada skala 4 jenis intake /
ditingkatkan ke 5 asupan cairan
10. Ttv serta eliminasi
dipertahankan
pada skala 4
ditingkatkan ke 5
 PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)
Nama klien / Umur : Ny. T
No. tempat tidur : Bed 2
Ruang / RS : ICU / RSPAD Gatot Subroto

Hari / tanggal No. Jam, Tindakan keperawatan & Paraf &

Diagnosa Hasil nama jelas
Rabu. 20-10- 1 1. Melakukan fisioterapi dada Alma
2019 Hasil: klien tampak dilakukannya
fisioterapi dada. Tidak adareflek
batuk
2. Melakukan Auskultasi suara
nafas
Hasil: adanya suara stridor pada
klien
3. Melakukan penyedotan melalui
endotrakea
Hasil: banyak secret yang
didapatkan
4. mengkelola nebulizer
Hasil: Ventolin 1
5. Membersihkan badan klien
hasil: klien tampak bersih dan
rapi

2 1. Memonitor banyaknya secret Alma

warna dan konsistensi
Hasil: warna secret kuning dan
kental dan banyak
2. Meng observasi Mengkosongkan
air yang sudah terkondensasi di
tabung air
Hasil: air yang dihasilkan banyak
3. Meningkatkan cairan yang
adekuat dan asupan nutrisi
hasil: memberikan susu sebanyak
200 cc
 4. Memberikan perawatan mulut
rutin
Hasil: melakukan oral hygine
dengan betadine pembersih mulut
5. Memantau monitor hemodinamik
klien
Hasil: TD: 123/62 mmHg, Nadi:
90x/mnt, RR: 23 x/mnt suhu 36.2

3 1. Mengecek kembali asupan dan Alma

pengeluaran pada pasien
penggunaan NGT
Hasil: susu diberikan sebanyak
200 cc, lalu susu yang diberikan
keluar melalui mulut
2. Memonitor tanda gejala asites
Hasil: dilakukan shifting dulnes
adanya asites dan warna perut
putih mengkilap
3. Melakukan pemeriksaan turgor
kulit
Hasil: turgor kulit tidak elastis
adanya udema.
4. Menententukan jumlah dan jenis
intake / asupan cairan serta
eliminasi
Asil: urine yang keluar hanya
sedikit.
5. Melakukan pemberian lasik
melalui sirinpump

Kamis 21 11 1 1. Memonitor status pernapasan dan Alma

2019 oksigenisasi
Hasil : rr 23 x/mnt, adanya otot
bantu nafas dan oksiges diberikan
sebanyak 40%
2. Selalu mencuci tangan
Hasil: sebelum dan sesudah ke
pasien
 3. memberikan kelembapan 100%
pada udara yang diberikan ke
pasien
hasil: udara yang dihasilkan baik
untuk pasien
4. Mengganti tali setiap 24 jam
Hasil: tali yang kotor dibuang dan
di ganti yang baru dan bersih
5. Menginspeksi kulit dan mukosa
mulut dan lakukan reposisi ett di
sisi mulut secara bergantian
Hasil: mulut tampak baik dan
tidak ada lesi
6. Melakukan pengukuran CVP
Hasil: 22
7. Melakukan suction
Hasil: secret yang dihasilkan
banyak dan kental

1. Melakukan Kolaborasi dengan

2 dokter untuk pemberian PEEP Alma
sesuai kebutuhan pasien
Hasil: ventilator dengan mode
PSV
2. Mempertahankan kepatenan
jalan nafas
Hasil: pemberian oksigen 40%
tidak adanya penumpukan secret
3. Mempertahankan bersihan jalan
nafas
Hasil: melakukan suction pada
klien
4. Memonitor pola pernapasan
Hasil: pola nafas klien tidak
teratur dangkal dan cepat
5. Menjaga kepatenan jalan nafas
Hasil: posisi klien semi folwer
6. Karakteristik secret
Hasil: putih kental dan hasil yang
di produksi banyak
 1. Memonitor nilai serum elektrolit
3 yang abnormal Alma
Hasil:
2. Mempertahankan kepatenan
akses iv
Hasil : CVP dalam keadaan baik
tanpa adanya hambatan hasil 14
3. Memantau adanya tanda dan
gejala over hidrasi yang
memburuk
Hasil: cairan keluar dari tubuh
klien dan tampak adanya udem
diseluruh tubuh dan urine yang
diprodksi sedikit
4. Meningkatkan asupan makanan
Berikan cairan pengganti
nasogastric
Hasil : klien diberikan jus buah
dan susu untuk makanan
5. Pemberian lasik sebanyak 6
ampul diberikan 4 cc/ jam

1. Melakukan perawatan trakea:

Jum’at 22 11 1 bersihkan permukaan kanula, Alma
2019 mengeringkan area stoma
Hasil: sekitar lingkungan biuak
dan bersih
2. Meninggikan kepala 30 derajat
selama pemberian makan
Hasil: sebelum dilakukannya
pemberian makan selalu
meinggikan tidak adanya
masalah dalam pemberian makan
3. Melakukan pembersihan ke klien
Hasil: klien tmapk bersih dan rapi
4. Melakukan suction
Hasil: secret yang dihasilkan
banyak dan disertai darah
5. Melakukan fisioterapi dada
Hasil: tidak adanya reflek batuk
2 1. Memberikan terapi oksigen yang Alma
sesuai
Hasil: oksigen diberikan
sebanyak 60%
2. Memonitor tanda-tanda gagal
nafas
Hasil; nafas 34x/mnt, tidaknya
adanya sesak, tidak adanya benda
asing yang menghambat jalan
nafas
3. Monitor status neurologis
Hasil: wajah klien tampak
berkedut, tidak ada reflek pada
tangan dan kaki klien
4. Memposisikan pasien miring
untuk mencegah aspirasi
Hasil: saat klien muntah kepala di
miringkan kearah kanan
5. Memonitor saturasi O2
Hasil: 96
6. Memberikan bantuan resusitasi
jika diperlukan
hasil: hemodinamik dalam batas
normal
7. Memonitor hemodinamik klien
Hasil: TD: 129/65 mmHg, Nadi:
95 x/mnt suhu 37.4 rr:34x/mnt

3 1. Monitor ttv Alma

Hasil : TD: 129/65 mmHg, Nadi:
95 x/mnt suhu 37.4 rr:34x/mnt
2. Memonitor asupan dan
pengeluaran
Hasil: pemberian yang dilakukan
banyak tapi pengeluaran hanya
sedikit
3. Memonitor kadar serum albumin
Hasil : 2.2 mg/dl
4. Memonitor irama jantung
Hasil: irama jantung abnormal
5. Memberikan lasik sebanyak
ambil dalam 20 cc yang diberikan
4cc / jam
 EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
Nama klien / Umur : Ny. T
No. tempat tidur : Bed 2
Ruang / RS : ICU / RSPAD Gatot Subroto

No. Hari / tanggal Evaluasi hasil Paraf &

Diagnosa Jam (SOAP) Nama jelas
1 Rabu 20-11- S: Alma
2019 O:
 keadaan umum klien sakit sedang
 klien tampak lemas
 klien tampak menggunakan otot
bantu nafas
 klien terdengar adanya suara
nafas tambahan
 secret yang dihasilkan banyak dan
kental berwarna kuning

A:
Ketidakbersihan jalan nafas
berhubungan dengan adanya jalan
nafas buatan

P:
1. Monitor status pernapasan
dan oksigenisasi
2. Selalu mencuci tangan
3. Berikan kelembapan 100%
pada udara yang diberikan ke
pasien
4. Ganti tali setiap 24 jam
5. Inspeksi kulit dan mukosa
mulut dan lakukan reposisi ett
di sisi mulut secara bergantian

2 S:
O: Alma
- Klien tampak menggunakan
otot bantu nafas
 - Rr: 23x menit
- Saturasi O2: 94
A: Hambatan pertukaran gas
behubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi –perfusi

P:
1. Lakukan Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian PEEP
sesuai kebutuhan pasien
2. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
3. Pertahankan bersihan jalan
nafas
4. Monitor pola pernapasan
5. Jaga kepatenan jalan nafas

S:
O:
3 - Tampak udem di seluruh Alma
tubuh
- Adanya pitting edema
- Urine yang keluar sebanyak
50 cc
- Klien di berikan lasik
A:
Kelebihan cairan berhubungan
dengan gangguan mekanisme
regulasi
P:
1. Monitor nilai serum elektrolit
yang abnormal
2. Pertahankan kepatenan akses
iv
3. Pantau adanya tanda dan
gejala over hidrasi yang
memburuk
4. Tingkatkan asupan makanan
Berikan cairan pengganti
nasogastric
 S:
Kamis 21 - 11 O:
1. – 2019 - Secret klien tampak banyak Alma
dan kental berwarna putih
- Klien tampak menggunakan
otot bantu nafas
- Klien diberikan akses oksigen
40 %
A:
Ketidakbersihan jalan nafas
berhubungan dengan adanya jalan
nafas buatan

P:
1. Lakukan perawatan trakea:
bersihkan permukaan kanula,
mengeringkan area stoma
2. Tinggikan kepala 30 derajat
selama pemberian makan

S:
O:
2 - Klien tampak menutu mata Alma
- Adanya suara nafas tambahan
- Nafas klien tampak dangkal

A: Hambatan pertukaran gas

behubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi –perfusi

P:
1. Memberikan terapi oksigen
yang sesuai
2. Monitor tanda-tanda gagal
nafas
3. Monitor status neurologis
4. Posisikan pasien miring untuk
mencegah aspirasi
5. Monitor saturasi O2
6. Berikan bantuan resusitasi
jika diperlukan
 S:
O:
3 - Klien tmapk udem
- Produksi urine hanya sedikit
- Lasik di berikan 4 cc /jam
- Urine berwarna kuning
- Klien diberikan susu dan air
putih sebanyak 230 cc

A: Kelebihan cairan berhubungan

dengan gangguan mekanisme
regulasi

P:
1. Monitor ttv
2. Monitor asupan dan
pengeluaran
3. Monitor kadar serum albumin
Hasil : 2.2 mg/dl
4. Monitor irama jantung

S:
Jum’at 22-11- O:
1 2019 - Secret klien tampak banyak
- Secret berwarna putih kental
- Rr 34x/mnt
- Klien tampak menggunakan
otot bantu nafas

A: Ketidakbersihan jalan nafas

berhubungan dengan adanya jalan
nafas buatan

P: Intervensi dihentikan pasien

meninggal

S:
O:
2 - Saturasi 95
 - Klien diberikan oksigen 40%
- Klien tampak hanya bisa
memejamkan mata

A: Hambatan pertukaran gas

behubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi –perfusi

P: Intervensi dihentikan pasien

meninggal

S:
O:
- Udem pada seluruh badan
- Keluarnya cairan pada bagian
3 yang oernah ditusuk oleh
pasien
- CVP: 10
- Klien di berikan lasik

A: Kelebihan cairan berhubungan

dengan gangguan mekanisme
regulasi

P: Intervensi dihentikan pasien

meninggal