DATA PEMANTAUAN IBU HAMIL

TAHUN 2017

Nama Desa :
Puskesmas :

Data Ibu Hamil

Kunj. Pasien Faktor Resiko pada Ibu hamil
Kunj. Kasus (tgl)

Umur Kehamilan Awal

Primigravida

Riwayat hipertensi keh

Jarak Prsalinan <2 th

< 23.5 cm

mmndrt peny. Kronis

Memiliki Resiko HIV

Riwayat Kehamilan
pe(+) BB < 9kg slm

kel. Btk pggl dan tl.

Hamil diluar nikah
Tanggal

Sedang / pernah
NO NIK Nama Ibu Suami Alamat Pendidikan Ibu No. HP HPHT HPL

TB < 145 cm
HB<11 gr/dl
Registrasi

Paritas > 4

hml / PJT

Panggul

sblmya

buruk
B L B L <20th >35th

Lila
281
1 07/10/1900
2 07/10/1900
3 07/10/1900
4 07/10/1900
5 07/10/1900
6 07/10/1900
7 07/10/1900
8 07/10/1900
9 07/10/1900
10 07/10/1900
11 07/10/1900
12 07/10/1900
13 07/10/1900
14 07/10/1900
15 07/10/1900
16 07/10/1900
17 07/10/1900
18 07/10/1900
19 07/10/1900
20 07/10/1900
21 07/10/1900
22 07/10/1900
23 07/10/1900
24 07/10/1900
25 07/10/1900
26 07/10/1900
27 07/10/1900
28 07/10/1900
29 07/10/1900
30 07/10/1900
31 07/10/1900
32 07/10/1900
33 07/10/1900
34 07/10/1900
35 07/10/1900
36 07/10/1900
37 07/10/1900
38 07/10/1900
39 07/10/1900
40 07/10/1900
41 07/10/1900
 Kunj. Pasien Faktor Resiko pada Ibu hamil
Kunj. Kasus (tgl)

Umur Kehamilan Awal

Primigravida

Riwayat hipertensi keh

Jarak Prsalinan <2 th

< 23.5 cm

mmndrt peny. Kronis

Memiliki Resiko HIV

Riwayat Kehamilan
pe(+) BB < 9kg slm

kel. Btk pggl dan tl.

Hamil diluar nikah
Tanggal

Sedang / pernah
NO NIK Nama Ibu Suami Alamat Pendidikan Ibu No. HP HPHT HPL

TB < 145 cm
HB<11 gr/dl
Registrasi

Paritas > 4

hml / PJT

Panggul

sblmya

buruk
B L B L <20th >35th

Lila
42 07/10/1900
43 07/10/1900
44 07/10/1900
45 07/10/1900
46 07/10/1900
47 07/10/1900
48 07/10/1900
49 07/10/1900
50 07/10/1900
51 07/10/1900
52 07/10/1900
53 07/10/1900
54 07/10/1900
55 07/10/1900
56 07/10/1900
57 07/10/1900
58 07/10/1900
59 07/10/1900
60 07/10/1900
61 07/10/1900
62 07/10/1900
63 07/10/1900
64 07/10/1900
65 07/10/1900
66 07/10/1900
67 07/10/1900
68 07/10/1900
69 07/10/1900
70 07/10/1900
71 07/10/1900
72 07/10/1900
73 07/10/1900
74 07/10/1900
75 07/10/1900
76 07/10/1900
77 07/10/1900
78 07/10/1900
79 07/10/1900
80 07/10/1900
81 07/10/1900
82 07/10/1900
83 07/10/1900
84 07/10/1900
85 07/10/1900
86 07/10/1900
87 07/10/1900
88 07/10/1900
89 07/10/1900
90 07/10/1900
 NO
NIK

0
Nama Ibu

0
Suami

0 0
Alamat

0
Pendidikan Ibu

0
B

0
L
Kunj. Pasien

0
No. HP
Tanggal
Registrasi
HPHT
HPL

Umur Kehamilan Awal

###
0
B

0
L
Kunj. Kasus (tgl)

0
0
Primigravida

<20th >35th

Hamil diluar nikah

0

Paritas > 4
0

Jarak Prsalinan <2 th

0

Lila < 23.5 cm

pe(+) BB < 9kg slm

0

hml / PJT
0

HB<11 gr/dl
0

TB < 145 cm
0

Memiliki Resiko HIV

kel. Btk pggl dan tl.

0

Panggul

Riwayat hipertensi keh

0
Faktor Resiko pada Ibu hamil

sblmya

Sedang / pernah
0

mmndrt peny. Kronis

Riwayat Kehamilan
0

buruk
 Komplikasi Hamil / Bersalin / Nifas Kesimpulan Hamil
Deteksi dini Oleh Deteksi / Penanganan Komplikasi Kebidanan Dirujuk
Dirujuk Perdarahan Pervaginam

HDK dg / tanpa edema

DM, Hipertensi, cacat

Kel. Letak janin usia

Riw. Klg menderita

Masalah
Riwayat partus dg

Riwayat Nifas dg

Ancaman Persal
Kel. Jmlh Janin

Kel. besar janin

Lain - lain Distosia, partus tak

Robekan Jl. Lahir

keh > 32 mg

Alasan dirujuk Tindakan ditemukan Hidup /

komplikasi

komplikasi

Intra Partum :
Infeksi maju, partus macet, tali Infeksi Dirujuk Saat

Prematur
Keterangan

Ante Partum

pretebial
Post partum
(sebutkan)

(sebutkan)
Nakes
Lain - Lain PKM
RS (Sebutkan) (Hamil/Bersalin/ (Sebutkan) (sebutkan) Selama hamil Meninggal
Masy
kong

KPD berat dlm Pusat Menumbung, masa

Pusk
(Sebutkan) (sebutkan)

RS
Keh Fetal Distress, Nifas Nifas) (Ada/Tidak)
Presentasi Majemuk
 Deteksi dini Oleh Deteksi / Penanganan Komplikasi Kebidanan Dirujuk
Dirujuk Perdarahan Pervaginam

HDK dg / tanpa edema

DM, Hipertensi, cacat

Kel. Letak janin usia

Riw. Klg menderita
Masalah
Riwayat partus dg

Riwayat Nifas dg

Ancaman Persal
Kel. Jmlh Janin

Kel. besar janin

Distosia, partus tak

Lain - lain

Robekan Jl. Lahir

keh > 32 mg
Alasan dirujuk Tindakan ditemukan Hidup /
komplikasi

komplikasi

Intra Partum :
Infeksi maju, partus macet, tali Infeksi Dirujuk Saat

Prematur
Keterangan

Ante Partum

pretebial
Post partum
(sebutkan)

(sebutkan)
Nakes
Lain - Lain PKM
RS (Sebutkan) (Hamil/Bersalin/ (Sebutkan) (sebutkan) Selama hamil Meninggal

Masy
kong
KPD berat dlm Pusat Menumbung, masa

Pusk
(Sebutkan) (sebutkan)

RS
Keh Fetal Distress, Nifas Nifas) (Ada/Tidak)
Presentasi Majemuk
 Deteksi dini Oleh Deteksi / Penanganan Komplikasi Kebidanan Dirujuk
Dirujuk Perdarahan Pervaginam

HDK dg / tanpa edema

DM, Hipertensi, cacat

Kel. Letak janin usia

Riw. Klg menderita
Masalah
Riwayat partus dg

Riwayat Nifas dg

Ancaman Persal
Kel. Jmlh Janin

Kel. besar janin

Distosia, partus tak

Lain - lain

Robekan Jl. Lahir

keh > 32 mg
Alasan dirujuk Tindakan ditemukan Hidup /
komplikasi

komplikasi

Intra Partum :
Infeksi maju, partus macet, tali Infeksi Dirujuk Saat

Prematur
Keterangan

Ante Partum

pretebial
Post partum
(sebutkan)

(sebutkan)
Nakes
Lain - Lain PKM
RS (Sebutkan) (Hamil/Bersalin/ (Sebutkan) (sebutkan) Selama hamil Meninggal

Masy
kong
KPD berat dlm Pusat Menumbung, masa

Pusk
(Sebutkan) (sebutkan)

RS
Keh Fetal Distress, Nifas Nifas) (Ada/Tidak)
Presentasi Majemuk

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Ibu Bersalin Kesimpulan Bersalin Ibu Nifas Kesimpulan Nifas
Hasil Akhir Kehamilan Penolong Persalinan Tempat Persalinan
Partus Masalah Masalah
ditemukan selama ditemukan
Abnormal Non Hidup / Hidup /
Meninggal saat Nakes Non Nakes Fasyankes Proses Persalinan KF 1 KF 2 KF 3 selama Nifas
(sebutkan Abortus Pindah Fasyankes Meninggal Meninggal
Normal melahirkan (Sebutkan) (Sebutkan) (Sebutkan) (Jika ada (Jika ada
cara (Sebutkan) Sebutkan) Sebutkan)
persalinan)
 Hasil Akhir Kehamilan Penolong Persalinan Tempat Persalinan
Partus Masalah Masalah
ditemukan selama ditemukan
Abnormal Non Hidup / Hidup /
Meninggal saat Nakes Non Nakes Fasyankes Proses Persalinan KF 1 KF 2 KF 3 selama Nifas
(sebutkan Abortus Pindah Fasyankes Meninggal Meninggal
Normal melahirkan (Sebutkan) (Sebutkan) (Sebutkan) (Jika ada (Jika ada
cara (Sebutkan) Sebutkan) Sebutkan)
persalinan)
 Hasil Akhir Kehamilan Penolong Persalinan Tempat Persalinan
Partus Masalah Masalah
ditemukan selama ditemukan
Abnormal Non Hidup / Hidup /
Meninggal saat Nakes Non Nakes Fasyankes Proses Persalinan KF 1 KF 2 KF 3 selama Nifas
(sebutkan Abortus Pindah Fasyankes Meninggal Meninggal
Normal melahirkan (Sebutkan) (Sebutkan) (Sebutkan) (Jika ada (Jika ada
cara (Sebutkan) Sebutkan) Sebutkan)
persalinan)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DATA PEMANTAUAN IBU HAMIL
TAHUN 2017

Nama Desa :
Puskesmas :

Kunj. Pasien

NO NIK Nama Ibu Suami Alamat Pendidikan Ibu No. HP

B L

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
0 0 0 0 0 0 0 0
 Data Ibu Hamil
Faktor Resiko pada Ibu hamil
Kunj. Kasus (tgl)

Umur Kehamilan Awal

Primigravida

Jarak Prsalinan <2 th

< 23.5 cm

Memiliki Resiko HIV

pe(+) BB < 9kg slm
Hamil diluar nikah
Tanggal
HPHT HPL

TB < 145 cm
HB<11 gr/dl
Registrasi

Paritas > 4

hml / PJT
B L <20th >35th

Lila
281

07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
07/10/1900
### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

`
 kel. Btk pggl dan tl.
Panggul

Riwayat hipertensi keh

Faktor Resiko pada Ibu hamil

sblmya

Data Ibu Hamil

Sedang / pernah
mmndrt peny. Kronis

Riwayat Kehamilan
buruk

Riwayat partus dg
komplikasi

Riwayat Nifas dg
komplikasi
Riw. Klg menderita
DM, Hipertensi, cacat
kong
Kel. Jmlh Janin

Kel. besar janin

Kel. Letak janin usia

keh > 32 mg

Lain - lain

Masy

Nakes

Pusk
Deteksi dini Oleh
Dirujuk

RS
KPD

Ante Partum
(sebutkan)

Intra Partum :
Robekan Jl. Lahir
Perdarahan Pervaginam
Deteksi / Penanga
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Komplikasi Hamil / Bersalin / Nifas
Deteksi / Penanganan Komplikasi Kebidanan Dirujuk
Perdarahan Pervaginam
HDK dg / tanpa edema

Ancaman Persal

Distosia, partus tak

Infeksi maju, partus macet, tali Infeksi Dirujuk Saat Alasan dirujuk
Prematur
pretebial
Post partum
(sebutkan)

Lain - Lain PKM

berat dlm Pusat Menumbung, masa RS (Sebutkan) (Hamil/Bersalin/ (Sebutkan)
(Sebutkan) (sebutkan)
Keh Fetal Distress, Nifas Nifas)
Presentasi Majemuk
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Kesimpulan Hamil Ibu Bersalin
Hasil Akhir Kehamilan Penolong Persalinan
Partus
Masalah
Tindakan ditemukan Hidup / Abnormal
Keterangan Meninggal saat Nakes
(sebutkan) Selama hamil Meninggal Abortus Pindah
(sebutkan
(Ada/Tidak) Normal melahirkan (Sebutkan)
cara
persalinan)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n Kesimpulan Bersalin Ibu Nifas Kesimpulan Nifas
Penolong Persalinan Tempat Persalinan
Masalah Masalah
ditemukan selama ditemukan
Non Hidup /
Non Nakes Fasyankes Proses Persalinan KF 1 KF 2 KF 3 selama Nifas
Fasyankes Meninggal
(Sebutkan) (Sebutkan) (Jika ada (Jika ada
(Sebutkan) Sebutkan) Sebutkan)
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesimpulan Nifas

Hidup /
Meninggal
0