DATA FOKUS
Nama klien / Umur : Ny. S
No. tempat tidur : Ruang pemulihan
Ruang / RS :
No Data Subjektif
1.
1. Klien mengatakan nyeri
sejak jam 11 malam
2. Klien mengatakan nyeri
tidak besertakan cairan
3. Klien mengatakan kontraksi
sudah dari jam 11
4. Klien mengatakan kontraksi
nya menetap di jam 11
5. Klien mengatakan jam 5
subuh kontraksi nya
bertambah menjadi 15 menit
sekali
6. Klien mengatakan
memutuskan datang ke
puskesmas setelah kontraksi
15 menit
7. Setelah dua jam kemudian,
klien mengatakan nyeri
akibat kontraksi bertambah
menjadi 4 menit sekali tetapi
belum terasa untuk
mengejan
8. Klien mengatakan
punggungnya merasa sakit
9. Klien mengatakan nyeri
pada bagian perut paling
bawah
10. Klien berteriak mengatakan
kesakitan
11. Klien mengatakan bahwa
klien merasa tidak nyaman
Data Objektif
1. Klien tampak tegang
2. Klien tampak cemas
3. Klien tampak gelisah
4. Klien tampak menangis
5. Klien tampak keringan dingin
6. Wajah klien tampak meringis
7. Klien tampak selalu menarik
napas dalam
8. Klien tampak menahan rasa nyeri
9. Klien tampak menghindar kontak
mata terhadap perawat
10. Pada jam 05:00 dilakukan
pemeriksaan TTV pada pasien
dengan hasil :
TD: 140/90 N:90 RR:20 S:36,9
TFU:32 cm\
Leopold 1 : bokong
Leopold 2 : punggung, tangan dan
kaki
Leopold 3 : kepala, dan sudah
berada dibawah
Leopold 4 : kepala sudah masuk
jalan lahir
11. DJJ : 140x/menit dengan his 30
kali dengan durasi 30 detik per-
his
12. Melakukan pengkajian nyeri:
P : nyeri datang tiba-tiba
Q: rasanya seperti ditusuk tusuk
R: perut bagian bawah (pubis)
S: dengan skala 8
T: 30-40 detik
2. Jika ada data baru yang ditemukan selama proses ASKEP
 ANALISA DATA
Nama klien / Umur : Ny. S
No. tempat tidur : Ruang pemulihan
Ruang / RS : Puskesmas beiji

No Data Masalah Etiologi

1. Ds : Nyeri akut Agens cedera biologis
1. Klien mengatakan (kehamilan)
nyeri sejak jam 11
malam
2. Klien mengatakan
nyeri tidak besertakan
cairan
 3. Klien mengatakan
kontraksi sudah dari
jam 11
4. Klien mengatakan
kontraksi nya menetap
di jam 11
5. Klien mengatakan jam
5 subuh kontraksi nya
bertambah menjadi 15
menit sekali
6. Klien mengatakan
memutuskan datang ke
puskesms setelah
kontraksi 15 menit
7. Setelah dua jam
kemudian, klien
mengatakan nyeri
akibat kontraksi
bertambah menjadi 4
menit sekali tetapi
belum terasa untuk
mengejan
8. Klien mengatakan
punggungnya merasa
sakit
9. Klien mengatakan
nyeri pada bagian perut
paling bawah

Do :
1. Klien tampak
tegang
2. Klien tampak cemas
3. Klien tampak
gelisah
4. Klien tampak
menangis
5. Klien tampak
keringan dingin
6. Wajah klien tampak
meringis
7. Klien tampak selalu
menarik napas
dalam
 8. Klien tampak
menahan rasa nyeri
9. Pada jam 05:00
dilakukan
pemeriksaan TTV
pada pasien dengan
hasil :
TD: 140/90 N:90 RR:20
S:36,9
TFU:32 cm\
Leopold 1 : bokong
Leopold 2 : punggung,
tangan dan kaki
Leopold 3 : kepala, dan
sudah berada dibawah
Leopold 4 : kepala
sudah masuk jalan
lahir
10. DJJ : 140x/menit
dengan his 30 kali
dengan durasi 30
detik per-his
11. Melakukan
pengkajian nyeri:
P : nyeri datang tiba-
tiba
Q: rasanya seperti
ditusuk tusuk
2. R: perut bagian bawah
(pubis) Hambatan rasa Kurang kontrol
S: dengan skala 8 nyaman situasi (nyeri
T: 30-40 detik kehamilan)

Ds :
1. Klien mengatakan
punggungnya merasa
sakit
2. Klien mengatakan
nyeri pada bagian
perut paling bawah
3. Klien berteriak
mengatakan
kesakitan
4. Klien mengatakan
bahwa klien merasa
tidak nyaman
Do :
1. Klien tampak
tegang
2. Klien tampak cemas
3. Klien tampak gelisah
4. Klien tampak
menangis
5. Klien tampak
keringan dingin
6. Wajah klien tampak
meringis
7. Klien tampak selalu
menarik napas dalam
8. Pada jam 05:00
dilakukan
pemeriksaan TTV
pada pasien dengan
hasil :
TD: 140/90 N:90 RR:20
S:36,9
TFU:32 cm\
Leopold 1 : bokong
Leopold 2 : punggung,
tangan dan kaki
Leopold 3 : kepala, dan
sudah berada
dibawah
Leopold 4 : kepala sudah
masuk jalan lahir
9. DJJ : 140x/menit
dengan his 30 kali
dengan durasi 30
detik per-his
10. Melakukan
pengkajian nyeri:
P : nyeri datang tiba-tiba
Q: rasanya seperti
ditusuk tusuk
R: perut bagian bawah
(pubis)
S: dengan skala 8
T: 30-40 detik
2. Dan seterusnya...
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama klien / Umur : Ny. S
No. tempat tidur : Ruang pemulihan
Ruang / RS : Puskesmas Beiji

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf &

( P&E) Ditemukan teratasi Nama jelas
1. 31 oktober 31 oktober Alma
Nyeri akut bd Agens 2019 2019 Agnes
cedera biologis (kehamilan) Wiani

2. Hambatan rasa nyaman bd 31 oktober 31 oktober Alma

Kurang kontrol situasi 2019 2019 Agnes
(nyeri kehamilan) Wiani

3. Ansietas bd stresor 31 oktober 31 oktober Alma

2019 2019 Agnes
Wiani
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama klien / Umur : Ny. S
No. tempat tidur : Ruang pemulihan
Ruang / RS : Puskesmas beiji

Tanggal No. Tujuan & Rencana tindakan dan Paraf &

diagnosa Criteria hasil Rasional nama
jelas
 Menggunakan 1. Lakukan
tindakan pengkajian nyeri
31 1. pencegahan 2. Berikan posisi Alma
oktober dipertahankan nyaman Agnes
2019 pada 2 3. bantu memberikan Wiani
ditingkatkan ke posisi tidur yang
5 tepat
 Mengenali apa 4. intevensi non
yang tekait farmakologi :
dengan gejala lakukan
nyeri pengusapan
dipertahankan punggung
pada 2 5. anjurkan klien
ditingkatkan ke untuk melakukan
5 tarik napas dalam
 Menggunakan 6. mengajarkan
sumber daya teknik breathing
yang tersedia di ball untuk
pertahankan mengalihkan dari
pada 3 rasa nyeri
ditingkatkan ke
5
 Menggunakan
tindakan
pencegahan
dipertahankan
pada 3
ditingkatkan ke
5

2.  Tidak dapat
beristirahat 1. berada di sisi
dipertahankan klien untuk
pada skala 2 meningkatkan
ditingkatkan ke rasa nyaman dan
skala 4
  Berjalan mengurangi
mondar mandir ketakutan
di pertahankan 2. dorong keluarga
pada skala 2 untuk
ditingkatkan ke mendampingi
skala 4 klien Alma
 Perasaan 3. melakukan Agnes
gelisah pengusapan pada Wiani
dipertahankan punggung dengan
pada skala 2 cara yang tepat
ditingkatkan ke 4. dorong
skala 4 verbalisasi
 Wajah tegang tentang perasaan
dipertahankan klien terhadap
pada skala 2 kecemasan
ditingkatkan ke 5. berikan aktivitas
skala 4 pengganti untuk
 peningkatan mengurangi
tekanan darah tekanan
dipertahankan 6. instruksikan
pada skala 2 di klien untuk
tingkatkan ke menggunakan
skala 4 teknik relaksasi
 Berkeringat 7. dukung
dingin penggunaaan
dipertahankan mekanisme
pada skala 2 koping yang
ditingkatkan ke sesuai
skala 4
 Fatigue
dipertahankan
pada skala 2
ditingkatkan ke
skala 4

3.
 Tidak dapat
1. pertahankan
beristirahat
kontak mata
dipertahankan
2. kurangi
pada skala 2
stimuli yang
ditingkatkan ke
meningkatkan
5
rasa takut
 Peningkatan
maupun
tekanan darah
cemas
dipertahankan
pada 2
 ditingkatkan ke 3. yakinkan
4 keselamatan
 Wajah tegang dan
dipertahankan kenyamanan
pada 2 pasien
ditingkatkan ke 4. tawarkan
4 cairan hangat
 Berkeringat atau susu
dipertahankan hangat
pada 2 5. identifikasi
ditingkatkan ke orang-orang
4 dekat klien
 Sering buang yang bisa
air kecil membantu
dipertahankan klien
pada 2
ditingkatkan ke
4
 Wajah pucat
dipertahankan
pada 2
ditingkatkan ke
4
 Kelelahan
dipertahankan
pada 2
ditingkatkan ke
4
 Ketakutan
dipertahankan
pada 2
ditingkatkan ke
4
 Menangis
dipertahankan
pada 2
ditingkatkan ke
4
 Kepanikan
dipertahankan
pada 2
ditingkatkan ke
4
 PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)
Nama klien / Umur : ...................................................................................
No. tempat tidur : ...................................................................................
Ruang / RS : ...................................................................................

Hari / tanggal No. Jam, Tindakan keperawatan & Paraf &

Diagnosa Hasil nama jelas

Kamis 31 1. 1. melakukan pengkajian

oktober 2019 nyeri
P : nyeri datang tiba-tiba
Q: rasanya seperti ditusuk
tusuk
R: perut bagian bawah (pubis)
S: dengan skala 8
T: 30-40 detik Wiani
2. memberikan posisi nyaman
: miring dan memeluk
guling
3. mengusap usap punggung
klien hasil : klien tampak
nyaman
4. mengajarkan teknik
relaksasi : Tarik napas
dalam
hasil : klien dapat mengikuti
2. dengan kooperatif
5. menganjurkan dan klien
untuk melakukan
breathing ball

1. menganjurkan keluarga untuk

tetap berada di sisi pasien
hasil : keluarga dapat
kooperatif dan mengatakan
mau menemani pasien
2. melakukan pengusapan pada
punggung pasien
hasil : pasien nampak nyaman
3. memberikan aktivitas
pengganti : breathinh ball
hasil : pasien dapat mengikuti
dengan baik dan aktif
4. mengajarkan teknik relaksasi
 5. memberikan dukungan kepada
3. pasien untuk tetap semangat
dalam proses kala 1
hasil : pasien dapat menerima
dukungan

1. mempertahankan kontak
mata dengan pasien
hasil : pasien dapat
mempertahankan kontak
mata
2. menutup pintu ruangan
untuk mencegah
keberisikan
3. tetap berada di sisi pasien
selama proses kala 1
4. mengedukasi kepada
keluarga terdekat pasien
hasil : pasien ingin ditemani
oleh teman dekatnya
5. mengajarkan jalan pada
pasien
 EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
Nama klien / Umur : ...................................................................................
No. tempat tidur : ...................................................................................
Ruang / RS : ...................................................................................

No. Hari / tanggal Evaluasi hasil Paraf &

Diagnosa Jam (SOAP) Nama jelas