PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKAH
Alamat JL. Raya Utara No. 03 Pangkah Telp. (0283) 6195811

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

PEMANTAUAN KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS
TAHUN 2019

NO JENIS KEGIATAN SASARAN WAKTU TEMPAT PELAKSANA KETERANGAN

1 Pemantauan Instalasi Lampu dan Kabel Setiap hari Setiap ruangan Petugas Pemantau Akrom
Listrik Lingkungan
2 Pemantauan instalasi air Kran Air, Pompa Air Setiap hari Setiap ruangan Petugas Pemantau Sisyanto
Lingkungan
3 Pemantauan ventilasi Setiap ruangan Setiap hari Setiap ruangan Petugas Pemantau Akrom
Lingkungan
4 Pemantauan gas Tabung gas Setiap hari Dapur Petugas Pemantau Sisyanto
Lingkungan
APAR Setiap hari Dapur, Ruang Laboratorium, Petugas Pemantau Sisyanto
Gedung Persalinan Lingkungan
Tabung Oksigen Setiap hari Gedung Persalinan Petugas Pemantau Teguh P
Lingkungan
Tabung Oksigen Setiap hari Ambulan Petugas Pemantau Dwi Agung
Lingkungan
5 Pemantauan Ganset Ganset Setiap hari Gudang Petugas Pemantau Akrom
Lingkungan
6 Pemantauan IPAL IPAL Setiap hari IPAL Petugas Pemantau Sisyanto
Lingkungan
7 Pemantauan Limbah B3 Limbah B3 Setiap hari Setiap ruangan Petugas Pemantau Sisyanto
Lingkungan
8 Pemantauan Tempat Sampah medis dan Non Setiap hari Setiap ruangan, halaman Petugas Pemantau Sisyanto
Sampah Medis Lingkungan

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGKAH PENANGGUNG JAWAB

dr. EVI MURICHAH AMIN SUPANGAT, SKM

NIP. 19630328 200801 2 001 NIP. 19680811 198803 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKAH
Alamat JL. Raya Utara No. 03 Pangkah Telp. (0283) 6195811

CEKLIS PELAKSANAAN KEGIATAN

PEMANTAUAN KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS PANGKAH

SEPTEMBER 2019
NO JENIS KEGIATAN SASARAN PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Memeriksa Lampu dan Akrom
Instalasi Listrik Kabel
2 Memeriksa Kran Air, Sisyanto
instalasi air Pompa Air
3 Memeriksa Setiap Akrom
ventilasi ruangan
4 Memeriksa gas Tabung gas Sisyanto
Dapur
APAR Sisyanto

Tabung O₂ Teguh P

Tabung O₂ Agung Dwi

Ambulan
5 Memeriksa Ganset Akrom
Ganset
6 Memeriksa IPAL IPAL Sisyanto

7 Memeriksa Limbah B3 Sisyanto

Limbah B3
8 Memeriksa Sampah Sisyanto
Tempat Sampah medis dan
Non Medis
Ket : Paraf bila telah dilaksanakan
 Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGKAH PENANGGUNG JAWAB

dr. EVI MURICHAH AMIN SUPANGAT, SKM

NIP. 19630328 200801 2 001 NIP. 19810101 200604 2 023
28 29 30
 JAWAB

AT, SKM
0604 2 023
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKAH
Alamat JL. Raya Utara No. 03 Pangkah Telp. (0283) 6195811

PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

TAHUN 2019

NO RENCANA PROGRAM PELAKSANA PIHAK TERKAIT WAKTU PELAKSANAAN

Pembuatan program kegiatan pemantauan lingkungan fisik Penanggung jawab program

1 - Sebulan sekali
Puskesmas keamanan
Petugas pelaksana yang
2 Pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas - Setiap hari
ditunjuk
Pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas Penanggung jawab ruang
3 - Setiap hari
dalam gedung pelayanan
Pemantauan hasil kerja pemantau lingkungan fisik Penanggung jawab program
4 - Setiap hari
Puskesmas keamanan
Pelatihan penanggulangan kebakaran (Penggunaan
5 Karyawan Puskesmas DAMKAR Kab.Tegal Sekali dalam setahun
APAR)
6 Pendidikan bela diri Petugas Jaga Malam Polres Tegal Sekali dalam setahun
7 Pelatihan pemeliharaan Genset Petugas yang ditunjuk Teknisi Mesin Sekali dalam setahun
8 Pemeriksaan kandungan bakteri dalam sumber air Sanitarian Dinkes Kab.Tegal 2 kali setahun
9 Pelatihan Kegawatdaruratan Paramedis Dinkes Kab.Tegal Setahun sekali

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGKAH

dr. EVI MURICHAH

NIP. 19630328 200801 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKAH
Alamat JL. Raya Utara No. 03 Pangkah Telp. (0283) 6195811

EVALUASI PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

TAHUN 2019

NO RENCANA PROGRAM HASIL ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT

Pembuatan program kegiatan pemantauan

1 Sudah dilaksanakan - -
lingkungan fisik Puskesmas
Pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
2 Sudah dilaksanakan - -
Puskesmas
Pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
3 Sudah dilaksanakan - -
Puskesmas dalam gedung
Pemantauan hasil kerja pemantau lingkungan Sudah dilaksanakan - -
4 fisik Puskesmas
5 Pelatihan penanggulangan kebakaran Sudah dilaksanakan Pelatih bukan dari Petugas Damkar Pelatihan oleh Petugas Damkar
(Penggunaan APAR) melainkan salah satu karyawan Puskesmas di tahun 2020
yang pernah mendapat pelatihan
6 Pendidikan bela diri Belum dilaksanakan Petugas jaga malam kesulitan dalam Perencanaan ulang di tahun
menentukan waktu pelaksanaan 2020

7 Pelatihan pemeliharaan Genset Sudah dilaksanakan - -

8 Pemeriksaan kandungan bakteri dalam sumber Sanitarian Belum dilaksanakan Dilaksanakan bulan Oktober
air 2019
9 Pelatihan Kegawatdaruratan Paramedis Sudah dilaksanakan secara bergantian -

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGKAH
 dr. EVI MURICHAH
NIP. 19630328 200801 2 001
 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

HARI / JENIS KEGIATAN JENIS REKOMENDASI PELAKSANAAN

NO TEMPAT
TANGGAL PEMERIKSAAN KERUSAKAN PERBAIKAN PERBAIKAN

\
PARAF PETUGAS
&
PENANGGUNG
JAWAB