Bukti Profil Indikator Mutu Rsia GMB

PROFIL INDIKATOR MUTU DI SETIAP UNIT
RSIA GRIYA MEDIKA BATAM
A. Unit IGD
1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
Judul indikator Kemampuan menangani life saving

Definisi Life Saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan
Operasional urutan Airway, Breath, Circulation
Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan
Pelayanan Gawat Darurat pada bayi, anak, orang dewasa dan
ibu melahirkan
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar pemikiran metode kesepakatan
Numerator Jumlah alat yang dimiliki di IGD dalam rangka penyelamatan

jiwa
Denominator Jumlah alat yang seharusnya dimiliki dalam rangka
penyelamatan jiwa sesuai dengan kelas rumah sakit
Formula Jumlah alat yang dimiliki di IGD dalam rangka penyelamatan
pengukuran jiwa : Jumlah alat yang dimiliki di IGD dalam rangka
penyelamatan jiwa sesuai dengan kelas rumah sakit X 100 %
Metodologi Time Series/ Data Berkala
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah alat yang dimiliki di IGD dalam rangka penyelamatan
jiwa dan Jumlah alat yang dimiliki di IGD dalam rangka
penyelamatan jiwa sesuai dengan kelas rumah sakit
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Frekuensi Tiga bulan sekali
Analisa data
Metodologi Statistic
analisis data
Sumber Data Daftar inventaris alat di IGD
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Ruangan IGD
pengumpul data
Publikasi Data Media Elektronik dan Media Cetak
2. Pemberi Pelayanan kegawatdarurat yg bersertifikat

(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD)
Judul indikator Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat
PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT Page 1

BLS/PPGD/GELS/ALS
Definisi Kompetensi teknis
Operasional
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga
kompeten dalam bidang ke gawat daruratan
Dimensi Mutu Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang
sudah memiliki sertifikat pelatihan
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Setiap tiga bulan
Dasar pemikiran metode kesepakatan
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat

daruratan
Formula Jumlah tenaga yang bersertifikat : Jumlah tenaga yang
pengukuran memberikan pelayanan kegawat daruratan X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Petugas yang memberikan pelaynan kegawat daruratan
Frekuensi Setiap 3 bulan
Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa 3 bulan sekali
data
Metodologi analisis Metode statistic
data
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100 %
pengumpul data
3. Waktu tanggap pelayanan dokter di IGD
Judul indikator Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Definisi Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
Operasional datang di IGD sampai mendapat pelayanan dokter
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Dasar pemikiran Metode kesepakatan/

Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan
semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani
dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Formula Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejakkedatanagan
pengukuran semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani
dokter : Jumlah seluruh pasien yang di sampling X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Pasien IGD yang dijadikan sampling
Pengumpulan Data
Analisa data
Metodologi Metode statistic
analisis data
Sumber Data Sample
Standar ≤ 5 menit
pengumpul data
4. Kematian pasien ≤ 24 jam
Judul indikator Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

Definisi Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam
Operasional periode 24 jam sejak pasiendating
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Dasar pemikiran Metode kesepakatan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak
pasien dating
Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat
Formula Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak
pengukuran pasien datang : Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat
Darurat : 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Pasien yang meninggal di IGD

Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan Data
Analisa data
Metodologi Statistic
analisis data
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 2 perseribu
pengumpul data
5. Tidak adanya pasien yang di haruskan membayar uang muka
Judul indikator Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

Definisi Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah
Operasional sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan
diberikan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu
segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat
Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan
Dasar pemikiran/ Metode kesepakatan
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka
Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat
Formula Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka
pengukuran : Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat X 100
%
pengumpulan data
Cakupan data Pasien yang dilayani di IGD
Pengumpulan Data
Analisa data
Metodologi Stastistik
analisis data
Sumber Data Survei
Standar 100 %
pengumpul data

6. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang berakibat Kecacatan/Kematian
Judul indikator Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat

kecacatan/kematian
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi,
dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Dasar Metode kesepakatan
pemikiran/alas an
pemilihan indikator
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi
jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau
kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Formula Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi

pengukuran jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau
kematian : Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut X
100 %
pengumpulan data
Cakupan data
Frekuensi tiap bulan

Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa tiap bulan
data
Metodologi analisis Statistic
data
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
pengumpul data
8.Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Judul indikator Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah Orang
4. Salah Jumlah
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kenyamanan
Dasar pemikiran/alas Metode kesepakatan
an pemilihan
indikator
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang di survey
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian
obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang di survey
Formula pengukuran Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang di survey

dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat : Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
di survey X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Pasien IGD
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa 3 bulan
data
data
Sumber Data Survey
Standar 100%
pengumpul data
B. Unit Rawat Jalan

1. Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis
Judul indikator Pemberi pelayanan di klinik spesialis

Definisi Operasional Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah
sakit yang dilayani oleh dokter spesialis (untuk rumah sakit
pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan
special privilege yang diberikan)
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang

kompeten
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
an pemilihan
indikator
Numerator Jumlah komulatif hari buka semua klinik spesialis yang
dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah hari kerja dalam satu bulan dikalikan jumlah klinik
spesialis
Formula pengukuran Jumlah komulatif hari buka semua klinik spesialis yang
dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan :
Jumlah hari kerja dalam satu bulan dikalikan jumlah klinik
spesialis
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah hari buka klinik spesialis
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Ruangan Rawat Jalan
pengumpul data
2. Ketersediaan Pelayanan
Judul indikator Ketersediaan pelayanan rawat jalan

Definisi Operasional Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan rawat
jalan spesialistis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai
dengan klasifikasi rumah sakit
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis
yang kompeten di rumah sakit sesuai dengan kelas
rumah sakit
Dimensi Mutu Akses
an pemilihan
indikator

Numerator Jenis – jenis pelayanan yang tersedia di rumah sakit
Denominator Jenis pelayanan yang seharusnya tersedia di RS sesuai

dengan kelas RS
Formula pengukuran Jenis – jenis pelayanan yang tersedia di rumah sakit : Jenis
pelayanan yang seharusnya tersedia di RS sesuai dengan
kelas RS X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jenis pelayanan yang tersedia di RS
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
Metodologi analisis Statistik
data
Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100% ( Sesuai dengan kelas RS Permenkes No 340/2010)
pengumpul data
3. Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan
Judul indikator Jam buka Pelayanan Rawat Jalan

Definisi Operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat
jalan oleh tenaga spesialis . Jam buka antara pukul 10.00 s.d
12.00 setiap dan pukul 19.00 s.d 21.00.
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
pada hari kerja di rumah sakit
Dimensi Mutu Akses

an pemilihan
indikator
Numerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka
sesuai ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik
dalamsatu bulan
Formula pengukuran Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka
sesuai ketentuan dalam satu bulan : Jumlah seluruh hari
pelayanan rawat jalan spesialistik dalamsatu bulan X 100 %

pengumpulan data
Cakupan data Pelayanan rawat jalan spesialis
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Register rawat jalan
Standar 100 %
pengumpul data
4. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Judul indikator Waktu tunggu di Rawat Jalan

Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari
kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat
diakses oleh pasien
Dimensi Mutu Akses
an pemilihan
indikator
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Formula pengukuran Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey X
100 %
pengumpulan data
Cakupan data seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data

data
Sumber Data Survey Pasien rawat jalan
Standar ≤ 60 menit
Penanggung jawab Kepala Ruangan Rawat jalan
pengumpul data
C. Unit Rawat Inap
1. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap
Judul indikator Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap

Definisi Operasional Penanggung Jawab rawat inap adalah dokter yang
mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai
kebutuhan pasien
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untu
menjamin kesinambungan pelayanan
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan
Numerator Jumlah pasien dalam satu bln yang mempunyai dokter

sebagai penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Formula pengukuran Jumlah pasien dalam satu bln yang mempunyai dokter
sebagai penanggung jawab : Jumlah seluruh pasien rawat
inap dalam satu bulan X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah pasien dalam satu bln yang mempunyai dokter
sebagai penanggung jawab dan Jumlah seluruh pasien
rawat inap
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Frekuensi Analisa data 3 bulan
data
Sumber Data Rekam medis
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala ruangan rawat Inap
pengumpul data

2. Jam Visite Dokter Spesialis
Judul indikator Jam visite dokter spesialis

Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis
setiaphari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada
setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang
dilakukan antara jam 10.00 sampai dengan 12.00
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap
ketepatan waktu pemberian pelayanan
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 10.00 sampai

dengan 12.00 yang disurvey
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
Formula pengukuran Jumlah visite dokter spesialis antara jam 10.00 sampai
dengan 12.00 yang disurvey : Jumlah pelaksanaan visite
dokter spesialis yang disurvey X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Tiap tiga bulan
data
data
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala ruangan rawat inap
pengumpul data
3. Kejadian Infeksi Pasca operasi
Judul indikator Kejadian infeksi pasca operasi

Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada
semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan
di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan
(color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam
waktu lebih dari 3 x 24 jam
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
operasi yang bersih sesuai standar

Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di operasi dalam satu bulan
Formula pengukuran Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam
satu bulan : Jumlah seluruh pasien yang di operasi dalam satu
bulan x 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam
satu bulan dan Jumlah seluruh pasien yang di operasi dalam
satu bulan
Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Tiap bulan
data
data
Standar ≤ 1,5 %
pengumpul data
4. Angka Kejadian Infeksi Nasokomial
Judul indikator Angka kejadian infeksi nosokomial

Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialamioleh pasien
yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi
dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial

dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Formula pengukuran Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial
dalam satu bulan : Jumlah pasien rawat inap dalam satu
bulan X 100 %

pengumpulan data
Cakupan data Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial
dalam satu bulan dan Jumlah pasien rawat inap dalam satu
bulan
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Survei, laporan infeksi nosocomial
Standar ≤9%
Penanggung jawab Kepala Ruangan Rawat Inap
pengumpul data

kecacatan/kematian
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah

pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Formula pengukuran Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah
pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian :
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah pasien yang dirawat inap dan jumlah pasien yang
jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Pengumpulan Data
data

data
Standar 100%
pengumpul data
6. Kematian Pasien >48 jam
Judul indikator Kematian Pasien > 48 Jam

Definisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi
sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk
rumah sakit
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit
yang aman dan efektif
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Dasar Metode kesepakatan
pemikiran/alasan
pemilihan indicator
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam
satu bulan
Formula pengukuran Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam
satu bulan : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu
bulan X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam
satu bulan dan Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu
bulan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Standar ≤0,24% ≤2,4/1000(internasional) (NDR ≤
25/1000,Indonesia)

pengumpul data
7. Kejadian Pulang Paksa
Judul indikator Kejadian pulang paksa

Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan
rumah sakit
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Formula pengukuran Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan : Jumlah
seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan dan Jumlah
seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Standar ≤5%
pengumpul data
Judul indikator Kejadian Reaksi Transfusi

Definisi Operasional Reaksi transfuse adalah Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
yang terjadi akibat transfuse darah, dalam bentuk reaksi alergi,
infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak
sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian
transfusi darah
Tujuan Tergambarnya manajemen resiko pada UTD

Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfuse dalam satu

bulan
Formula pengukuran Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan : Jumlah
seluruh pasien yang mendapat transfuse dalam satu bulan X
100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah kejadian reaksi transfusi dan Jumlah seluruh pasien
yang mendapat transfuse
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Standar ≤0.01%
pengumpul data
8. Reaksi Phlebitis
Judul indikator Reaksi Phlebitis

Definisi Operasional Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai
dengan adanya daerah yang merah, nyeri dan pembengkakan
di daerah penusukan atau sepanjang vena (Brunner dan
Sudarth, 2002)
Tujuan Menurunnya kejadian infeksi aliran darah
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Numerator Jumlah kasus Phlebitis
Denominator Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena
Formula pengukuran Jumlah kasus Phlebitis : Seluruh pasien yang terpasang
kateter intravena X 100 %
pengumpulan data

Cakupan data Jumlah kasus Phlebitis dan Seluruh pasien yang terpasang
kateter intravena
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Instalasi rawat inap
Standar ≤5%
pengumpul data
9. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

3. Salah Orang
4. Salah Jumlah
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian
obat
Formula pengukuran Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang di survey
pemberian obat : Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
di survey X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang di survey yang
mengalami kesalahan pemberian obat dan Jumlah seluruh
pasien instalasi farmasi yang di survey
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data

data
Sumber Data Survey
Standar 100 %
pengumpul data
C. Unit OK
1. Kejadian Kematian di Meja Operasi
Judul indikator Kejadian kematian di meja operasi

Definisi Operasional Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas
meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan
oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan
anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu

bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam
satu bulan
Formula pengukuran Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu
bulan : Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
dalam satu bulan X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dan Jumlah
pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
Frekuensi Tiap bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Tiap bulan dan sentinel event
data
data
Standar ≤1%
Penanggung jawab Kepala ruangan Ok
pengumpul data
2. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi

Judul indikator Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Definisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi
adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
sentral terhadap keselamatan pasien
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam
waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Formula Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
pengukuran dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam
waktu satu bulan : Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulan X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu dan pasien
yang dioperasi salah sisi
Pengumpulan Data
data
data
Standar ≤ 100%
pengumpul data
3. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang
Judul indikator Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Definisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada orang yang salah
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
sentral terhadap keselamatan pasien

dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Formula Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
pengukuran dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
: Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan X
100 %
pengumpulan data
Cakupan data Pasien yang dioperasi dan pasien operasi salah orang

Pengumpulan Data
data
data
Standar ≤ 100%
pengumpul data
4. Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi
Judul indikator Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Definisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian
pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan
yang direncanakan
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah
ditetapkan
dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan
operasi dalam waktu satu bulan
Formula pengukuran Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan
operasi dalam waktu satu bulan : Jumlah pasien yang
dioperasi dalam waktu satu bulan X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data pasien yang dioperasi dan pasien yang mengalami salah
tindakan operasi
Pengumpulan Data
data
data
Standar ≤ 100%
pengumpul data
5. Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada Tubuh Pasien

Setelah Operasi
Judul indikator Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada

tubuh pasien setelah operasi
Definisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian
pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan
yang direncanakan
Tujuan Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana
benda asing sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam
tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan
dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda
asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Formula pengukuran Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya
benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan :
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data pasien yang dioperasi dan pasien yang mengalami
tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi
Pengumpulan Data
data
data
Standar ≤ 100%
pengumpul data
6. Komplikasi Anastesi Karena Overdosis, Reaksi Anastesi dan Salah

Penempatan Endotracheal tube
Judul indikator Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anastesi

dan salah penempatan endotracheal tube
Definisi Operasional Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan
sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena over
dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube
Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan
monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasianastesi dalam satu
bulan
Formula Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam
pengukuran satu bulan: Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data pasien yang mengalami komplikasi anastesi dan pasien yang
dioperasi
Pengumpulan Data
data
data
Standar ≤ 6%
pengumpul data
7. Waktu Tunggu Operasi Elektif
Judul indikator Waktu tunggu operasi elektif

Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai
dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari
seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Formula pengukuran Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari
seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan : Jumlah
pasien yang dioperasi dalam satu bulan X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari
seluruh pasien yang dioperasi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Standar ≤2 hari
pengumpul data
D. Unit VK
1. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
Judul indikator Kejadian kematian ibu karena persalinan

Definisi Operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
perdarahan, pre eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan
trimester kedua, pre- eklampsia dan elampsia merupakan
kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik
>110mmHg
- Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaankualitati
- Oedemtungkai

Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan
kejang dan atau penurunan kesadaran.
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
persalinan.
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis.
Formula Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-
pengukuran eklampsia/eklampsia dan sepsis :Jumlah pasien-pasien
persalinan dengan pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan
sepsis. X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan pasien-pasien persalinan dengan
pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Rekam medis rumah sakit
Standar Pendarahan < 1% pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%
Penanggung jawab Kepala ruangan VK
pengumpul data
2. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria
Judul indikator Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Definisi Operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui
pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi.
Tujuan Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan
indikasi dan efisien.
Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Numerator Jumlah seluruh persalinan dengan seksio cesaria pada pasien

yang pemeriksaan antenatalnya di rumah sakit dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh persalinan pada pasien yang pemeriksaan
antenatalnya di rumah sakit dalam periode yang sama
Formula Jumlah seluruh persalinan dengan seksio cesaria pada pasien
pengukuran yang pemeriksaan antenatalnya di rumah sakit dalam 1 bulan :
Jumlah seluruh persalinan pada pasien yang pemeriksaan
antenatalnya di rumah sakit dalam periode yang sama X 100
%
pengumpulan data
Cakupan data seluruh persalinan dengan seksio cesaria pada pasien yang
pemeriksaan antenatalnya di rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data rekam medis
Standar <20%
Penanggung jawab Kepala ruangan Vk
pengumpul data
3. Kejadian Reaksi Transfusi

yang terjadi akibat transfuse darah, dalam bentuk reaksi
alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan
darah tidak sesuai, atau gangguan system imun sebagai
akibat pemberian transfuse darah

bulan
Formula Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan: Jumlah
pengukuran seluruh pasien yang mendapat transfuse dalam satu bulan X
100 %

pengumpulan data
Cakupan data Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan dan
Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfuse dalam satu
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Standar <0.01 %
pengumpul data

3. Salah Orang
4. Salah Jumlah
pemberian obat
Formula Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang di survey
pengukuran dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat : Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi
yang di survey X100 %
pengumpulan data
Cakupan data seluruh pasien instalasi farmasi yang di survey dan pasien
yang mengalami kesalahan pemberian obat
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data

data
Sumber Data Survey
Standar 100 %
pengumpul data
E. Unit Ruang Bayi (perinatologi)


setiaphari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap
pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan
antara jam 10.00 sampai dengan 12.00
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan
waktu pemberian pelayanan
Dasar pemikiran
Metode kesepakatan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 10.00 sampai dengan
12.00 yang disurvey
Formula Jumlah visite dokter spesialis antara jam 10.00 sampai
pengukuran dengan 12.00 yang disurvey : Jumlah pelaksanaan visite
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis dan Jumlah visite
dokter spesialis antara jam 10.00 sampai dengan 12.00 yang
disurvey
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Ruangan bayi dan perinatology

pengumpul data
2. Kejadian Infeksi Nosokomial
Judul indikator Kejadian Infeksi Nosokomial

Definisi Operasional Infeksi Nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien
yang di peroleh selama di rawat di rumah sakit yang meliputi
dekubitus, phlebitis, sepsis dan infeksi luka operasi
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial di ICU
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Numerator Jumlah Pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam periode yang sama
Formula Jumlah Pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial

pengukuran dalam satu bulan : Jumlah pasien rawat inap dalam periode
yang sama X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah Pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial
dan Jumlah pasien rawat inap
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Survey,laporan infeksi nasokomial
Standar ≤9%
pengumpul data

kecacatan/kematian
pasien

Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah

pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian

100 %
pengumpulan data
Cakupan data jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau
kematian dan Jumlah pasien dirawat
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Rekam medis,laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
pengumpul data

rumah sakit
satu bulan
Formula Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam
pengukuran satu bulan : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu
bulan X 100 %

pengumpulan data
Cakupan data Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dan
Jumlah seluruh pasien rawat inap
Pengumpulan Data
data
Metodologi analisis Statistik
data
25/1000,Indonesia
pengumpul data

Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas
pelayanan rumah sakit
Formula Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan : Jumlah
pengukuran seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data pasien pulang paksa dalam satu bulan dan seluruh pasien
yang dirawat
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Standar ≤5%

pengumpul data

alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah
tidak sesuai, atau gangguan system imun sebagai akibat
pemberian transfuse darah
bulan
Formula Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan : Jumlah
100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah kejadian reaksi transfusi dan Jumlah seluruh pasien
yang mendapat transfuse
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Standar 0.01%
Penanggung jawab Kepala ruangan bayi dan perinatology
pengumpul data
7. Reaksi Phlebitis


Sudarth, 2002)
Formula Jumlah kasus Phlebitis : Seluruh pasien yang terpasang
pengukuran kateter intravena X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah kasus Phlebitis dan Seluruh pasien yang terpasang
kateter intravena
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Instalasi Rawat inap
Standar ≤5%
pengumpul data

3. Salah Orang
4. Salah Jumlah
pemberian obat

yang di survey X 100 %

pengumpulan data
Cakupan data pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat dan
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang di survey
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Survey
Standar 100 %
pengumpul data
F. Unit Laboratorium
1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Judul indikator Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan
laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil
sample sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey
dalam bulan tersebut.
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
pengukuran laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan : Jumlah
pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam
bulan tersebut X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan dan

Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Survey
Standar < 120 menit
Penanggung jawab Kepala ruangan laboratorium
pengumpul data
2. Tidak adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Judul indikator Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

laboratorium
Definisi Operasional Kesalahan administrasi dalam pelayanan laboratorium
meliputi kesalahan identifikasi, kesalahan registrasi,
kesalahan pelabelan sampel, dan kesalahan penyerahan hasil
laboratorium.
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Numerator Jumlah pasien yang di periksa tanpa kesalahan administrasi

dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut
Formula Jumlah pasien yang di periksa tanpa kesalahan administrasi
pengukuran dalam satu bulan : Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium dalam bulan tersebut X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah pasien yang di periksa tanpa kesalahan administrasi
dalam satu bulan dan Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data

data
Standar 100 %
pengumpul data
3. Pelaporan Nilai kritis ke DPJP
Judul indikator Pelaporan Nilai kritis ke DPJP

Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis adalah waktu yang diperlukan
untuk memberi jawaban jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai di baca
oleh dokter special patologi klinik sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim (lisan atau lisan).
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu Efisiensi,efektifitas dan kesinambungan pelayanan
Numerator Jumlah pemeriksaan klinis yang di laporkan < 30 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Formula Jumlah pemeriksaan klinis yang di laporkan < 30 menit :
pengukuran Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah pemeriksaan klinis yang di laporkan < 30 menit dan
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Bulanan
data
data
Sumber Data Catatana data instalasi laboratorium
Standar 100 %
pengumpul data
G. Unit Farmasi
1. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Judul indikator Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima
obat jadi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien
yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien
pengukuran yang disurvey dalam satu bulan :Jumlah pasien yang
disurvey dalam bulan tersebut. X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien
yang disurvey dan Jumlah pasien yang disurvey
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Survey
Standar ≤30 menit
Penanggung jawab Kepala ruangan farmasi
pengumpul data
2. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Judul indikator Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima
obat racikan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
pengukuran pasien yang disurvey dalam satu bulan : Jumlah pasien yang
disurvey dalam bulan tersebut X 100 %

pengumpulan data
Cakupan data Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
pasien yang disurvey dan pasien yang disurvey
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Survey
Standar ≤60 menit
pengumpul data

3. Salah Orang
4. Salah Jumlah
pemberian obat
pengumpulan data
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang di survey
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data

Metodologi analisis Statsitik
data
Sumber Data Survey
Standar 100 %
pengumpul data
4. Penulisan Resep sesuai Formularium
Judul indikator Penulisan resep sesuai formularium

Definisi Operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di
rumah sakit.
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Dimensi Mutu Efisiensi
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai

formularium dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam
satu bulan (n minimal 50)
Formula Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai
pengukuran formularium dalam satu bulan : Jumlah seluruh resep yang
diambil sebagai sampel dalam satu bulan X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data resep yang diambil sebagai sample yang sesuai
formularium dalam satu bulan dan seluruh resep yang
diambil sebagai sampel
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Survey
Standar 100 %
pengumpul data
H. Unit Gizi
1. Ketepatan Waktu Pemberian Makan Kepada Pasien

Judul indikator Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Definisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah
ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Dimensi Mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat
makanan tepat waktu dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Formula Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat
pengukuran makanan tepat waktu dalam satu bulan : Jumlah seluruh
pasien rawat inap yang disurvei X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan
tepat waktu dan seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Survey
Standar ≥90%
Penanggung jawab Kepala ruangan gizi
pengumpul data
2. Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien
Judul indikator Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Definisi Operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak
dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi
rumah sakit)
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi
gizi
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang
disurvey
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan

Formula Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang
pengukuran disurvey : Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan X
100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang
disurvey dan dan pasien yang disurvey
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Survey
Standar ≤20%
pengumpul data
3. Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet
Judul indikator Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Definisi Operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
memberikan jenis diet.
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi
gizi
Dimensi Mutu Keamanan ,efisien
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah

pemberian makanan yang salah diet.
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Formula Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah

pengukuran pemberian makanan yang salah diet : Jumlah pasien yang
disurvey dalam satu bulan X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data jumlah pemberian makanan yang salah diet dan pasien yang
disurvey
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

data
data
Sumber Data Survey
Standar 100 %
pengumpul data
I. Unit Rekam Medik

1. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Setelah Selesai Pelayanan
Judul indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah

selesai pelayanan
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah
diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut
dan resume
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.
Formula Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
pengukuran lengkap : Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah rekam medik yang disurvey yang diisi lengkap dan
Jumlah rekam medik yang disurvey
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala ruangan rekam medic
pengumpul data

2. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Judul indikator Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan

informasi yang jelas
Definisi Operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan
tindakan medik yang dilakukan.
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey

yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey dalam 1 bulan
Formula Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
pengukuran yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan : Jumlah pasien
yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1
bulan X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dan seluruh pasien yang
mendapat tindakan medik yang disurvey
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Survey
Standar 100 %
pengumpul data
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Judul indikator Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat jalan
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat
jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N
tidak kurang dari 100).
Formula Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
pengukuran rawat jalan yang diamati : Total sampel penyediaan rekam
medis yang diamati (N tidak kurang dari 100) X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
rawat jalan yang diamati
Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Tiap 3 bulan
data
data
Sumber Data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama.
Standar Rerata ≤ 10 menit
pengumpul data
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Judul indikator Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan

rawat inap
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien
diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik
rawat inap tersedia di bangsalpasien.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
rawat inap yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang
diamati
Formula Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
pengukuran rawat inap yang diamati : Total sampel penyediaan rekam
medis rawat inap yang diamati X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
rawat inap yang diamati dan Total sampel penyediaan rekam
medis rawat inap
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
Standar ≤15 menit
pengumpul data
J. Unit Nifas

setiaphari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap
pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan
antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan
waktu pemberian pelayanan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai
dengan 14.00 yang disurvey

Formula Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai
pengukuran dengan 14.00 yang disurvey : Jumlah pelaksanaan visite
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai
dengan 14.00 yang disurvey dan Jumlah pelaksanaan visite
dokter spesialis
Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Tiap 3 bulan
data
data
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala ruangan nifas
pengumpul data
2. Kejadian infeksi pasca operasi
Judul indikator Kejadian infeksi pasca operasi

Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada
semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan
di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor),
kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah
(pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
operasi yang bersih sesuai standar
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi paska operasi dalam
1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Formula Jumlah pasien yang mengalami infeksi paska operasi dalam
pengukuran 1 bulan : Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu
bulan X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data pasien yang mengalami infeksi paska operasi dan seluruh
pasien yang dioperasi

Pengumpulan Data
data
data
Standar ≤ 1,5 %
pengumpul data
3. Kejadian Infeksi Nosokomial
Judul indikator Kejadian Infeksi Nosokomial

Definisi Operasional Infeksi Nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien
yang di peroleh selama di rawat di rumah sakit yang meliputi
dekubitus, phlebitis, sepsis dan infeksi luka operasi
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial di ICU
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Numerator Jumlah Pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam periode yang sama
Formula Jumlah Pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial
pengukuran dalam satu bulan : Jumlah pasien rawat inap dalam periode
yang sama X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dan
pasien rawat inap dalam periode yang sama
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Survey,laporan infeksi nasokomial
Standar ≤9%
pengumpul data


kecacatan/kematian
pasien
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi
jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau
kematian
100 %
pengumpulan data
Cakupan data pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian dan
pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Rekam medis,laporaan keselamatan pasien
Standar 100 %
pengumpul data

rumah sakit

satu bulan
Formula Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam
pengukuran satu bulan : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu
bulan X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dan seluruh
pasien rawat inap
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
25/1000,Indonesia)
pengumpul data

Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan
rumah sakit
Formula Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan: Jumlah
pengukuran seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data pasien pulang paksa dan seluruh pasien yang dirawat dalam
satu bulan

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Standar ≤5%
pengumpul data

alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah
tidak sesuai, atau gangguan system imun sebagai akibat
pemberian transfuse darah
bulan
Formula Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan : Jumlah
100 %
pengumpulan data
Cakupan data kejadian reaksi transfusi dan seluruh pasien yang mendapat
transfuse
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Standar 0.01%
pengumpul data

8. Reaksi Phlebitis

Sudarth, 2002)
Formula Jumlah kasus Phlebitis : Seluruh pasien yang terpasang
pengukuran kateter intravena X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah kasus Phlebitis dan pasien yang terpasang kateter
intravena
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Instalasi rawat inap
Standar ≤5%
pengumpul data

3. Salah Orang
4. Salah Jumlah
pemberian obat
pengumpulan data
seluruh pasien instalasi farmasi yang di survey
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Survey
Standar 100 %
pengumpul data
K. Unit Ambulance
1. Waktu pelayanan ambulance / Mobil jenazah
Judul indikator Waktu pelayanan ambulance/Mobil jenazah

Definisi Operasional Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah
ketersediaan waktu penyediaan ambulance/kereta jenazah
untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluarga pasien
Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang dapat
diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang
membutuhkan.
Dimensi Mutu Akses mutu
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam
satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Formula Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam
pengukuran satu bulan : Jumlah hari dalam bulan tersebut X 100 %

pengumpulan data
Cakupan data Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam
satu bulan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Instalasi gawat darurat
Standar 24 jam
Penanggung jawab Kepala ruangan ambulance
pengumpul data
2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance /Mobil jenazah di rumah sakit
Judul indikator Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/Mobil

jenazah di rumah sakit
Definisi Operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/mobil
jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan
ambulance/mobil jenazah diajukan oleh pasien/keluarga
pasien di rumah sakit sampai tersedianya
ambulance/mobil jenazah, minimal tidak lebih dari 30
menit
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance/mobil
jenazah
Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan
Numerator Jumlah penyediaan ambulance/mobil jenazah yang
tepat waktu dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/mobil jenazah
dalam satu bulan
Formula pengukuran Jumlah penyediaan ambulance/mobil jenazah yang
tepat waktu dalam 1 bulan : Jumlah seluruh permintaan
ambulance/mobil jenazah dalam satu bulan X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah penyediaan ambulance/ mobil jenazah yang
tepat dan Jumlah seluruh permintaan ambulance/mobil
jenazah dalam satu bulan X 100 %

Data
Metodologi analisis data Statistic
Sumber Data Catatan penggunaan ambulance/mobil jenazah
Standar ≤ 30 menit
Penanggung jawab Kepala ruangan ambulance
pengumpul data
L. Unit Maintanance
1. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
Judul indikator Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Definisi Operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang
menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap
alat sesuai ketentuan yangberlaku.
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat
waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam satu bulan
Formula pengukuran Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat
waktu dalam satu bulan: Jumlah seluruh alat yang
seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan X 100
%
pengumpulan data
Cakupan data Seluruh alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat
waktu dan seluruh alat yang seharusnya dilakukan
pemeliharaan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Register ,efisiensi,kesinambungan pelayanan
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala ruangan maintenance

pengumpul data
2. Waktu tanggap kerusakan alat
Judulindicator Waktu tanggap kerusakan alat

Definisi Operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah
waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima
sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap
alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal
dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang di tanggapi kurang
atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Formula pengukuran Jumlah laporan kerusakan alat yang di tanggapi kurang

atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan :Jumlah
seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan X
100%
pengumpulan data
Cakupan data Laporan kerusakan alat

Data
Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat
Standar ≥80%
pengumpul data
3. Peralatan Laboratorium dan alat ukur lain yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi
Judul indicator Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain)

yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi.
Definisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan
peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas
Kesehatan (BPFK)
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas
Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat
waktu dalam satu tahun
Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1
tahun
Formula pengukuran Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat
waktu dalam satu tahun : Jumlah alat laboratorium yang
perlu dikalibrasi dalam 1 tahun X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi
Frekuensi Pengumpulan 1 tahun
Data
Frekuensi Analisa data 1 tahun
Sumber Data Buku register
Standar 100 %
pengumpul data
M. Unit Laundry
1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul indicator Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Definisi Operasional Tidak ada
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling
dalam satu tahun
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling
tersebut
Formula pengukuran Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling
dalam satu tahun :Jumlah linen yang seharusnya ada
pada hari sampling tersebut X 100 %
pengumpulan data

Cakupan data linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu
tahun
Data
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala ruang laundry
pengumpul data
2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Judul indicator Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang

rawat inap
Definisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen
tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Formula pengukuran Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen
tepat waktu : Jumlah hari dalam satu bulan X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen
tepat waktu
Data
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala ruang laundry
pengumpul data
N. Unit PPI (Pengendalian Pencegahan Infeksi)

1. Kepatuhan Terhadap Hand Hygiene
Judul indicator Kepatuhan Terhadap Hand Hygiene
Definisi Operasional Hand Hygiene adalah mencuci tangan dengan 6 gerakan
sebagaimana telah di tetapkan oleh WHO sebagai salah
satu factor penentu Keselamatan pasien
Tujuan Terwujudnya Keselamatan Pasien
Dasar pemikiran/alasan Metode kesepakatan
pemilihan indicator
Numerator Jumlah Ketepatan pegawai dalam melakukan cuci tangan
6 langkah dalam 5 moment cuci tangan dalam waktu 1
bulan
Denominator Jumlah Pegawai yang melakukan cuci tangan 6 langkah
dalam 5 moment cuci tangan dalam bulan yang sama
Formula pengukuran Jumlah Ketepatan pegawai dalam melakukan cuci
tangan 6 langkah dalam 5 moment cuci tangan dalam
waktu 1 bulan :Jumlah Pegawai yang melakukan cuci
tangan 6 langkah dalam 5 moment cuci tangan dalam
bulan yang sama X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data Pegawai yang melakukan cuci tangan 6 langkah dalam 5
moment cuci tangan
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Frekuensi Analisa data Setiap 3 bulan sekali
Sumber Data Laporan tertulis dari IPCN dan IPCLN
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala ruang PPI
pengumpul data
2. Anggota tim PPI yang terlatih
Judul indicator Anggota Tim PPI yang terlatih

Definisi Operasional Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti
pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI
Tujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk
melaksanakan tugas-tugas Tim PPI
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
pemilihan indicator
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih
Denominator Jumlah anggota Tim PPI

Formula pengukuran Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih : Jumlah
anggota Tim PPI X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data anggota Tim dan anggota tim PPI yang sudah terlatih
Frekuensi Pengumpulan Tiap 3 bulan
Data
Frekuensi Analisa data Tiap 1 bulan
Sumber Data Kepegawaian
Standar ≥75%
pengumpul data
3. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di

Rumah Sakit
Judul indicator Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan

infeksi nosokomial di rumah sakit
Definisi Operasional Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,
pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia
di RS, minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP,ISK)
Tujuan Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Dimensi Mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan
pelaporan
Denominator Jumlah instalasi yang tersedia
Formula pengukuran Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan
pelaporan : Jumlah instalasi yang tersedia X 100 %
Metodologi pengumpulan Time Series/ Data Berkala
data
Cakupan data Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan
pelaporan
Frekuensi Pengumpulan Setiap hari
Data
Sumber Data Survey
Standar 75%
pengumpul data

Keterangan :
ILO :
InfeksiLukaOper
asi
ILI : Infeksi LukaInfus
VAP:VentilatorAssociatedPneumoni
e
ISK : Infeksi SaluranKemih
O. Unit Kasir
1. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi tentang Tagihan Pasien Rawat Inap
Judul indicator Kecepatan waktu pemberian informasi tentang

tagihan pasien rawat inap
Definisi Operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua
tagihan pelayanan yang telah diberikan.
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien
rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh
pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan
diterima oleh pasien.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi
pembayaran pasien rawat inap
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
pemilihan indicator
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan
pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu
bulan
Formula pengukuran Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan
pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan :
Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu
bulan X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data pasien rawat inap
Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan
Data
Frekuensi Analisa data Tiap tiga bulan
Sumber Data Hasil pengamatan
Standar ≤ 2 jam
Penanggung jawab Kepala ruang kasir
pengumpul data

P. Unit HRD
1. Verifikasi dokumen karyawan
Indikator : area manajerial
Judul indikator Verifikasi dokumen karyawan
Tujuan peningkatan mutu Menjamin kesesuaian dokumen karyawan dengan
keaslian data
Definisi Operasional Verifikasi dokumen karyawan adalah proses
memastikan keabsahan/ keaslian dokumen setiap
karyawan yang baru masuk, meliputi dokumen ijazah,
STR (Surat Tanda Registrasi) dan pengalaman kerja
Numerator Jumlah dokumen karyawan baru masuk yang telah
diverifikasi dalam satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh dokumen karyawan baru masuk dalam
bulan yang sama
Sumber data File karyawan
Inklusi : Seluruh karyawan RSIA Griya Medika
Batam
Eksklusi : Karyawan outsourching/ pihak ketiga yang
bekerjasama dengan RS
Penanggung jawab Kabag SDM
Alasan pemilihan indikator Standar akreditasi rs versi Snars
Type indikator Struktur
Jangka waktu laporan Bulanan
Frekuensi analisis data 3 (tiga) bulan
Metodologi pengumpulan Retrospective
data
Target sampel & sample size Seluruh karyawan baru masuk
Area monitoring Seluruh unit
Nilai ambang/standar 100%
Jelaskan pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan dengan melihat jumlah
dan analisisnya dokumen karyawan yang sudah terverifikasi. Rekapan
dan analisa sederhana akan dilakukan oleh Kabag
SDM dan laporan setiap bulannya akan disampaikan
kepada Direktur melalui Komite PMKP
Jelaskan bagaimana data Forum evaluasi mutu dan keselamatan pasien, rapat
akan di diseminasi ke staf internal SDM

Nama alat audit Form rekap verifikasi dokumen karyawan
2. Daftar Urutan Kepangkatan
Judul indicator Daftar Urutan Kepangkatan

Definisi Operasional Daftar urutan kepangkatan adalah salah satu bahan objektif
untuk melaksanakan pembinaan karir karyawan berdasarkan
system karir dan prestasi kerja
Tujuan Kelancaran administrasi kepegawaian di rumah sakit
Dimensi Mutu Efektivitas
Numerator Daftar Urutan Kepangkatan
Denominator 1
Formula Daftar Urutan Kepangkatan : 1 X 100 %
pengukuran
pengumpulan data
Cakupan data Urutan Kepangkatan
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Sub bagian kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala ruang HRD
pengumpul data
Q. Unit KESLING
1. Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
Judul indicator Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan

aturan
Definisi Operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat proses
pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar
jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat
mencederai, antara lain :
1. Sisa jarumsuntik
2. Sisaampul
3. Kasabekas
4. Sisajaringan

Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai
dengan aturan dan pedoman yang berlaku
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di
rumah sakit
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar
prosedur operasional yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati
Formula Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar
pengukuran prosedur operasional yang diamati : Jumlah total proses
pengolahan limbah padat yang diamati X 100 %
pengumpulan data
Cakupan data limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur
operasional yang diamati
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
data
Sumber Data Hasil pengamatan
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala ruang KESLING
pengumpul data
U. Unit Keamanan
1. Penyelesaian laporan kejadian keamanan
Judul indikator Penyelesaian laporan kejadian keamanan

Definisi Laporan kejadian keamanan yang dimaksud adalah
Operasional kehilangan, penipuan dan komplain/keluhan dari pasien dan
keluarga pasien terkait keamanan di RS. Penyelesaian
laporan kejadian keamanan adalah tersedianya tindakan
penyelesaian atas laporan kejadian keamanan tersebut.
Laporan kejadian dianggap selesai jika laporan sudah
ditindaklanjuti dan masing-masing pihak sudah
menyatakan bahwa maslaah sudah selesai.
Tujuan Tersedianya pencatatan laporan kejadian keamanan dan
penyelesaiannya

Dasar pemikiran Peraturan kepala kepolisian negara republik indonesia
nomor 24 tahun 2007 tentang sistem manajemen
pengamanan organisasi, perusahaan dan/atau
instansi/lembaga pemerintah.
Numerator Jumlah seluruh laporan kejadian keamanan yang berhasil
diselesaikan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kejadian keamanan yang tercatat
dalam bulan tersebut
Formula Jumlah seluruh laporan kejadian keamanan yang berhasil
pengukuran diselesaikan dalam satu bulan: Jumlah seluruh laporan
kejadian keamanan yang tercatat dalam bulan tersebut X
100 %
pengumpulan data
Cakupan data Form laporan keamanan harian
Inklusi : seluruh laporan kejadian keamanan yang
tercatat yang terjadi di area RSIA Griya Medika
Batam
Eksklusi : laporan kejadian keamanan yang terjadi diluar
area RSIA Griya Medika Batam(-), kasus yang
memerlukan penyelesaian di pihak lebih lanjut
(Kepolisian)
Pengumpulan Data
Analisa data
Metodologi Statistik
analisis data
Sumber Data laporan kejadian keamanan
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala security
pengumpul data
Batam, 24 April 2019

Mengetahui Ketua Tim PMKP
dr. Yulia
Direktur

Bukti Profil Indikator Mutu Rsia GMB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bukti Profil Indikator Mutu Rsia GMB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROFIL INDIKATOR MUTU DI SETIAP UNIT

RSIA GRIYA MEDIKA BATAM

1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa

Judul indikator Kemampuan menangani life saving

Numerator Jumlah alat yang dimiliki di IGD dalam rangka penyelamatan

2. Pemberi Pelayanan kegawatdarurat yg bersertifikat

Judul indikator Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT Page 1

Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat

Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat

3. Waktu tanggap pelayanan dokter di IGD

Judul indikator Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT Page 2

4. Kematian pasien ≤ 24 jam

Judul indikator Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT Page 3

5. Tidak adanya pasien yang di haruskan membayar uang muka

Judul indikator Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT Page 4

6. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang berakibat Kecacatan/Kematian

Judul indikator Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat

Formula Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi

Frekuensi tiap bulan

8.Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Judul indikator Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT Page 5

Formula pengukuran Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang di survey

B. Unit Rawat Jalan

Judul indikator Pemberi pelayanan di klinik spesialis

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT Page 6

Judul indikator Ketersediaan pelayanan rawat jalan

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT Page 7

Denominator Jenis pelayanan yang seharusnya tersedia di RS sesuai

3. Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan

Judul indikator Jam buka Pelayanan Rawat Jalan

Dasar pemikiran/alas Metode kesepakatan

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT Page 8

4. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul indikator Waktu tunggu di Rawat Jalan

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT Page 9

C. Unit Rawat Inap

1. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap

Judul indikator Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap

Numerator Jumlah pasien dalam satu bln yang mempunyai dokter

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT Page 10

Judul indikator Jam visite dokter spesialis

Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 10.00 sampai

3. Kejadian Infeksi Pasca operasi

Judul indikator Kejadian infeksi pasca operasi

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT Page 11

4. Angka Kejadian Infeksi Nasokomial

Judul indikator Angka kejadian infeksi nosokomial

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT Page 12

5. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang berakibat Kecacatan/Kematian

Judul indikator Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat

Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT Page 13

6. Kematian Pasien >48 jam

Judul indikator Kematian Pasien > 48 Jam

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT Page 14

7. Kejadian Pulang Paksa