USULAN ANGGARAN PAP PERBAIKAN STRATEGIS RSUD TELUK KUANTAN TAHUN 201

STANDAR/ METODE
No. LANGKAH PEMENUHAN EP
ELEMEN PENILAIAN PERBAIKAN
1. PAP 2.4 (Pasien dan keluarga diberi tahu tentang Sosialisasi kepada PPA untuk dapat meningkatkan implementasi Monitoring &
hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan tentang hasil asuhan dan pengobatan kepada pasien Evaluasi
yang tidak diharapkan)

2. PAP 3 (Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa Melakukan Pelatihan staf untuk pelayanan pada pasien resiko tinggi Pelatihan
asuhan pasien resiko tinggi dan pemberian dan pelayanan resiko tinggi Pelayanan
pelayanan resiko tinggi diberikan berdasar atas pasien Resiko
panduan praktik klinis dan peraturan perundangan) Tinggi

Monitoring &
Evaluasi

3. PAP 3.1 (staf klinis dilatih untuk mendeteksi/ -Melakukan Pelatihan EWS Pelatihan Early
mengenali perubahan kondisi pasien memburuk dan Warning System
mampu melakukan tindakan) (EWS)

-Membuat form dokumentasi pelaksanaan EWS

Monitoring &
Evaluasi

4. PAP 3.4 (Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan -Melakukan dokumentasi (form di RM) pelaksanaan asuhan pasien Monitoring &
pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar dengan alat bantu hidup atau pasien koma Evaluasi
atau pasien koma)

5. PAP 3.7 (Rumah sakit menetapkan pelayanan Melakukan sosialisasi penggunaan restraint yang sesuai regulasi Monitoring &
penggunaan alat penghalang/ restraint) Evaluasi
5. STANDAR/ METODE
No. PAP 3.7 (Rumah sakit menetapkan pelayanan Melakukan sosialisasi penggunaan
LANGKAH restraint yangEPsesuai regulasi
PEMENUHAN Monitoring &
ELEMEN
penggunaan alat PENILAIAN
penghalang/ restraint) PERBAIKAN
Evaluasi

6. PAP 4 (Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai Menyediakan tempat penyimpanan makanan yang dibawa keluarga Pengajuan
dengan status gizi ps dan konsisten dengan asuhan pasien sarana dan
klinis nya) dan EP 7. Makanan yang dibawa keluarga prasarana
atau orang lain disimpan secara benar untuk
mencegah kontaminasi

7. PAP 5 ( Pasien dengan resiko nutrisi menerima terapi Meningkatkan implementasi pemberian terapi gizi terintegrasi Sosialisasi tim
gizi terintegrasi) terapi gizi untuk
meningkatkan
implementasi

Melakukan pencatatan monev terapi gizi di RM Monitoring &

Evaluasi
8. PAP 6 (Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien Melakukan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf Pelatihan
untuk mengatasi nyeri) Pelayanan
Mengatasi Nyeri

Monitoring &
Evaluasi

9. PAP 7 (Dilakukan asesmen dan asesmen ulang Melakukan skrining pasien terminal secara konsisten. Monitoring &
terhadap pasien dalam tahap terminal dan Evaluasi
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka)
9. PAP 7 (Dilakukan asesmen dan asesmen ulang
STANDAR/ Monitoring &
METODE
No. terhadap pasien dalam tahap terminal dan LANGKAH PEMENUHAN EP Evaluasi
ELEMEN
keluarganya sesuai PENILAIAN
dengan kebutuhan mereka) PERBAIKAN
Meningkatkan pelaksanaan asesmen ulang pasien terminal dan
tercatat di RM
TELUK KUANTAN TAHUN 2019

INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN

Semua pasien diberi informasi 2019 1. Kepala Unit Terlaksana
tentang hasil asuhan dan
pengobatan dan tercatat di RM
2. Bidang Pelayanan Medis

3.Bidang Keperawatan

Seluruh staf klinis dapat 2019 1. Kepala Unit Belum

memberikan pelayanan pasien terlaksana karena
resiko tinggi 2. Bidang Pelayanan Medis tidak ada
pelatihan
3.Bidang Keperawatan
4. Diklat

Seluruh staf klinis mampu 2019 1. Kepala Unit Terlaksana

melaksanakan EWS
2. Bidang Pelayanan Medis

3.Bidang Keperawatan

4. Diklat

2019 1. Bidang Pelayanan Terlaksana

Medis Sebagian

2. Bidang Keperawatan
Semua staf kilnis dapat memberikan 2019 1. Kepala Unit Belum
pelayanan restraint sesuai regulasi terlaksana karena
tidak ada
pelatihan
Semua staf kilnis dapat
INDIKATOR memberikan 2019
PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB Belum
KETERANGAN
pelayanan restraint sesuai regulasi terlaksana karena
2. Bidang Pelayanan Medis tidak ada
pelatihan

3.Bidang Keperawatan

Tersedia tempat penyimpanan 2020 - 1. Kepala Unit Belum

makanan yang dibawa keluarga 2021 terlaksana
pasien di ruang rawat 2. Kepala Bidang
Keperawatan

Semua Tim Terapi gizi melaksanakan 2019 1. Bidang Pelayanan Medis Terlaksana
terapi gizi terintegrasi

2. Bidang Keperawatan
Monev gizi tercatat di RM 3. Tim Terapi Gizi

Semua staf terlatih dalam 2019 1. Kepala Unit Belum

memberikan pelayanan mengatasi terlaksana karena
nyeri tidak ada
pelatihan

2. Bidang Pelayanan Medis

3.Bidang Keperawatan

4. Diklat

Semua pasien dengan kondisi 2019 1. Kepala Unit Terlaksana

terminal di skrining dan di asesmen Sebagian
ulang serta tercatat di RM
Semua pasien dengan kondisi 2019 Terlaksana
terminal di skrining
INDIKATOR dan di asesmen WAKTU
PENCAPAIAN PENANGUNG JAWAB Sebagian
KETERANGAN
ulang serta tercatat di RM
2. Bidang Pelayanan Medis

3.Bidang Keperawatan

Koordinator Pencapaian Standar Akteditasi Sesuai PPS

RSUD Teluk Kuantan Kab. Kuantan Singingi

No. STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
1. PAB.2(Ada staf medis anestesi yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk mengelola
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan
dalam.) / Ada bukti penanggung jawab pelayanan
anestesi mengembangkan, melaksanakan, menjaga
regulasi seperti elemen a) s/d d) di maksud dan
tujuan. (D,W)
2. (Ada staf medis anestesi yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk mengelola
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan
dalam.)/Ada bukti penanggung jawab menjalankan
program pengendalian mutu. (D,W)
3. (Ada staf medis anestesi yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk mengelola
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan
dalam.)
4. PAB.3(Pemberian sedasi moderat dan dalam
dilakukan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.)/Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai
regulasi yang ditetapkan (D,O,W)
USULAN ANGGARAN PAB PERBAIKAN STRATEGIS RSUD
LANGKAH PEMENUHAN EP
Resosialisasi pelayanan anastesi
Pantau pelaksanaan tanggung jawab
pelayanan anestesi dalam
mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi, meliputi :
a) Kembangkan, terapkan, dan jaga
regulasi
b) Lakukan pengawasan administrasi
c) Jalankan program pengendalian
mutu yang dibutuhkan
d) Monitor dan evaluasi pelayanan
anastesi, sedasi moderat dan dalam
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan
kegiatan
Pantau bukti penanggung jawab
menjalankan program pengendalian
mutu.
Supervisi dan evaluasi pelaksanaan
pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam di seluruh bagian Rumah
Sakit .
Implementasikan pelaksanaan sedasi.
Dokumentasikan kegiatan sedasi.
No. STANDAR/
LANGKAH PEMENUHAN EP
ELEMEN PENILAIAN
5. PAB.3.3(Risiko, manfaat, dan alternatif berhubungan Berikan penjelasan sesuai kebutuhan.
dengan tindakan sedasi moderat dan didiskusikan Ukur kepatuhan PPA
dengan pasien dan keluarga pasien atau dengan melaksanakannya.
mereka yang membuat keputusan yang mewakili
pasien.)

/Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang

berwenang yang memberikan keputusan dijelaskan
tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
sedasi. (D,W)

6. PAB.4(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang Lakukan assesmen pra anestesi pada
kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi setiap pasien yang akan operasi.
melakukan asesmen pra-anestesi.)

/Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien Telusur RM

yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)
7. (Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten Tingkatkan kompetensi PPA
dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan melakukan asesmen pra anastesi
asesmen pra-anestesi.)/ Hasil asesmen
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.(D,W)

8. PAB.7.1(Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan Tingkatkan edukasi ttg risiko,

dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain manfaat, komplikasi, dampak dan
yang berwenang yang memberikan keputusan.) alternatif prosedur/teknik terkait
rencana operasi Pasien, keluarga dan
mereka yg memutuskan.

9. /Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan diberi Usul penambahan media edukasi
edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi, dampak dan sesuai kebutuhan
alternatif prosedur/teknik terkait rencana operasi.
(D,W)

Telusur RM
10. (Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan Tingkatkan edukasi tentang
pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang kebutuhan, risiko, manfaat dan
berwenang yang memberikan keputusan.)/Edukasi alternatif penggunaan darah dan
memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan alternatif produk darah.
penggunaan darah dan produk darah (D,W)

11. PAB.7.3(Ditetapkan rencana asuhan pascaoperasi Tingkatkan pelaksanaan rencana

dan dicatat dalam rekam medis.) / Ada bukti asuhan pasca operasi termasuk
pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi rencana asuhan medis, keperawatan,
termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, dan dan PPA lainnya berdasar kebutuhan
PPA lainnya berdasar kebutuhan pasien (D,O,W) pasien
No. STANDAR/
LANGKAH PEMENUHAN EP
ELEMEN PENILAIAN
AN PAB PERBAIKAN STRATEGIS RSUD TELUK KUANTAN TAHUN 2019

METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB

Buat dan atau revisi regulasi Terlaksana resosialisasi 2019 - 2021 Ka. IBS, DPJP (Sp.An)
yang dibutuhkan. Sosialisasi
regulasi

Monitoring dan evaluasi Terlaksana 75% pelayanan

anastesi

Ka. Bidang Pelayanan

Medik, Ka. IBS & DPJP
(Sp.An)

Observasi Ada bukti jalannya 2019 - 2021 Ka. IBS, DPJP (Sp.An)
pengendalian mutu

Ada bukti supervisi & evaluasi 2019 - 2021 DPJP (Sp.An)

Ada bukti supervisi & evaluasi 2019 - 2021 Ka. IBS, DPJP (Sp.An)
pelaksanaan sedasi
 METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB
Wawancara Tingkat kepatuhan PPA tinggi. 2019 - 2021 Ka. Bidang Yanmed,
DPJP, PPJA

Telusur dokumen Sample dari telusur RM

tertutup mencapai 70%

Observasi dan wawancara Ada bukti dokumen RM bahwa 2019 - 2021 Ka. IBS, DPJP (Sp.An)
assesmen pra anestesi
dilakukan

Telusur dokumen
Pantau kepatuhan & Telusur Ada bukti dokumen RM bahwa 2019 - 2021 DPJP (Sp.An)
dokumen assesmen pra anestesi
dilakukan

Identifikasi kebutuhan edukasi Ada bukti dokumen RM bahwa 2019 - 2021 DPJP (SpB)
edukasi dilakukan

Observasi pelaksanaan edukasi

Wawancara
Edukasi Ada bukti dokumen RM bahwa 2019 - 2021 Ka. Bidang Yanmed,
edukasi dilakukan. Sample dari Kepala UTD
telusur RM tertutup mencapai
70%

Observasi pelaksanaan edukasi

Resosialisasi regulasi Ada bukti dokumen RM bahwa 2019 - 2021 Ka. Bidang Yanmed, Ka.
edukasi dilakukan. Sample dari Bidang Keperawatan,
telusur RM tertutup mencapai DPJP dan PPJA
70%
 METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB
Observasi pelaksanaan
kegiatan
 KETERANGAN

Selesai

Selesai

DPJP anastesi 1
orang

Selesai
 KETERANGAN

Selesai

Selesai

Selesai

Selesai

Selesai

Selesai

Selesai
KETERANGAN