PERSETUJUAN UMUM PELAYANAN KESEHATAN PASIEN

RAWAT INAP

RS. DANAU SALAK

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
03/SPO/ADM/I/2016 00 1/2
Ditetapkan :
Direktur
Tanggal Terbit :
SPO
07 Desember 2018 dr. Indra Dwi Pramono

Persetujuan umum pelayanan kesehatan pasien rawat inap adalah

persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah
mendapat penjelasan secara lengkap mengenai pelayanan kesehatan
PENGERTIAN
yang akan dilakukan terhadap pasien terkait dengan proses
pemeriksaan, perawatan, dan pengobatan setiap kali pasien ditetapkan
sebagai pasien rawat inap.

1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan persetujuan umum terhadap

pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada pasien.
2. Meningkatkan partisipasi pasien dan keluarga dalam rencana
tatalaksananya.
TUJUAN
3. Agar pasien dan keluarganya mendapat informasi yang tepat dan
akurat.
4. Memperoleh izin dari pasien dan keluarga dalam proses perawatan
dan pengobatan.

Berdasarkan Peraturan Direktur RS. Danau Salak Nomor:

KEBIJAKAN 003/PER/DIR/RSDS/XI/2018 tentang Hak Pasien dan Keluarga di RS.
Danau Salak.

1. Petugas Customer Service yang memberikan penjelasan

memperkenalkan diri kepada pasien atau keluarganya dan
menyampaikan penjelasan tentang informasi yang dibutuhkan.
2. Informasi yang disampaikan oleh petugas Customer Service
adalah pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada pasien di
unit pelayanan sesuai penyakit dan kondisi pasien saat berkunjung
yang meliputi :
a. Pemeriksaan Fisik yang dilakukan oleh Perawat dan Dokter.
PROSEDUR b. Pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan
persetujuan khusus).
c. Asuhan Keperawatan.
d. Pemeriksaaan laboratorium.
e. Pemeriksaan Radiologi.
f. Pembiayaan/ Jaminan Kesehatan.
3. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang
mudah dimengerti atau dengan dengan cara lain agar dapat
mempermudah pemahaman dengan media leaflet.
 PERSETUJUAN UMUM PELAYANAN KESEHATAN PASIEN
RAWAT INAP

RS. DANAU SALAK No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

03/SPO/ADM/I/2018 00 2/2

4. Pasien/ keluarga diberi kesempatan untuk bertanya atau mendapat

penjelasan ulang dari petugas Customer Service.
 Pasien/ keluarga mengisi dan menandatangani formulir
persetujuan umum.
 Petugas Customer Service pemberi informasi
membubuhkan tanda tangan.
5. Persetujuan umum dapat diberikan oleh pasien/ keluarga terdekat
setelah mendapat informasi dan memahami tentang pelayanan
kesehatan yang akan diberikan dengan segala konsekuensinya serta
PROSEDUR
menyetujuinya.
6. Persetujuan umum terhadap pelayanan kesehatan harus diisi dan
ditandatangani oleh pasien/ keluarga dan petugas Customer Service
sebelum pasien masuk unit pelayanan.
7. Formulir persetujuan yang sudah ditandatangani dimasukkan ke
dalam berkas rekam medis pasien.
8. Petugas Customer Service mencatat di dokumentasikan dalam
berkas rekam medis dengan mencantumkan tanggal, waktu, nama,
dan tandatangan pemberi informasi dan penerima informasi.

UNIT TERKAIT Pendaftaran Unit Rawat Inap

 PERSETUJUAN UMUM PELAYANAN KESEHATAN PASIEN
RAWAT JALAN

RS. DANAU SALAK

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
09/SPO/ADM/I/2018 00 1/2

Ditetapkan;
Tanggal Terbit : Direktur
SPO
07 Desember 2018 Dr. Indra Dwi Pramono

Persetujuan umum pelayanan kesehatan pasien rawat jalan adalah

persetujuan yang diberikan oleh pasien setelah mendapat penjelasan
secara lengkap mengenai pelayanan kesehatan yang akan dilakukan
PENGERTIAN
terhadap pasien terkait dengan proses pemeriksaan, perawatan, dan
pengobatan pada saat pasien pertama kali mendaftar sebagai pasien
rawat jalan.

1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan persetujuan umum terhadap

pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada pasien.
2. Meningkatkan partisipasi pasien dan keluarga dalam rencana
tatalaksananya.
TUJUAN
3. Agar pasien dan keluarganya mendapat informasi yang tepat dan
akurat.
4. Memperoleh izin dari pasien dan keluarga dalam proses perawatan
dan pengobatan.

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RS. Danau Salak Nomor:

KEBIJAKAN 03/PER/DIR/RSRP/XI/2015 tentang Hak Pasien dan Keluarga di RS.
Danau Salak.

1. Perawat yang memberikan penjelasan memperkenalkan diri kepada

pasien atau keluarganya dan menyampaikan penjelasan tentang
informasi yang dibutuhkan.
2. Informasi yang disampaikan oleh perawat adalah pelayanan
kesehatan yang akan diberikan kepada pasien di unit pelayanan
sesuai penyakit dan kondisi pasien saat berkunjung yang meliputi :
a. Pemeriksaan Fisik yang dilakukan oleh Perawat dan Dokter.
b. Pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan
PROSEDUR persetujuan khusus).
c. Asuhan Keperawatan.
d. Pemeriksaaan laboratorium.
e. Pemeriksaan Radiologi.
f. Pembiayaan/ Jaminan Kesehatan.
3. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang
mudah dimengerti atau dengan dengan cara lain agar dapat
mempermudah pemahaman.
 PERSETUJUAN UMUM PELAYANAN KESEHATAN PASIEN
RS. DANAU SALAK RAWAT JALAN

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

09/SPO/ADM/I/2018 00 2/2

 Pasien/ keluarga mengisi dan menandatangani formulir

persetujuan umum.
 Petugas Customer Service pemberi informasi
membubuhkan tanda tangan.
4. Persetujuan umum dapat diberikan oleh pasien setelah
mendapat informasi dan memahami tentang pelayanan
kesehatan yang akan diberikan dengan segala konsekuensinya
serta menyetujuinya.
PROSEDUR
5. Persetujuan umum terhadap pelayanan kesehatan harus diisi
dan ditandatangani oleh pasien/ keluarga dan petugas Customer
Service sebelum pasien masuk unit pelayanan.
6. Formulir persetujuan yang sudah ditandatangani dimasukkan ke
dalam berkas rekam medis pasien.
7. Perawat mencatat di dokumentasikan dalam berkas rekam
medis dengan mencantumkan tanggal, waktu, nama, dan
tandatangan pemberi informasi dan penerima informasi.

UNIT TERKAIT Pendaftaran Unit Rawat Jalan