DOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA

BERENCANA PADA NY “N” DENGAN INFEKSI PASCAPEMANSANGAN

IMPLAN

No. Medrec :220202

Tanggal kunjungan : 20 September 2019, Pukul 08.00 WIB
Tanggal pengkajian : 20 September 2019, Pukul 11.00 WIB
Tempat Pengkajian : RSUD Al-Ihsan
Nama Pengkaji : Kelompok 3

A. Identitas
Nama isteri : Ny “N” Nama Suami : Tn. “S”
Umur : 19 Tahun Umur : 20 Tahun
Suku : Sunda Suku : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bandung, Jawa Barat Alamat : Bandung, Jawa Barat

B. Subjektif
1. Keluhan
Ibu datang dengan keluhan demam sudah 2 hari, nyeri pada lengan post pemasangan
implant dan banyak di lokasi implant, luka belum sembuh.
2. Riwayat menstruasi
a. Menarce : 14 tahun
b. Siklus menstruasi : 28-30 hari
c. HPHT : 23 Oktober 2018
d. Lama menstruasi : 4-7 hari
e. Dismenorea : Klien mengalami adanya riwayat dismenorea.
Dismenorea terjadi pada setiap masa haid, teratur
sekitar 2-3 hari sebelum haid sampai 1-2 hari haid.
Nyeri haid tersebut tidak menganggu aktivitas dan
klien tidak minum obat untuk keluhan tersebut.
 3. Riwayat Obstetri
Jumlah anak hidup : 1
Waktu persalinan terakhir : 30 Juli 2019
Jarak usia anak pertama dan terakhir : -
Sedang menyusui ˂ 6 bulan : Ibu mengatakan sedang menyusui dan ASI
Ekslusif
4. Riwayat ginekologi
Ibu mengaku tidak memiliki riwayat ginekologi.
5. Riwayat Kesehatan
Ibu mengaku tidak memiliki riwayat penyakit kanker, tekanan darah tinggi, diabetes,
hepatitis, jantung, dan epilepsi.
6. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan belum pernah menjadi akseptor KB.
7. Aktivitas sehari-hari
Ibu melakukan aktivitas rumah tangga.
8. Data psikososial
Ibumerasacemas dan khawatirdengankeadaan yang dialamisaatini dan
bertanyaapakahkondisinyabaik-baik saja.
9. Aktivitas Seksual
Ibu mengatakan belum pernah berhubungan seksual selama masa nifas.

C. Objektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Berat badan sekarang : 52 kg
d. Tinggi badan : 152 cm
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 100 / 70 mmHg
b. Nadi : 80 x/menit, teratur
c. Suhu : 36,6 ˚C, aksila
d. Pernafasan : 22 x/menit
 3. Pemeriksaan fisik
a. Mata : Konjungtiva berwarna merah muda, sklera tidak ikterus.
b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar gondok atau tyroid, limfe dan
venajungularis.
c. Payudara : Simetris kanan dan kiri, puting susu menonjol, tidak ada
benjolan, radang dan luka pada payudara.
d. Abdomen : Tidak ada jaringan parut atau bekas operasi, tidak ada
pembesaran uterus maupun organ lain
e. Ekstremitas atas : Tampakkemerahan, bengkak, dan terasanyeri, lukamasih
basah pada pemasangan implant, implanttampakdariluar
f. Ekstremitas bawah : Tidak terdapat varises.
g. Genitalia : Pengeluaran lochea sudah bersih, tidak ada tanda-tanda
infeksi
dan varises, tampak bekas luka jahitan, tidak ada pembesaran
kelenjar bartholini.
h. Anus : Tidak ada hemoroid.

D. Analisis/Assessment
P1A0 akseptor KB dengan infeksi pasca pemasangan implan.

E. Perencanaan
1. Berikan kesempatan pada klien untuk mengemukakan masalahnya.
2. Lakukan informed consent sebagai bukti bahwa ibu setuju dengan tindakan yang
akan dilakukan.
3. Lakukan pemeriksaan terhadap luka dan tanda – tanda vital.
4. Lakukan perawatan luka dan pencabutan implan
5. Jelaskan cara perawatan dirumahdan hindari menyentuh luka secara langsung dan
menganjurkan untuk mengistrirahatkan tangan yang sakit
6. Berikan obat-obatan untuk ibu berupa Amoxilin sebanyak 3 x 500 mg/hari,
Paracetamol sebanyak 3 x 500 mg/hari, dan Vitamin C sebanyak 3 x 10 mg/hari dan
menganjurkan ibu untuk memakannya sesuai anjuran
7. Anjurkan kontrol 3 hari kemudian
F. Implementasi
1. Memberikan kesempatan pada klien untuk mengemukakan masalahnya.
2. Melakukan informed consent sebagai bukti bahwa ibu setuju dengan tindakan yang
akan dilakukan.
3. Melakukan pemeriksaan terhadap luka dan tanda – tanda vital.
4. Melakukan perawatan luka dan pencabutan implan
5. Menjelaskan cara perawatan dirumah dan hindari menyentuh luka secara langsung
dan menganjurkan untuk mengistrirahatkan tangan yang sakit
6. Memberikan obat-obatan untuk ibu berupa Amoxilin sebanyak 3 x 500 mg/hari,
Paracetamol sebanyak 3 x 500 mg/hari, dan Vitamin C sebanyak 3 x 10 mg/hari
dan menganjurkan ibu untuk memakannya sesuai anjuran
7. Menganjurkan ibu untuk kontrol 3 hari kemudian

G. Evaluasi
1. Ibu merasa tidak nyaman dengan kondisinya setelah pemasangan implan, demam
sudah 2 hari, nyeri pada lengan, dan luka pemasangan implan belum sembuh.
2. Ibu dan suami setuju dan akan menandatangani informed consent.
3. Telah dilakukan pemeriksaan terhadap luka dan tanda – tanda vital.
4. Luka post memasangan dibersihkan dan implan dapat tercabut seluruhnya
5. Ibu mengatakan mengerti bagaimana cara perawatan dirumah dan akan
mengurangi aktivitas lengannya yang sakit
6. Ibu mengerti dan berjanji akan memakan obat sesuai anjuran
7. Ibu mengatakan akan kontrol 3 hari kemudian

H. Revisi
1. Memberitahukan ibu untuk mengganti metode KB
2. Membantu ibu memilih metode KB yang tepat

Pengkaji

(...........................)