FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

5 PILAR STBM UPTD PUSKESMAS KEDUNG II KABUPAT

SEMI NON
NO DATA DASAR PERMANEN
PERMANEN PERMANEN

Jenis Rumah
1 Nama Pemilik rumah
2 Jumlah KK
3 Jumlah Jiwa
4 RT/RW/Dusun
5 Desa Kelurahan
6 Kecamatan KEDUNG

PILAR 1 (STOP BUANG BESAR SEMBARANGAN)

Apa Sudah Menggunakan a. Ya

1.
Jamban b. Tidak
a. Kakus / Jumbleng Kayu
b. Kakus/Jumbleng Plester (semen)
c. Plengsengan dengan septic Tank
2. Jenis Sarana Yang digunakan
d. WC / Toilet tanpa septic tank
e. WC / Toilet dengan septic tank
f. Lainnya……………………………………..(sebutkan)
a. Milik Sendiri
Milik Siapa Sarana Jamban
3. b. Milik Umum
yang digunakan
c. Milik orang lain / Numpang
PILAR 2 (CUCI TANGAN PAKAI SABUN)
a. Kran air
b. Kran air,dilengkapi dengan wastafel
1. Jenis sarana Cuci Tangan c. Tampungan air (padasan/kaleng dilubangi)
d. Kobokan
e. Lainnya…………………..…………………(sebutkan)
a. Dengan sabun
2. Prilaku Cuci Tangan b. Tanpa sabun
c. Lainnya……………………………………..(sebutkan)
a. Setelah BAB
b. Setelah menceboki Anak
Kapan Melakukan Cuci c. Sebelum dan sesudah makan
3.
Tangan Pakai Sabun d. Sebelum dan sesudah menyuapi anak
e. Sebelum menyajikan makanan
f. Lainnya……………………….……………..(sebutkan)
PILAR 3 (PENGELOLAAN AIR MINUM RUMAH TANGGA)

a. PDAM
b. Sumur Bor (kedalaman kurang dari 40m)
1. Sumber air bersih c. Sumur Gali tanpa pompa
1. Sumber air bersih
d. Sumur Gali dengan pompa
e. Mata Air / Embung
g. Lainnya (Perpipaan)
a. Air Kemasan Galon
b. Air Depot air Minum (isi Ulang)
2. Sumber air Minum
c. Air di masak (rebus)
d. Lainnya………………………………………..(sebutkan)
PILAR 4 (PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA)
a. Ada
1. Tempat Sampah
b. Tidak Ada
a. Bak sampah tertutup
b. Bak sampah Terbuka
2. Jenis Tempat Sampah
c. Kantong plastik
d. Lainnya………………………………………..(sebutkan)
a. Dibuat kompos
b. Dibuang ke TPS (tempat pembuangan sampah)
c. Dibuang ke Sungai/selokan/saluran air
3. Cara Pengelolaan Sampah
d. Dibuang ke kebun/sawah/hutan/jalan
e. Dibakar
f. Lainnya……………………………………..(sebutkan)
PILAR 5 (PENGELOLAAN AIR LIMBAH RUMAH TANGGA)

Selokan Pembuangan Air a. Ada

1.
Limbah b. Tidak
a. Tertutup
Bentuk Selokan Pembuangan
2. b. Terbuka
Air Limbah
c. Lainnya……………………………………….(sebutkan)
a. Septic tank
b. Selokan
3. Penampungan Air Limbah c. Sungai/Saluran air
d. Pekarangan/kebun/sawah
e. Lainnya……………………………………….(sebutkan)
BEBAS JENTIK NYAMUK Ya / Tidak
ILAIAN RUMAH SEHAT
MAS KEDUNG II KABUPATEN JEPARA
NAMA DAN
TANDA
TANGAN

PETUGAS SURVEY

RESPONDEN

TANGGAL
SURVEY

TATA CARA PENGISIAN

PILAR 1
- hanya boleh dicentang salah satu pada
kotak paling kanan

PILAR 2
- untuk nomor 3 boleh dicentang lebih
dari satu pada kotak paling kanan

PILAR 3
- hanya boleh dicentang salah satu pada
kotak paling kanan
 PILAR 4
- untuk nomor 3 boleh dicentang lebih
dari satu pada kotak paling kanan

PILAR 5
- hanya boleh dicentang salah satu pada
kotak paling kanan

Diisi ya atau tidak