PENGKAJIAN KEPERAWATAN HOME CARE

Nama Puskesmas Puskesmas Dasan Agung

Nama Perawat yang mengkaji Mariana TanggalPengkajian 20 Januari 2020
IDENTITAS KLIEN
Nama Klien Tn.B Penanggung Jawab Biaya BPJS
Alamat Rumah&Telpon Jln.Gunung Merapi 200 Lingk.Pelita DiagnosaMedik Tbc Otak (meningitis)
Agama &Suku Islam DokterPenanggungJawab -

KeluhanUtama : Sirkulasi / Cairan Perkemihan Pernapasan

Pasien mengatakan seluruh badannya  Pola BAK 2x/hr,vol 800…ml/hr  Sianosis
pegal,tangan sebelah kanan susah  Edema  BunyiJantung : ……  Hematuri  Sekret/ Slym
bergerak dan susah tidur  Asites  Akraldingin  Oliguria  Iramaireguler
 Inkontinensia  Wheezing
 Tandaperdarahan :Purpura/  Poliuria  Ronki ………………………………………..
Hasil PemeriksaanFisik hematom/ melena/  Disuria  Otot bantu ………………………………..
GCS : Epstakisis*  Retensi  Dispnea
TD : 130/80 mm/Hg  TandaAnemia :Pucat/  Nyeri saat BAK  Sesak
P : 18 x/menit Konjungtuvapucat/ Lidahpucat/  KemampuanBAK :Mandiri/ Bantu  Stridor
S : 36,5 °C Bibirpucat/ Akralpucat* sebagian/ Tergantung*  Krepirasi
N : 75 x/menit  TandaDehidrasi : Mata cekung/  Alatbantu :Tidak/ Ya*memakai
 Takikardi turgor kulitberkurang/ Bibirkering* kateter
 Brakikardi  KemampuanBAB :Mandiri/ Bantu
 Tubuhte rabah angat sebagian/ Tergantung*
TB : 160 cm  Pusing  Kesemutan  Alatbantu :Tidak/ Ya*memakai
BB : 55 kg  Berkeringat  Rasa haus pampers
PenampilanUmum : baik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual  Tonus otot Fungsipengelihatan : Fungsiperabaan :
 Muntah  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada ………………………………
 Kembung  Fraktur  Takbisamelihat  Kebas pada ………………………………………
 Nafsumakan :Berkurang/ Tidak*  Nyeri otot/ tulang*seluruh badan  Alat bantu ………………………………  Disorientasi
 Sulit menelan  Droop foot lokasi ………………………  Visus ………………………………………  Halusinasi
 Disphagia  Termorjenis …………………………….. Fungsipendengaran :  Paresa
 BauNafas  Malaise 55 33  Kurangjelas  Disartria
 Kerusakangigi/ gusi/ lidah/ rahang/  Atropi  Tuli
 Amnesia
geraham/ palatum*  Kekuatanotot …55……55……………….  Alat bantu ……………………………..
 Paralisis
 Distensi Abdomen  Postur tidak normal tangan  Tinnitus
 Reflekpatologis ………………………………
 Bisingusus : ……………………….. sebelah kanan… Fungsiperasa :
 Konstipasi  RPS atas :bebas/ terbatas/  Mampu  Kejang :sifat ………. lama ……….
 Diare ………….x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Terganggu Frekuensi ………………………………
 Hemoroid, Grade ……………….. (kanan/kiri)* Fungsipenciuman :
 Teraba masa abdomen ……….  RPS bawah :bebas/ terbatas/  Mampu
 Stomatitis, Warna ……………… kelemahan/ kelumpuhan  terganggu
 Riwayat obat pencahar ……… (kanan/kiri)*
 Maag  Berdiri :Mandiri/ bantu sebagian/ Kulit
tergantung*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi
 Konsistensi …………………………
 Diet Khusus :Tidak/ Ya*  Berjalan :Mandiri/ bantu sebagian/  Bulae/ lepuh  Perdarahanbawah  Krustae  Pus ……
 Kebiasaanmakan-minum :Mandiri/ tergantung*  Luka bakar kulit ………. Derajat ……….
Bantu sebagian/ Tergantung*  Alatbantu :Tidak/ Ya. kursi roda.  Perubahan warna
 Alergimakanan/ minuman :Tidak/  Nyeri :Tidak/ Ya*…………………  Decubitus : grade 1,2. lokasi bokong sebelah kiri
Ya*…………………………..
Tidur dan Istirahat
 Alatbantu :Tidak/ Ya
 Susah tidur
 Waktu tidur…malam tidak tidur dan siang tidur
 Bantuan obat ………………………………….

Mental Komunikasi dan Budaya KebersihanDiri PerawatanDiriSehari-hari

 Cemas  Interaksidengankeluarga :baik/  Gigi-mulutkotor  Mandi :Mandiri/ bantu sebagian/
 Takut terhambat* ……………………………..  Mata kotor tergantung*
 Marah  Berkomunikasi : lancer/  Kulitkotor  Berpakaian :Mandiri/ bantu
 Denial terhambat*karena kurang jelas  Perineal/ genital kotor sebagian/ tergantung*
 Putusasa mendengar…  Kuku kotor  MenyisirRambut :Mandiri/ bantu
 Depresi  Kegiatan social sehari-hari : …tidak  Hidungkotor sebagian/ tergantung*
 Rendahdiri mampu,karena hanya bisa baing  Telingakotor
 Menarikdiri diatas tempat tidur  Rambut-kepalakotor
 Agresif
 Perilakukekerasan
 Responpasca trauma ……………….
 Tidakmaumelihatbagiantubuh yang
rusak
KeteranganTambahanLain :
Pasien mempunyai riwayat penyakit TBC Otak (Menengitis) pada bulan januari sebelumnya pernah di rawat Di RS Kota Mataram
selama 1 minggu.

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU KLIEN

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler di tandai dengan tonus otot
menurun,kekuatan semakin melemah

MENGETAHUI

Nama Pembimbing Tanggal/TTD

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Puskesmas Puskesmas Dasan Agung
Nama Perawat yang mengkaji Mariana Nama PenanggungJawab/ KK BPJS
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Tn.B Alamat Jln.Gunung Merapi 200 Lingk.Pelita
Penyakit/ MasalahKesehatan TBC OTAK (MENINGITIS)

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

1 20/01 Gangguan mobilitas fisik Setelah di lakukan kunjungan - Kontak Waktu
/2020 kerumah klien selama 4x24 jam - Ukur TTV
diharapkan gangguan mobilitas - kaji kemampuan mobilisasi
fisik bisa berkurang dengan - Posisikan tangan kanan lebih
criteria hasil: tinggi
1) ekstermitas pasien - Cek Asam Urat
lemas/tidak kaku - Ajarkan latihan ROM
2) mempertahankan kekuatan - Kolaborasi obat dengan dokter
dan fungsi tubuh - Sarankan keluarga untuk
merendam kaki pasien
dengan air hangat
- Mandikan Pasien
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Puskesmas Puskesmas Dasan Agung
Nama Perawat yang mengkaji Mariana Nama PenanggungJawab/ KK BPJS
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Tn.B Alamat Jln.Gunung Merapi 200 Lingk.Pelita
Penyakit/ MasalahKesehatan TBC OTAK (MENINGITIS)

No Tgl DX Implementasi Respon Hasil Paraf

1. 20/01/ Gangguan Mobilitas - Mengkontak Waktu - Pasien Bersedia untuk di
2020 fisik wawancara
- Pasien bersedia untuk di
kunjungi 3 hari ke depan
2. 21/01/ Gangguan Mobilitas - Mengukur TTV -TTV :
2020 Fisik - Mengkaji Pasien TD : 130/80 mm/Hg
P : 18 x/menit
S : 36,5 °C
N : 75 x/menit
-Pasien masih sulit gerakkan
tangan kanan dan tidak
mampu berdiri sendiri

3. 22/01/ Gangguan Mobilitas - Mengukur TTV - TTV :

2020 Fisik - Mengecek Asam Urat TD : 130/80 mm/Hg
- Mengatur posisi pasien P : 18 x/menit
- Mengajarkan ROM S : 36,5 °C
- Berkolaborasi obat dengan dokter N : 75 x/menit
- Asam urat :11,24
- Menyarankan keluarga untuk
-pasien tampak lebih nyaman
merendam kaki pasien dengan air
- pasien mengikuti arahan
hangat perawat
- Mengganti pampers - vitm.c,catalfam
- Membersihkan luka decubitus 50mg,rifampicin 150 mg.
pada bagian bokong - Keluarga pasien tampak
mengerti
- Pasien tampak lebih nyaman
- pasien tampak lebih nyaman

4. 23/01/ Gangguan Mobilitas - Memantau pasien melakukan gerakan -pasien mengikuti arahan dari
2020 fisik ROM perawat dan melakukannya
- Memandikan pasien apabila pasien ingat
- Memotong Kuku pasien - pasien tampak lebih bersih dan
harum
-pasien tampak bersih
EVALUASI
Nama Puskesmas Puskesmas Dasan Agung
Nama Perawat yang mengkaji Mariana Nama PenanggungJawab/ KK BPJS
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Tn.B Alamat Jln.Gunung Merapi 200 Lingk.Pelita
Penyakit/ MasalahKesehatan TBC OTAK (MENINGITIS)

No tgl Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

1 24/01/ Gangguan Mobilitas Fisik S = pasien mengatakan tangan sebelah kanan masih
2020 susah di gerakkan
0 = TTV :
TD : 130/80 mm/Hg
P : 17 x/menit
S : 36,0 °C
N : 70 x/menit 55 33
-kekuatan otot : 55 55
-tangan sebelah kanan agak bengkak
-pasien hanya bisa terbaring di atas tempat tidur
A = masalah belum teratasi
P = Intervensi dilanjutkan
-tetap menganjurkan pasien latihan ROM
-tetap meminum obat sesuai anjuran dokter