MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA AMAN

DAN NYAMAN (NYERI)

Makalah Ini Disusun Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Dasar
Dosen Pengampu : Devi Permatasari, S.Kep.,Ns.,MAN

Disusun Oleh :
Anggi Bella Fiona ( 1802051 )
Elviana Indah Saputri ( 1802061 )
Leni Sylviana Susanti ( 1802071 )
Riskawati ( 1802081 )

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN IB

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
MUHAMMADIYAH KLATEN
TAHUN 2018/2019
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang,
puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah subhanahu wataa’la. yang telah
melimpahkan Rahmat, Hidayah, dan Inayah-Nya sehingga kami dapat
merampungkan penyusunan makalah Keperawatan Dasar dengan judul “Asuhan
Keperawatan dengan gangguan rasa aman dan nyaman (nyeri)“ tepat pada
waktunya.
Penyusunan makalah ini semaksimal mungkin kami upayakan dan didukung
bantuan berbagai pihak, sehingga dapat memperlancar dalam penyusunannya.
Untuk itu tidak lupa pula kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak
yang telah membantu kami dalam merampungkan makalah ini.
Namun tidak lepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa
masih terdapat kekurangan baik dari segi penyusunan bahasa dan aspek
lainnya. Oleh karena itu, dengan lapang dada kami membuka selebar-lebarnya
pintu bagi para pembaca yang ingin memberi saran maupun kritik demi
memperbaiki makalah ini.
Akhirnya penyusunan sangat mengharapkan semoga dari makalah ini dapat
diambil manfaatnya dan besar keinginan kami dapat menginspirasi para
pembaca untuk mengangkat permasalahan lain yang relevan pada makalah-
makalah selanjutnya.

Klaten, 20 Maret 2019

Kelompok 6

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Rumusan Masalah 2
1.3 Tujuan 2
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman 3
2.2 Gangguan Rasa Aman dan Nyaman (Nyeri) 5
2.3 Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Rasa Aman dan
Nyaman 8
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan 17
3.2 Saran 17
DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Setiap manusia pasti membutuhkan perlindungan karena manusia
butuh rasa aman dan nyaman agar dapat menjalani hidupnya dengan baik.
Rasa aman dan nyaman sangat dibutuhkan oleh klien agar mempercepat
proses penyembuhan mereka. Ini adalah semacam terapi untuk kejiwaan.
Klien membutuhkan rasa aman dan nyaman untuk dapat tidur
nyenyak, rileks, berkonsentrasi untuk kesembuhannya, dan masih banyak
lagi. Jika klien kita tidak merasa aman dan nyaman, tentu segudang
obatpun tidak akan mempan untuk menyembuhkan klien kita tersebut.
Bisa di bayangkan pentingnya rasa aman dan nyaman yang diberikan
oleh perawat kepada kliennya. Jika rasa aman dan nyaman itu tidak
mampu diciptakan oleh seorang perawat, maka dapat dikatakan perawat
tersebut telah gagal untuk melayani kliennya, dan upaya untuk
penyembuhan klien tersebut akan sangat susah untuk mencapai
keberhasilannya.
Oleh karena itu, rasa aman dan nyaman tidak dapat disepelehkan
sama sekali. Karena semua kebutuhan klin tersebut seperti rantai yang
berbentuk bulat. Berikatan satu sama lain, tidak dapat di poisahkan satu
dan lainnya, bila satu mata rantainya rusak, terputus, atau tak terpenuhi,
maka pasti akan mempengaruhi mata rantai yang lainnya.
Setiap individu pasti pernah mengalami nyeri dalam tingkatan tertentu.
Nyeri merupakan alasan yang paling umum orang mencari perawatan
kesehatan. Walaupun merupakan salah satu dari gejala yang paling sering
terjadi di bidang medis, nyeri merupakan salah satu yang paling sedikit
dipahami. Individu yang merasakan nyeri merasa menderita dan mencari
upaya untuk menghilangkannya.
Perawat meggunakan berbagai intervensi untuk dapat menghilangkan
nyeri tersebut dan mengembalikan kenyamanan klien. Perawat tidak dapat
melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh klien karena nyeri bersifat
subjektif. Tidak ada dua individu yang mengalami nyeri yang sama dan
tidak ada kejadian nyeri yang sama menghasilkan respon yang identik
pada seseorang. Nyeri dapat diekspresikan melalui menangis,

1
 pengutaraan, atau isyarat perilaku. Nyeri yang bersifat subjektif membuat
perawat harus mampu dalam memberikan asuhan keperawatan secara
holistic dan menanganinya.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimanakah ruang lingkup kebutuhan rasa aman dan nyaman?
2. Bagaimanakah konsep dasar gangguan rasa aman dan nyaman (nyeri)?
3. Bagaimanakah Konsep dasar asuhan keperawatan dengan gangguan
rasa aman dan nyaman?

1.3 Tujuan
1. Memahami ruang lingkup kebutuhan rasa aman dan nyaman.
2. Memahami konsep dasar gangguan rasa aman dan nyaman (nyeri).
3. Memahami konsep dasar asuhan keperawatan dengan gangguan rasa
aman dan nyaman.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

1. Definisi
Keamanan adalah kondisi bebas dari cedera fisik dan psikologis
(Potter & Perry, 2006). Keselamatan adalah suatu keadaan seseorang
atau lebih yang terhindar dari ancaman bahaya/kecelakaan. Pemenuhan
kebutuhan keamanan dan keselamatan dilakukan untuk menjaga tubuh
bebas dari kecelakaan baik pada pasien, perawat, atau petugas lainnya
yang bekerja untuk pemenuhan kebutuhan tersebut.
Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2006) megungkapkan
kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya
kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu
kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan
(kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu
yang melebihi masalah dan nyeri).
2. Ruang Lingkup
a. Keamanan
Kemanan dalam ruang lingkup praktik keperawatan difokuskan
dalam lingkungan rumah sakit. Keamanan dalam rumah sakit meliputi
keamanan dari kecelakaan, keracunan, kebakaran, radiasi, polusi,
suhu, dan oksigenasi.
b. Kenyamanan
Kenyamanan mesti dipandang secara holistik yang mencakup
empat aspek yaitu:
1) Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.
2) Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga,
dan sosial.
3) Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam
diri sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna
kehidupan).
4) Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman
eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan
unsur alamiah lainnya.

3
3. Faktor – faktor yang Mempengaruhi
a. Emosi
Kecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan
mempengaruhi keamanan dan kenyamanan.
b. Status Mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran
menurun memudahkan terjadinya resiko injury.
c. Gangguan Persepsi Sensory
Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya
seperti gangguan penciuman dan penglihatan.
d. Keadaan Imunits
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang
sehingga mudah terserang penyakit.
e. Tingkat Kesadaran
Pada pasien koma, respon akan enurun terhadap rangsangan,
paralisis, disorientasi, dan kurang tidur.
f. Informasi atau Komunikasi
Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca
dapat menimbulkan kecelakaan.
g. Gangguan Tingkat Pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan
dapat diprediksi sebelumnya.
h. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok
i. Status nutrisi
Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan
mudah menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko
terhadap penyakit tertentu.
j. Usia
Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok
usia anak-anak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri.
k. Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna
dalam merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya.

4
 l. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu
mengatasi nyeri dan tingkat kenyaman yang mereka punyai.

2.4 Gangguan Rasa Aman dan Nyaman (Nyeri)

1. Definisi Nyeri
Nyeri adalah suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional
yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian
dimana terjadi kerusakan IASP (Potter & Perry, 2006).
2. Fisiologi Nyeri
Menurut Perry & Potter (2006), ada tiga jenis sel saraf dalam proses
penghantaran nyeri yaitu sel syaraf aferen atau neuron sensori, serabut
konektor atau interneuron dan sel saraf eferen atau neuron motorik. Sel-
sel syaraf ini mempunyai reseptor pada ujungnya yang menyebabkan
impuls nyeri dihantarkan ke sum-sum tulang belakang dan otak.
Reseptor-reseptor ini sangat khusus dan memulai impuls yang
merespon perubahan fisik dan kimia tubuh. Reseptor-reseptor yang
berespon terhadap stimulus nyeri disebut nosiseptor.
Stimulus pada jaringan akan merangsang nosiseptor melepaskan
zat-zat kimia, yang terdiri dari prostaglandin, histamin, bradikinin,
leukotrien, substansi p, dan enzim proteolitik. Zat-zat kimia ini akan
mensensitasi ujung syaraf dan menyampaikan impuls ke otak Kornu
dorsalis dari medula spinalis dapat dianggap sebagai tempat
memproses sensori.
Serabut perifer berakhir disini dan serabut traktus sensori asenden
berawal disini. Juga terdapat interkoneksi antara sistem neural
desenden dan traktus sensori asenden. Traktus asenden berakhir pada
otak bagian bawah dan bagian tengah dan impuls-impuls dipancarkan
ke korteks serebri. Agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada
sistem asenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input
dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal.
3. Jenis nyeri
International association for the study of pain (IASP) telah
mengidentifikasi beberapa kategori nyeri sebagai berikut :

5
 a. Nyeri akut
Nyeri akut merupakan kumpulan pengalaman yang tidak
menyenangkan yang berkaitan dengan sensori, persepsi dan emosi
serta berkaitan dengan respon autonomi psikologi dan perilaku.
b. Nyeri alih
Adalah nyeri yang berasal dari satu bagian tubuh, tetapi
dipersepsikan di bagian tubuh lain. Nyeri ahli paling sering berasal
dari dalam visera (organ internal ) dan dapat dipersepsikan di kulit,
meskipun dapat juga dipersepsikan dalam area internal yang lain.
c. Nyeri kanker
Adalah hasil dari beberapa jenis keganasan. Nyeri kanker sangat
hebat dan dapat dianggap intractable (tidak dapat diatasi) dan kronis.
d. Nyeri kronik
Nyeri kronik adalah situasi atau keadaan pengalaman nyeri yag
menetap atau kontinyu selama beberapa bulan atau tahu setelah
fase penyembuhan dari suatu penyakit atau injuri. karakteristiknya
adalah nyeri dalam skala berat, dan intensitas nyeri sukar diturunkan.
4. Penilaian dan Pengukuran Nyeri
Kualitas nyeri dapat dinilai sederhana yang meminta pasien
menjelaskan nyeri dengan kata-kata mereka sendiri (misalnya tumpul,
berdenyut, seperti terbakar). Evaluasi ini juga dapat didekati dengan
menggunakan penelitian yang lebih formal, seperti kuesioner nyeri MC
bill, yang merupakan salah satu alat yang digunakan untuk menilai nyeri.
Alat bantu lain yang digunakan untuk menilai intensitas atau keparahan
nyeri klien (Asmadi, 2008).
Keterangan :
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan
baik.
4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya,
dapat mengikuti perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat

6
 menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak
dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi
berkomunikasi, memukul.
5. Penanganan Nyeri
a. Farmakologi
1) Analgesik Narkotik
Analgesik narkotik terdiri dari berbagai derivate opium seperti
morfin dan kodein. Narkotik dapat memberikan efek penurunan
nyeri dan kegembiraan karena obat ini mengadakan ikatan dengan
reseptor opiat dan mengaktifkan penekan nyeri endogen pada
susunan saraf pusat (Tamsuri, 2007).
Namun, penggunaan obat ini menimbulkan efek menekan
pusat pernafasan di medulla batang otak sehingga perlu
pengkajian secara teratur terhadap perubahan dalam status
pernafasan jika menggunakan analgesik jenis ini (Smeltzer &
Bare, 2001).
2) Analgesik Non Narkotik
Analgesik non narkotik seperti aspirin, asetaminofen, dan
ibuprofen selain memiliki efek anti nyeri juga memiliki efek anti
inflamasi dan anti piretik. Obat golongan ini menyebabkan
penurunan nyeri dengan menghambat produksi prostalglandin dari
jaringan yang mengalami trauma atau inflamasi (Smeltzer & Bare,
2001). Efek samping yang paling umum terjadi adalah gangguan
pencernaan seperti adanya ulkus gaster dan perdarahan gaster.
b. Non Farmakologi
1) Relaksasi progresif
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari
ketegangan stres. Teknik relaksasi memberikan individu kontrol
diri ketika terjadi rasa tidak nyaman atau nyeri, stres fisik, dan
emosi pada nyeri (Potter & Perry, 2006).
2) Stimulasi Kutaneus Plasebo
Plasebo merupakan zat tanpa kegiatan farmakologik dalam
bentuk yang dikenal oleh klien sebagai obat seperti kapsul, cairan

7
 injeksi, dan sebagainya. Placebo umumnya terdiri dari larutan
gula, larutan salin normal, atau air biasa (Tamsuri, 2007).
3) Teknik Distraksi
Distraksi merupakan metode untuk menghilangkan nyeri
dengan cara mengalihkan perhatian pasien pada hal-hal yang lain
sehingga pasien akan lupa terhadap nyeri yang dialami ( Priharjo,
1996 ).

2.3 Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Rasa Aman dan Nyaman

1. Pengkajian Keperawatan
a. Status kesehatan
1) Status kesehatan saat ini
a) Alasan masuk rumah sakit
b) Faktor pencetus
c) Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan.
d) Keluhan utama
e) Timbulnya keluhan
f) Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan
g) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
h) Diagnosa medik
2) Status kesehatan masa lalu
a) Penyakit yang pernah dialami
b) Pernah dirawat
c) Operasi
d) Riwayat alergi
e) Status imunisasi
f) Kebiasaan obat – obatan
b. Pengakajian riwayat nyeri
1) Sifat nyeri ; ( P, Q, R, S, T )
P : Provocating ( pemacu ) dan paliative yaitu faktor yang
meningkatkan atau mengurangi nyeri
Q : Quality dan Quantity
a) Supervisial : tajam, menusuk, membakar
b) Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus
c) Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejang

8
 R : Region atau radiation ( area atau daerah ) : penjalaran
S : Severty atau keganasan : intensitas nyeri
T : Time ( waktu serangan, lamanya, kekerapan muncul ).
2) Lokasi
3) Intensitas
4) Kualitas dan karakteristik
5) Waktu terjadinya dan interval
6) Respon nyeri
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah
dan membran mukosa
b. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan
energi akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
c. Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan
kerusakan neuromuskular
d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis,
perubahan fungsi tubuh, ruam, lesi, dan purpura.
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema,
perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik.
3. Intervensi dan Implementasi
a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah
dan membran mukosa. Tujuan dan kriteria hasil (NOC ) :
1) Perubahan dalam rasa nyaman
2) Penurunan tingkat nyeri
3) Melakukan tindakan nyeri
4) Perasaan senang fisik dan psikologis
Intervensi ( NIC ) :
1) Lakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri: lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan presipitasi.
2) Eksplorasi faktor yang mempengaruhi nyeri
3) Obsrvasi respon nonverbal karena ketidaknyamanan
4) Evaluasi perkembangan masa lalu terhadap nyeri
5) Catat perkembangan tingakat nyeriberikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab, lamanya, dan antisipasi terhadap kenyamanaan
nyeri

9
 6) Berikan strategi nonfarmakologik sebelum dilakukan prosedur
yang menyakitkan
7) Gunakan komunikasi terapeutik untuk meningkatkan pengetahuan
nyeri dan penerimaan respon klien
8) Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
b. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan
energi akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh. Tujuan dan
kriteria hasil ( NOC ) ;
1) Mengikutsertakan pasien dalam tindakan sebagai bagian dari
aktivitas hidup sehari-hari yang diperlukan.
2) Beradaptasi dengan konsentrasi dan penghematan energi
3) Meningatkan daya tahan adekuat untuk beraktivitas
4) Dapat beraktivitas dalam melakukan kegiatan sehari - hari
5) Tidak letih dan lemas
Intervensi ( NIC ) :
1) Pantau pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya
2) Pantau respon kardiorespirasi terhadap aktivitas misalnya.
Takikardi, disritmia, dispnea, pucat, dan frekuensi napas
3) Pantau lokasi dan sifat ketidak nyamanaan atau nyeri selama
gerak atau beraktivitas
4) Pantau adnya keletihan fisik dan emosi yang berlebihan pada
pasien
5) Pantau asupan nutrisi untuk menjamin keadekuatan sumber
energi
6) Jelaskan pada pasien tentang penyebab keletihan dan proses
atau kondisi penyakit
7) Ajarkan pasien mengenalai tanda dan gejala keletihan yang
memerlukan pengurangan aktivitas
8) Ajarkan tehnik pengaturan aktivitas untuk mencegah keletihan
9) Konsultasikan pada ahli gizi dengan pemberian asupan makanan
berenergi tinggi
10)Rencanakan aktivitas yang mengurangi keletihan pada pasien
11)Bantu pasien dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari - hari
sesuai dengan kebutuhan

10
c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan
sendi dan kerusakan neuromuskular.
Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) ;
1) Mendapatkan dan mempertahankan mobilitas fungsional yang
optimal
2) Melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri
3) Menyangga berat badan
4) Berjalan dengan menggunakan langkah – langkah yang benar
5) Menggunakan alat bantu secara benar dengan pengawasan
Intervensi ( NIC ) :
1) Kaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan akan peralatan
pengobatan yang tahan lama
2) Bantu berjalan untuk mempertahankan fungsi tubuh
3) Bantu pasien dengan penggunaan pergerakkan rom aktif atau
pasif untuk mempertahankan atau memperbaikai fleksibilitas sendi
4) Ubah posisi pasien untuk memberikan kenyamanan dan
menurunkan resiko kerusakan kulit
5) Ajarkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas misal;
ktuk, walker dan kursi roda
6) Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan misal; dari
tempat tidur ke kursi roda
7) Ajarkan tehnik ambulasi dan perpindahan yang aman
8) Instruksikan pasien 8ntuk memperhatikan postur tubuh yang benar
9) Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi untuk
meningkatkan mobolitas
10)Berikan analgesik sebelum memulai aktivitas
11)Berikan penguatan positif selama aktivitas
d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis,
perubahan fungsi tubuh, ruam, lesi, dan purpura. Tujuan dan kriteria
hasil ( NOC ) :
1) Pasien dapat mengidentifikasi kekuatan pasien
2) Pasien mengetahui perubahan aktual pada penampilan tubuh
3) Pasien akan megambarkan perubahan aktual pada fungsi tubuh
4) Pasien dapat memelihara hubungan soaial yang dekat dan
hubungan personal

11
 Intervensi ( NIC ) :
1) Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan non verbal pasien
tentang tubuh pasien
2) Tentukan bagaimana respon anak terhadap reaksi orang tua,
sesuai denbgan kebutuhan
3) Beri dorongan atau pasien atau keluarga untuk mengungkapakan
perasaan
4) Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi mekanisme
koping cdan kekuatan personal
5) Kolaborasi dengan merujuk kepada layanan sosial untuk
merencanakan perawatan pasien atau keluaraga
6) Instruksikan anak tentang fungsi dari bagian tubuh sesuai dengan
kebutuhan
7) Ajarkan orang tua tentang pentingnya respon mereka terhadap
perubahan tubuh anak dan penyesuaian dikemuduan hari, sesuai
kebutuhan
8) Pertahankan kebiasaan berpakaian tentang hubungan personal
yang dekat
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema,
perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik. Tujuan dan kriteria
hasil ( NIC ) :
1) Pemeliharaan integritas kulit.
2) Terbebas adanya lesi jaringan
3) Tidak ada ruam
4) Tidak ada eritema disekitar luka
Intervensi ( NOC) ;
1) Pantau proses penyembuhan luka
2) Bersihkan luka pada daerah sekitar kulit
3) Lakukan pengawasan kulit untuk mempertahankan intergritas
membran mukosa dan kulit
4) Perawatan luka untuk mencegah komplikasai luka
5) Kaji tanda – tanda vital pasien
6) Catat karakteristik luka meliputi; lokasi kedalaman luka, luas,
adnya eksudat, warna, dan bau

12
 7) Kaji adanya tanda – tanda infeksi luka lokal misal; nyeri palpasi,
edema, pruritus dan eksudat
8) Ajarkan keluarga tentang prosedur perawatan luka
9) Konsultasikan pada dokter dengan pemberian maknan dan nutrisi
secara enteral dan parental untuk penyembuhan luka
10)Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topikal meliputi
balutan absorbent
4. Evaluasi
a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah
dan membran mukosa. Evaluasi :
1) Pasien terlihat nyaman
2) Nyeri berkurang dengan skala 0
3) Pasien dapat beristirahat dengan tenang
4) Memberikan obat analgesik
5) TTV normal ( T: 36ᵅ C, N : 96 X/menit, RR : 20 X/menit )
b. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan
energi akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh. Evaluasi :
1) Pasien dapat beradaptasi dengan berkonsentrasi dalam
beraktivitas
2) Pasien terlihat daya tahanya adekuat untuk beraktivitas
3) Pasien dapat beraktivitas dalam melakukan kegiatan sehari - hari
4) Pasien tidak letih dan lemas
c. Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan
kerusakan neuromuskular. Evaluasi :
1) Pasien dapat melakukan mobilitas fungsional yang optimal
2) Pasien dapat melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri
3) Berat badan pasien bertambah
4) Pasien terlihat berjalan dengan menggunakan langkah – langkah
yang benar
5) Pasien dapat menggunakan alat bantu secara benar tanpa
pengawasan
d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis,
perubahan fungsi tubuh, ruam, lesi, dan purpura. Evaluasi :
1) Pasien dapat mengidentifikasi kekuatan pasien

13
 2) Pasien dapat mengetahui perubahan aktual pada penampilan
tubuh
3) Pasien akan megambarkan perubahan aktual pada fungsi tubuh
4) Pasien dapat memelihara hubungan soaial yang dekat dan
hubungan personal
5) Pasien terlihat percaya diri terhadap perubahan fungsi tubuh
6) Pasien dapat menerima terhadap perubahan fungsi tubuhnya
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema,
perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik. Evaluasi :
1) Integritas kulit terlihat normal atau elastis
2) Tidak adanya lesi jaringan pada kulit
3) Tidak ada ruam
4) Tidak ada eritema disekitar
Contoh Asuhan Keperawatan
Kasus :
1. Ny. M, 75 tahun, telah didiagnosis memiliki tumor yang bersifat kanker di
paru-paru kirinya dua bulan yang lalu. Klien juga memiliki riwayat
osteoartritis.Setelah terapi kemetorapi dan radiasi dilakukan, terapi
ibuprofen 200mg sesuai kebutuhan berdasarkan (resep dokter) juga
diberikan. Sampai dengan hari ini, klien dapat membersihkan rumahnya
sendiri dan menaiki tangga menuju kamarnya tanpa mengalami
kesulitan. Klien juga mampu mempertahankan berat tubuhnya dan
memiliki waktu istirahat yang cukup pada malam hari.Bagaimanapun,
saat ini klien dibawa ke rumah sakit dengan kondisi nyeri dada yang
tidak terkontrol dan kemungkinan adanya Pneumonia. Suami klien
mendampinginya. Perawat mulai memberikan Analgesik yang dikontrol
oleh klien (PCA) yaitu Morfin 0,5 mg dosis yang diperlukan dengan
larangan lebih dari 10 menit.
NO Tgl Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Pengkajian Kriteria hasil
1. 20 Maret Nyeri akut Tujuan : Setelah 1. Memulai
2019 b/d serangan dilakukan pemberian PCA
nyeri yang perawatan sesuai dosis
tiba-tiba dari selama 3x24 yang dianjurkan.
proses jam diharapkan Menjelaskan

14
peradangan. pasien tingkat kepada klien
nyerinya dan pasangan
berkurang bagaimana
dengan kriteria menggunakan
hasil sbb: PCA.
2.Monitor
1. Klien akan pemberian PCA,
melaporkan Morfin secara
nyeri pada level intervena.
yang ingin Menjelaskan
dicapai klien kepada klien
menggunakan dan pasangan
alat PCA secara tentang kerja
tepat obat, potensial
2. Klien akan efek samping,
melaporkan dan pentingnya
lama waktu untuk
istirahat / tidur 5- melaporkan
6 jam tanpa nyeri yang tidak
terganggu oleh berkurang.
nyeri 3. Menganjurkan
3. Klien dapat klien untuk
melakukan memilih
perawatan intervensi non
kebersihan diri farmakologis
secara yang dapat
menyeluruh menghilangkan
dengan bantuan nyeri
minimal. sebelumnya.
4. Mengajarkan
pasangan
tentang
bagaimana
memberikan
gaya masase

15
punggung
dengan pelan.

16
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
1. Keamanan adalah kondisi bebas dari cedera fisik dan psikologis.
Keselamatan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih yang terhindar
dari ancaman bahaya/kecelakaan. Pemenuhan kebutuhan keamanan
dan keselamatan dilakukan untuk menjaga tubuh bebas dari kecelakaan
baik pada pasien, perawat, atau petugas lainnya yang bekerja untuk
pemenuhan kebutuhan tersebut.
2. kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya
kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu
kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari).
3. Nyeri merupakan suatu gejala yang bersifat ojektif. Hanya orang yang
merasakan yang bisa mengungkapkan. Kebutuhan dasar manusia untuk
memenuhi rasa yang tidak nyaman atau nyeri ini, perawat perlu
memperhatiakn, mengkaji konsep dasar nyeri pada klien
yangmengalami gngguan keamaman.

3.2 Saran
Semoga dengan memahami konsep dasar nyeri ini. Kita bisa menerapkan
dan membagi ilmu dalam menyelesaikan masalah gangguan rasa aman dan
nyaman ini dalan dunia kesehatan.

17
 DAFTAR PUSTAKA

Kowalski, M. T. Dan Caroline. ( 2014 ). Buku Ajar Keperawatan Dasar. Edisi 10.
Jakarta : EGC
Nanda International. ( 2018 ). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi 2018-
2020. Edisi 11. Jakarta : EGC
Nursing Interventions Classification ( NIC ). ( 2013 ). Intervensi ( NIC ). Edisi 6.
Yogyakarta : MOCOMEDIA.
Nursing Outcomes Classification ( NOC ). ( 2013 ). Pengukuran Outcomes
Kesehatan. Edisi 5. Yogyakarta : MOCOMEDIA.
Potter & Perry. ( 2010 ). Fundamental Keperawatan. Edisi 7. Jakarta : Salemba
Medika