Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA


PUSKESMAS TAMBORA PUSKESMAS TAMBORA
Jln. Lintas Satonda Kec. Tambora Kab. Bima. Telp. – Kode Pos 84191 Jln. Lintas Satonda Kec. Tambora Kab. Bima. Telp. – Kode Pos 84191

Tanggal : Ruang : Tanggal : Ruang :


Dokter : dr. M. Sugiarto No. RM: Dokter : dr. M. Sugiarto No. RM:

R/ R/

Nama Pasien : Nama Pasien :


Umur : Umur :
Berat/Tinggi Badan : Berat/Tinggi Badan :
Alamat : Alamat :

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA PEMERINTAH KABUPATEN BIMA


DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
PUSKESMAS TAMBORA PUSKESMAS TAMBORA
Jln. Lintas Satonda Kec. Tambora Kab. Bima. Telp. – Kode Pos 84191 Jln. Lintas Satonda Kec. Tambora Kab. Bima. Telp. – Kode Pos 84191

Tanggal : Ruang : Tanggal : Ruang :


Dokter : dr. M. Sugiarto No. RM: Dokter : dr. M. Sugiarto No. RM:

R/ R/

Nama Pasien : Nama Pasien :


Umur : Umur :
Berat/Tinggi Badan : Berat/Tinggi Badan :
Alamat : Alamat :
Pasien sudah diberikan informasi tentang Pasien sudah diberikan informasi tentang
Aturan Pakai Obat Aturan Pakai Obat
1 1
Cara Pakai Obat Cara Pakai Obat
2 2
Cara Penyimpanan Obat Cara Penyimpanan Obat
3 3
Efek Samping Obat Efek Samping Obat
4 4
Lama Pemakaian Lama Pemakaian
5 5
ttd Pasien Petugas ttd Pasien Petugas

Pasien sudah diberikan informasi tentang Pasien sudah diberikan informasi tentang
Aturan Pakai Obat Aturan Pakai Obat
1 1
Cara Pakai Obat Cara Pakai Obat
2 2
Cara Penyimpanan Obat Cara Penyimpanan Obat
3 3
Efek Samping Obat Efek Samping Obat
4 4
Lama Pemakaian Lama Pemakaian
5 5
ttd Pasien Petugas ttd Pasien Petugas