INFORMED CONSENT

No.dokumen : Ditetapkan oleh

No.Revisi : Kepala Puskesmas Adiwerna

PUSKESMAS SPO Tanggal terbit :

ADIWERNA Halaman : dr. Meliansyori
NIP. 197405232006041005
1. Pengertian Suatu kesepakatan/persetujuan pasien atas upaya medis yang akan dilakukan
terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan informasi mengenai tindakan
medis tersebut.
2. Tujuan Sebagai pedoman bagi petugas dalam memberikan informed consent
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Adiwerna
4. Referensi UU Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran
5. Prosedur a. Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien
b. Petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang perlu dilakukan
a.c. Petugas menjelaskan tentang manfaat dan resiko dari tindakan yang akan
dilakukan
d. Petugas memberi kesempatan pasien/keluarganya untuk mengambil
keputusan
e. Petugas menyiapkan blangko informed consent
f. Petugas meminta pasien dan atau keluarga untuk menandatangani
blangko informed consent
g. Petugas melakukan pencatatan pada rekam medis
6. Diagram Alir
Petugas menjelaskan Petugas menjelaskan tentang tindakan
tentang keadaan klinis medis yang perlu dilakukan
pasien

Petugas memberi kesempatan

Petugas menjelaskan tentang manfaat
pasien/keluarga untuk mengambil
keputusan dan resiko tindakan medis tersebut

Petugas menyiapkan blangko informed Petugas meminta pasien dan atau

keluarga untuk menandatangani blangko
consent
informed consent

Petugas melakukan pencatatan

di RM

7. Unit Terkait  Ruang pemeriksaan

 Ruangan tindakan
 Laboratorium
 INFORMED CONSENT
No.dokumen : Ditetapkan oleh
DAFTAR No.revisi : Kepala Puskesmas Adiwerna

PUSKESMAS TILIK Tanggal terbit : C/VII/SPO/08/14/003

ADIWERNA Halaman : dr. Meliansyori
NIP. 197405232006041005
NO KEGIATAN YA TDK TB

Apakah :

1 Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien

2 Petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang perlu dilakukan
3 Petugas menjelaskan tentang manfaat dan resiko dari tindakan yang
akan dilakukan
4 Petugas memberi kesempatan pasien/keluarganya untuk mengambil
keputusan
5 Petugas menyiapkan blangko informed consent
6 Petugas meminta pasien dan atau keluarga untuk menandatangani
blangko informed consent
7 Petugas melakukan pencatatan pada rekam medis

Jumlah

CR

Auditor

....................................