Anda di halaman 1dari 1

Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia


c.q. Sekretaris Jenderal/Inspektur Jenderal/Direktur Jenderal/Kepala Badan/Kepala Kanwil
Kementrian Agama Provinsi/Rektor/Ketua/Kepala Balai...........
di Tempat.........
dengan hormat,
yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Mochamad Abdul Ghofur, S.Pd.I


Tempat, tanggal lahir : Bandung, 21 Januari 1986
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan terakhir : S1 PAI (Pendidikan Agama Islam)
Alamat : Kp. Pasirhuni Rt.05/02 Ds. Pasirhuni Kec. Cimaung Kab. Bandung Prov.
Jawa Barat
Nomor tlp/handphone : 087737823717

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementrian Agama Tahun 2018 dengan Jenis ketenagaan Guru

sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Print Out tanda bukti pendaftaran CPNS online Tahun 2018;


2. Fotocopy Ijazah terakhir dan transkip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan;
3. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Fotocopy KTP /Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
5. Fotocopy kartu keluarga (KK);
6. Fotocopy bukti perguruan tinggi dalam negeri dan program studi terakreditasi dalam BAN-
PT dan terdaftar di Forlap Kemenristek Dikti pada saat kelulusan;
7. Surat pernyataan bebas Narkoba bermaterai Rp. 6.000,-;
8. Surat pernyataan siap ditempatkan diseluruh unit kerja Kementrian Agama bermaterai Rp.
6000,-
9. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apablia di kemudian hari
ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.
10. Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terimakasih.

Bandung, 30 September 2018

Materai 6000

Moch. Abdul Ghofur, S.Pd.I