KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI

DIREKTORAT JENDERAL
PEMBINAAN PELATIHAN DAN PRODUKTIVITAS
BALAI BESAR PENGEMBANGAN LATIHAN KERJA
Jalan Jenderal Gatot Subroto Nomor 170 Bandung, Telepon (022) 7312 564, Faximile 7312 564

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MELISA TRIS SUKMA
Alamat : JORONG DURIAN TARUNG NAGARI LUBUK
GADANG KECAMATAN SANGIR KABUPATEN
SOLOK SELATAN PROVINSI SUMATERA BARAT
Nomor Telp / HP : 085374889395
Program Pelatihan : PELATIHAN METODOLOGI
Jam Pelatihan : …………………………………………………………...
Periode Pelatihan : …………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan sanggup

1. Mengindahkan / mematuhi tata tertib yang berlaku di Balai Besar

Pengembangan Latihan Kerja Bandung (BBPLK) Bandung yang telah
saya baca dan mengerti pada petikan tata tertib peserta.

2. Mengikuti pelatihan pada kejuruan yang saya pilih sampai dengan selesai.

3. Mengembalikan segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Balai Besar

Pengembangan Latihan Kerja (BBPLK) Bandung sebagai biaya latihan
saya apabila saya terpaksa meninggalkan / keluar sebelum latihan berakhir
atau diberhentikan / dikeluarkan karena melanggar tata tertib.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
penuh tanggung jawab serta sanggup menerima sangsi-sangsinya dengan peraturan
yang berlaku di BBPLK Bandung.

Padang Aro, 06 September 2019

Menyetujui Peserta / Siswa
Kepala UPTD BLK PADANG ARO

SEVEN DOVITRA, S.Sos, MM MELISA TRIS SUKMA

NIP. 197804032006041019