SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 140 / ..... / PEM / 2008

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : TINTIN MARLLINA

Jabatan : Kepala Desa Tanjungjaya

Dengan ini menerangkan bahwa nama tercantum pada poin 3 (tiga) adalah benar sebagai
ahli waris dari :

2. Nama : IMONG (Alm)

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Bandung, 31 Desember 1930
Status Pernikahan : Janda Mati
Alamat : Kp. Ciceuri RT 02 RW 07 Desa Tanjungjaya
Kec. Cihampelas Kab. Bandung Barat

3. Nama : ANAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 16 Mei 1971
Hubungan Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Kp. Ciceuri RT 02 RW 07 Desa Tanjungjaya
Kec. Cihampelas Kab. Bandung Barat

Surat Nikah / Akta Kelahiran / Kartu Keluarga : dikeluarkan di : Cihampelas

Kartu Tanda Peduduk (KTP) No : 3217105605710006 tanggal : 11-11-2012
di keluarkan di : Kec. Cihampelas

Dengan mengingat sumpah jabatan, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Tanjungjaya
Tanggal : 20 Oktober 2014
Kepala Desa Tanjungjaya,

TINTIN MARLLINA
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : ...... / ..... / PEM / .........

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : TINTIN MARLLINA

Jabatan : Kepala Desa Tanjungjaya

Dengan ini menerangkan bahwa nama tercantum pada poin 3 (tiga) adalah benar sebagai
ahli waris dari :

2. Nama : ......................................................
Jenis Kelamin : ......................................................
Tempat Tgl Lahir : ......................................................
Status Pernikahan : ......................................................
Alamat : ......................................................
......................................................

3. Nama : ......................................................
Jenis Kelamin : ......................................................
Tempat, Tgl Lahir : ......................................................
Hubungan Keluarga : ......................................................
Alamat : ......................................................
......................................................

Surat Nikah / Akta Kelahiran / Kartu Keluarga : dikeluarkan di : ........................

Kartu Tanda Peduduk (KTP) No : ................................ tanggal : ......................
di keluarkan di : ....................................

Dengan mengingat sumpah jabatan, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Tanjungjaya
Tanggal : .... ....................... ........
Kepala Desa Tanjungjaya,

TINTIN MARLLINA