PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

FORM PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ______________________________________________________
Jenis Kelamin : L/P *)
Umur : __________ Bulan/Tahun
Alamat : ______________________________________________________
No. KTP : ______________________________________________________

Bertindak atas diri saya sendiri/orang tua/keluarga dari *):

Nama Pasien : ______________________________________________________
Jenis Kelamin : L/P *)
Umur : ______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
Diagnosis : ______________________________________________________
Telah memperoleh informasi, berupa:
 Alasan pasien untuk dirujuk
 Tujuan rujukan
 Sarana rujukan
 Fasilitas pelayanan rujukan

Dengan ini menyatakan:

SETUJU/MENOLAK *)
Untuk dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan rujukan yang direkomendasikan oleh petugas
UPT Puskesmas Mpunda
Dokter / Perawat / Bidan Yang Menbuat Pernyataan
Saksi Saksi

(____________) (____________) (____________) (____________)

Ket: *) coret yang tidak perlu