DINAS KESEHATAN KOTA METRO

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

UPT PUSKESMAS GANJAR AGUNG
KECAMATAN METRO BARAT
Jl. Jend Sudirman Kec. Metro Barat Kota Metro
Telp.(0725) 7855174 Email. ganjaragungpuskesmas@yahoo.co.id

PERSETUJUAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ...................................................................................
Umur : ...................................................................................
Jenis kelamin : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
Telepon : ...................................................................................
Adalah bertindak sebagai diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu (*) dari :
Nama : ...................................................................................
Umur : ...................................................................................
Jenis kelamin : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
Diagnosa : ...................................................................................

Setelah mendapat penjelasan dan mengerti tentang penyakit atau kelainan

dari..................................., maka saya SETUJU/MENOLAK untuk dirujuk ke
...............................................................................................................................................
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi, menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami
tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang
terjadi tersebut. Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Ganjar Agung, .............................................

Yang memberi penjelasan Yang Membuat Pernyataan

............................................... ............................................................