Anda di halaman 1dari 1

RSIA RAHAYU MEDIKA

Jl. Pekulo sukomukti No.09 - kebaman - srono


telp. (0333) 395518, 081336061547, 082188800044

BUKTI KEPATUHAN FORMULARIUM

Tanggal/Bulan/Tahun ;.................................................................................................................
Berilah tanda √ pada kolom Y atau T
Farmasi Rawat Farmasi
No Nama Dokter Jalan & IGD Rawat Inap
Y T Y T
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah
Skor
Cara perhitungan : Jumlah Y x 100%
Jumlah Y+T
Supervisi,
Kepala Instalasi Farmasi

(...............................)