INJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

I. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : An.A
Umur : 2,5 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : moutong
Pendidikan : -
Anak ke : 2
Suku / Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk : 11 Juli 2017
Tanggal Pengkajian : 12 Juli 2017
Diagnosa Medis : Gastroenteritis Akut (GEA)
b. identitas Penanggung Jawab
Nama Ayah : Tn. U
Umur : 24 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : moutong
Nama Ibu : Ny. T
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT

II. keluhan utama

BAB cair > 8 x selama + 1,

III. Riwayat Keluhan Utama

Klien masuk pada tanggal 28–10-2019, dengan keluhan BAB cair > 8 x sehari
selama + 1 hari yang lalu, ibu klien mengatakan sebelumnya klien minum es sehingga
mengalami BAB cair dengan sedikit ampas, demam naik turun disertai perut kembung,
menurut ibu klien anaknya sering nyeri daerah perut ditandai anaknya mengerang dan
 rewel. Skala nyeri 6 (0-10). sebelumnya klien pernah berobat dibidan desa namun tidak
ada perubahan sehingga ibu klien membawa klien ke puskesmas

IV. Riwayat Masa Lampau

a. Prenatal

Ibu klien mengatakan selama kehamilan baik dari Trimester I sampai Trimester III. Ibu

selalu memeriksakan kehamilanya ke Posyandu dan ke bidan terdekat. Pada saat hamil

ibu klien tidak sampai mengalami keluhan yang parah, hanya mual biasa.

b. Natal

Menurut ibu klien, klien lahir spontan pada usia kehamilan 9 bulan, kelahiran klien

dibantu oleh bidan. Pada saat lahir klien tidak ada kelainan, berat badan lahir 3800 gr.

c. Post Natal

Menurut ibu klien, klien lahir normal, tidak ada kelainan dan pergerakan aktif.

d. Penyakit waktu kecil

Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah mengalami penyakit yang sama hingga di rawat
seperti sekarang, klien hanya mengalami batuk pilek dan demam dan tidak lebih dari satu
minggu
e. Perna dirawat di RS
Menurut keluaraga klien belum perna dirawat dirumah sakit
f. Obat-obat yang digunakan
Ibu klien mengatakan saat batuk pilek dan demam klien mengkonsumsi obat dari apotik
yaitu termorex anak
g. Alergi
Ibu klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan atau makanan

V. RIWAYAT KELUARGA
Klien merupakan anak ke-2 dan menurut ibu klien, tidak ada anggota keluarga yang sedang
menderita penyakit serupa dengan klien dan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti
Diabetes Melitus atau Hipertensi
 GENOGRAM

keterangan :

= laki-laki = perempuan = garis keturunan

= tinggal dalam 1 rumah = pasien = garis pernikahan

VI. RIWAYAT SOSIAL

a. Yang mengasuh
Ibu klien mengatakan yang mengasuh klien adalah dirinya sendiri dan bersama suami
b. Pembawaan secara umum
Menurut Ibu klien hubungan dengan keluarga baik, sering bermain bersama ayah, kakak
dan neneknya
c. Lingkungan rumah
rumah klien berdekatan dengan rumah penduduk lainnya, Menurut Ibu klien sering
dibersikan tiap hari, dan terdapat ventilasi
VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
a. Diagnosa medis : GEA
b. Tindakan operasi : -
c. Obat- obatan :
 ivfd rl
 Zink 1x1
 Oralit
  Paracetamol 3x1
d. Tindakan keperawatan :
e. Hasil laboratorium :-
f. Data tambahan :-
VIII. Pengkajian Pola Fungsi Gordon
a. Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan
Ibu An.A mengatakan bahwa ketika ada anggota keluarganya yang sakit maka
keluarga akan memeriksakan kesehatannya ke bidan, puskesmas atau kerumah sakit
agar mendapatkan pengobatan yang tepat
No Pola fungsi SMRS Saat ini
kesehatan
1 Pola nutrisi
 Makan
- Frekuensi - 3x/hari - 3x/hari
- Porsi makan - 1 mangkok kecil habis - 1 porsi habis
- Varian makan - Lontong, nasi dan kuah - Ekstra bubur kasar
sayur
 Minum
- Jenis minum - Air dan ASI - Air dan ASI
- Frekuensi - ASI ± 5-6 x/hari - ASI ±7-8 x/hari
- 3 x/hari ± ¼ gelas - 3 x/hari ± ¼ aqua gelas
blimbing/hari - Tampak kehausan
2 Pola eliminasi
BAK
- Frekuensi - ±5-7x/hari - ±2x terakhir di IGD
- Warna - Kuning jernih - Kuning jernih
BAB
- Frekuensi - 1x/hari - 7x/hari
- konsistensi - Lembek - Cair
- Warna - Kuning kecoklatan Kuning
3 Pola aktivitas - Belajar jalan dengan - Berdiri ditempat tidur
pegangan - Bermain ditempat tidur
- Berdiri sendiri
- Bermain mainan dengan
kakaknya
4 Personal hygine
Mandi
- Frekuensi - 2x/hari - Di seka 1x/hari
- Alat mandi - Sabun mandi bayi dan - Tidak menggunakan sabun
handuk mandi bayi dan handuk
 Cuci rambut - Tidak cuci rambut
- Frekuensi - 2x/hari - Tidak cuci rambut
- Alat mandi - Sampho bayi dan handuk
- 2-3x/hari - 2x/hari
 Frekuensi ganti
baju - 1 minggu sekali - Belum potong kuku
 Gunting kuku - Memakai bedak bayi dan - Memakai bedak bayi dan
 Lain-lain minyak telon setelah minyak telon setelah di seka
mandi
 5 pola istirahat tidur
- Pola tidur - Nyenyak - Nyenyak
- Durasi - 11 jam /24 jam - 10 jam /24jam
- Kebiasaan - Digendong dan di susui - Digendong dan di susui
sebelum tidur

6. Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan

Ibu An.A mengatakan bahwa ketika ada anggota keluarganya yang sakit maka
keluarga akan memeriksakan kesehatannya ke bidan, puskesmas atau kerumah sakit
agar mendapatkan pengobatan yang tepat.
7. Pola kognitif dan persepsi sensori
a. Pola kognitif: Pola kognitif tidak terkaji
b. Persepsi sensori
Saat diajak bicara An. A menatap orang yang mengajak bicara.
8. Pola konsep diri : tidak dapat terkaji
9. Pola Hubungan – Peran
Hubungan An.A dengan keluarga adalah anak kandung yang merupakan anak kedua
dan An. A lebih dekat dengan ibunya.
10. Pola Seksual – seksualitas
An.A berjenis kelamin laki-laki
11. Koping-Pola toleransi stres : tidak dapat terkaji
12. Nilai dan pola keyakinan: beragama islam