TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

I. Identitas
a. Identitas Klien Diagnosa Medis :
Nama : An.A b. identitas Penanggung Jawab
Umur : 2,5 tahun Nama Ayah : Tn. U
Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 24 tahun
Agama : Islam Pendidikan : SD
Alamat : moutong Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : - Alamat : moutong
Anak ke : 2 Nama Ibu : Ny. T
Suku / Bangsa : Indonesia Umur : 27 tahun
Tanggal Masuk : 11 Juli 2017 Pendidikan : SMP
Tanggal Pengkajian : 12 Juli 2017 Pekerjaan : IRT

II. keluhan utama

PANAS
III. Riwayat Keluhan Utama
Klien masuk pada tanggal 28–10-2019, dengan keluhan PANAS + 5 hari yang
lalu, Orang tua KLIEN mengatakan badan anaknya Panas naik-turun pada seluruh badan dan
berkurang saat di kompres dengan air hangat, sebelumnya klien pernah berobat dibidan
desa namun tidak ada perubahan sehingga ibu klien membawa klien ke puskesmas
IV. Riwayat Masa Lampau
a. Prenatal

Ibu klien mengatakan selama kehamilan baik dari Trimester I sampai Trimester III. Ibu

selalu memeriksakan kehamilanya ke Posyandu dan ke bidan terdekat. Pada saat hamil

ibu klien tidak sampai mengalami keluhan yang parah, hanya mual biasa.

b. Natal

Menurut ibu klien, klien lahir spontan pada usia kehamilan 9 bulan, kelahiran klien

dibantu oleh bidan. Pada saat lahir klien tidak ada kelainan, berat badan lahir 3800 gr.

c. Post Natal

Menurut ibu klien, klien lahir normal, tidak ada kelainan dan pergerakan aktif.
 d. Penyakit waktu kecil

Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah mengalami penyakit yang sama hingga di rawat
seperti sekarang, klien hanya mengalami batuk pilek dan demam dan tidak lebih dari satu
minggu
e. Perna dirawat di RS
Menurut keluaraga klien belum perna dirawat dirumah sakit
f. Obat-obat yang digunakan
Ibu klien mengatakan saat batuk pilek dan demam klien mengkonsumsi obat dari apotik
yaitu termorex anak
g. Alergi
Ibu klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan atau makanan

V. RIWAYAT KELUARGA
Klien merupakan anak ke-2 dan menurut ibu klien, tidak ada anggota keluarga yang sedang
menderita penyakit serupa dengan klien dan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti
Diabetes Melitus atau Hipertensi

GENOGRAM

keterangan :

= laki-laki = perempuan = garis keturunan

= tinggal dalam 1 rumah = pasien = garis pernikahan

 VI. RIWAYAT SOSIAL
a. Yang mengasuh
Ibu klien mengatakan yang mengasuh klien adalah dirinya sendiri dan bersama suami
b. Pembawaan secara umum
Menurut Ibu klien hubungan dengan keluarga baik, sering bermain bersama ayah, kakak
dan neneknya
c. Lingkungan rumah
rumah klien berdekatan dengan rumah penduduk lainnya, Menurut Ibu klien sering
dibersikan tiap hari, dan terdapat ventilasi
VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
a. Diagnosa medis :
b. Tindakan operasi : -
c. Obat- obatan :
 ivfd rl 32 tpm
 Paracetamol 3x1
d. Tindakan keperawatan :
e. Hasil laboratorium :-
f. Data tambahan : kurang nafsu makan, badan anaknya lemas, rewel
VIII. Pengkajian Pola Fungsi Gordon
a. Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan
Ibu An.A mengatakan bahwa ketika ada anggota keluarganya yang sakit maka
keluarga akan memeriksakan kesehatannya ke bidan, puskesmas atau kerumah sakit
agar mendapatkan pengobatan yang tepat
No Pola fungsi SMRS Saat ini
kesehatan
1 Pola nutrisi
 Makan
- Frekuensi - 3x/hari - 3x/hari
- Porsi makan - 1 mangkok kecil habis - 1 porsi habis
- Varian makan - Lontong, nasi dan kuah - Ekstra bubur kasar
sayur
 Minum
- Jenis minum - Air dan ASI - Air dan ASI
- Frekuensi - ASI ± 5-6 x/hari - ASI ±7-8 x/hari
- 3 x/hari ± ¼ gelas - 3 x/hari ± ¼ aqua gelas
blimbing/hari - Tampak kehausan
2 Pola eliminasi
 BAK
- Frekuensi - ±5-7x/hari - ±2x terakhir di IGD
- Warna - Kuning jernih - Kuning jernih
BAB
- Frekuensi - 1x/hari - 1x/hari
- konsistensi - Lembek - Lembek
- Warna - Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
3 Pola aktivitas - Belajar jalan dengan - Berdiri ditempat tidur
pegangan - Bermain ditempat tidur
- Berdiri sendiri
- Bermain mainan dengan
kakaknya
4 Personal hygine
Mandi
- Frekuensi - 2x/hari - Di seka 1x/hari
- Alat mandi - Sabun mandi bayi dan - Tidak menggunakan sabun
handuk mandi bayi dan handuk
 Cuci rambut - Tidak cuci rambut
- Frekuensi - 2x/hari - Tidak cuci rambut
- Alat mandi - Sampho bayi dan handuk
- 2-3x/hari - 2x/hari
 Frekuensi ganti
baju - 1 minggu sekali - Belum potong kuku
 Gunting kuku - Memakai bedak bayi dan - Memakai bedak bayi dan
 Lain-lain minyak telon setelah minyak telon setelah di seka
mandi
5 pola istirahat tidur
- Pola tidur - Nyenyak - Nyenyak
- Durasi - 11 jam /24 jam - 10 jam /24jam
- Kebiasaan - Digendong dan di susui - Digendong dan di susui
sebelum tidur

6. Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan

Ibu An.A mengatakan bahwa ketika ada anggota keluarganya yang sakit maka
keluarga akan memeriksakan kesehatannya ke bidan, puskesmas atau kerumah sakit
agar mendapatkan pengobatan yang tepat.
7. Pola kognitif dan persepsi sensori
a. Pola kognitif: Pola kognitif tidak terkaji
b. Persepsi sensori
Saat diajak bicara An. A menatap orang yang mengajak bicara.
8. Pola konsep diri : tidak dapat terkaji
9. Pola Hubungan – Peran
Hubungan An.A dengan keluarga adalah anak kandung yang merupakan anak kedua
dan An. A lebih dekat dengan ibunya.
10. Pola Seksual – seksualitas
 An.A berjenis kelamin laki-laki
11. Koping-Pola toleransi stres : tidak dapat terkaji
12. Nilai dan pola keyakinan: beragama islam

IX. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : lemah
2. Tingkat kesadaran : compos mentis
3. TTV : Suhu badan (aksila): 39 0C
Nadi : 102 x/mnt
Respirasi : 28 x/mnt
BB : 10 kg
4. Ukuran antropometric : BB : 10 kg, TB : 95 cm
5. Mata : Bentuk simetris, konjungtiva anemis, sclera an ikterik, pupil sama besar (bulat
isokor), reaksi pupil terhadap cahaya mengecil (miosis), tidak menggunakan alat bantu
penglihatan, mata cekung dan terlihat sayup
6. Hidung: Bentuk hidung simetris, tidak ada gerakan cuping hidung , tidak ada seruman,
penciuman normal,
7. Mulut : Mukosa bibir kering, Lidah nampak kotor (ada bintik-bintik putih), tidak ada
stomatitis
8. Telinga : Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, cairan tidak ada, pendengaran jelas,
terbukti anak menoleh saat dipanggil namanya
9. Tengkuk: tidak terdapat kelainan
10. Dada :
a) Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : teraba ictus cordis di ics 4 dan 5

Perkusi : pekak

Auskultasi : irama reguler

b) Paru-paru
Inspeksi : tampak adanya retraksi dinding dada

Palpasi : vokal fremitus kiri dan kanan

 Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas whezing (dangakal)

11. Abdomen
12. Punggung : tidak ada kelainan
13. Genetalia : tidak dilakkan pengkajian
14. Ekremitas
15. Kulit :