LEMBAR Quisioner
LEMBAR Quisioner
.................................................. ......................................................
NPM.
KUESIONER KULIAH KERJA LAPANGAN PEMBELAJARAN PADA
MASYARAKAT (KKL-PPM), UNIVERSITAS MALAHAYATI 2017 KABUPATEN
PESAWARAN
============================================================
PETUNJUK PENGISIAN
1. Bacalah terlebih dahulu pertanyaan dengan cermat sebelum saudara memilih atau mengisi
jawaban setiap pertanyaan.
2. Pilihan jawaban bisa lebih dari satu dengan menandai dengan (X) pilihan yang sesuai.
3. Jika pertanyaan terbuka, berikan jawaban secara singkat dan sesuai dengan kenyataan.
Karakteristik Responden
Karakteristik Suami/Istri:
• Umur : .......... tahun
• Pekerjaan saat ini : …………… (Menyesuaikan kode responden (atas))
• Pendidikan Terakhir : …………… (Menyesuaikan kode responden (atas))
Rata-rata penghasilan keluarga setiap bulan : (1) < Rp. 1.000.000, (2) Rp. 1.000.000–
Rp.2.000.000, (3) Rp.2.100.000 – Rp. 3.000.000, (4) Rp. 3100.000 - Rp. 5.000.000, (5) > Rp.
5.000.000,
Kartu jaminan kesehatan: (1) Tidak punya, (2) Jamkesda, (3) BPJS
Karakteristik Keluarga
Nama Umur JK Pendidikan Pekerjaan Status Kesakitan Kematian Penyebab
dalam Waktu kematian
keluarga kesakitan
(3 bln
terakhir)
Koding: JK (jenis kelamin), Pendidikan, dan Pekerjaan (mengikuti koding di atas), Status
dalam keluarga: (1) KK, (2) IRT, (3) Anak Kandung, (4) Keponakan,
Kesakitan: (1) Jika pernah sakit dlm 3 bulan terakhir, (2) Tidak pernah.
Kematian: (1) Meninggal, (2) Masih hidup.
Penyebab kematian:(1) Karena tua, (2) Jantung dan pembuluh darah,(3) Kanker paru, (4) Kanker
rahim,(5) Kanker Payudara, (6) Gagal ginjal, (7) Stroke, (8) Komplikasi, (9) Kecelakaan,
(10) Lain-lain
1. Persalinan Penolong
Anak ke penolong persalinan tahun kelainan ibu kelainan anak
1
2
3
4
5
Koding: Penolong persalinan: (1) Dokter, (2) Bidan, (3). Perawat,(4), Dukun bayi,
(5) Lain-lain Tahun: (1) Sebelum th 2000, (2) 2000 - 2010, (3) Sesudah 2010 Kelainan ibu dan
anak : (1) Ada kelainan, (2) Tidak ada kelainan
Sikap Kebijakan Penolong persalinan.
1) Setiap persalinan harus ditolong oleh tenaga kesehatan (Dokter/Bidan/Perawat)
a. Sangat setuju (4) b. Setuju (3) c. Kurang setuju (2) d. Tidak setuju (1)
2) Selama masa hamil, ibu hamil minimal memeriksakan diri ke tenaga kesehatan
(Dokter/Bidan/Perawat) sebanyak 4 kali
a. Sangat setuju (4) b. Setuju (3) c. Kurang setuju (2) d. Tidak setuju (1)
..............................................................................................................
7. Pemberantasan Jentik
Pelaksanaan pemberan tasan jentik nyamuk Ya (1)Tidak (2)
Menguras
Menutup
Mengubur
Memberi abate
8. Makan Buah dan Sayuran
1) Apakah anggota keluarga makan buah - buahan setiap hari?
a. Tidak pernah (1) b. Kadang-kadang (2) c. Selalu (3)
2) Apakah anggota keluarga makan sayur setiap hari? a. Tidak pernah (1) b. Kadang-kadang (2)
c. Selalu (3)
9. Aktivitas Fisik Sehari-hari
Kegiatan fisik Ya (v)Tidak (v)
Menyapu
Mengepel
Menyuci Memasak
Olah raga
Berkebun/bertani
10. Kebiasaan Merokok
Kebiasaan merokok anggota keluarga Ya (v)Tidak (v)
Dalam rumah
Di luar rumah
Dekat dengan anggota keluarga lain (termasuk balita)
11. Jika ada yang merokok di dalam keluarga (kepala keluarga dan anggota keluarga), dalam satu
hari menghabiskan berapa bungkus ...... bungkus
Jenis rokok yang di konsumsi adalah : ...............................................
Rata-rata biaya yang dikeluarkan untuk membeli rokok dalam 1 hari Rp......................
Sikap kebijakan Penegakkan hukum rokok
1) Pemerintah harus membatasi peredaran rokok a. Sangat setuju (4) b. Setuju (3) c. Kurang
setuju (2) d. Tidak setuju (1)
2) Pemerintah harus menetapkan kawasan bebas rokok a. Sangat setuju (4) b. Setuju (3) c.
Kurang setuju (2) d. Tidak setuju (1)
3) Pemerintah harus tegas dalam menegakkan hukum yang mengatur masalah rokok. a. Sangat
setuju (4) b. Setuju (3) c. Kurang setuju (2) d. Tidak setuju (1).
12. Apakah keluarga ini masih memiliki anak usia dibawah 17 tahun ( Ya / Tidak) Jika (Ya),
berapa biaya yang dikeluarkan untuk membeli kebutuhan susu Rp. ............................../ bulan
(.................................................)