LEMBAR PENJELASAN

Yth. Saudara Calon Responden NOMOR : .......... Di Tempat

Perkenalkan saya :
Nama : ...........................................
NPM : ...........................................
Pekerjaan : Mahasiswa Universitas Malahayati Bandar Lampung
Saat ini sedang melakukan Praktik Kuliah Kerja Lapangan Pembelajaran pada
Masyarakat (KKL-PPM) dengan kegiatan melakukan pengkajian kesehatan masyarakat.
Hasil kegiatan ini semata-mata untuk kegiatan akademik (pembelajaran) dan dapat
menjadi masukan bagi dinas kesehatan dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat, atau siapapun yang memerlukan data tersebut.
Saya berharap Bapak/Ibu berkenan berpartisipasi dalam kegiatan ini dengan menjawab
pertanyaan-pertanyaan yang telah saya siapkan dengan jujur. Saya menjamin kerahasiaan
semua informasi yang Bapak/ibu berikan. Dan saya menjamin bahwa tidak akan terjadi
resiko apapun atas keterlibatan Bapak/Ibu dalam kegiatan ini. Demikian penjelasan dan
permohonan saya sampaikan, dan terima kasih atas kesediaannya.

Pesawaran, Agustus 2017

Menyetujui menjadi responden, Peserta KKL-PPM

.................................................. ......................................................
NPM.
KUESIONER KULIAH KERJA LAPANGAN PEMBELAJARAN PADA
MASYARAKAT (KKL-PPM), UNIVERSITAS MALAHAYATI 2017 KABUPATEN
PESAWARAN
============================================================

PETUNJUK PENGISIAN

1. Bacalah terlebih dahulu pertanyaan dengan cermat sebelum saudara memilih atau mengisi
jawaban setiap pertanyaan.
2. Pilihan jawaban bisa lebih dari satu dengan menandai dengan (X) pilihan yang sesuai.
3. Jika pertanyaan terbuka, berikan jawaban secara singkat dan sesuai dengan kenyataan.

Karakteristik Responden

1. Umur : .......... tahun

2. Jenis kelamin : Laki-laki (1), Perempuan (2)
3. Pekerjaan saat ini : a. Ibu rumah tangga (1), b. PNS (2), c. Pedagang (3), d. Tani (4) ,
e. Pegawai swasta (5), f. Lain-lain (6)
4. Pendidikan Terakhir : a. Tdk tamat SD (1), b. Tamat SD (2), c. Tamat SMP (3), d. Tamat
SLTA (4) e. Tamat D1/2/3 (5) f. Sarjana ke atas (6)
5. Jumlah Anak : Satu (1) Dua (2) Tiga (3) Empat (4), Lebih dari 4 (5)
6. Penggunaan alat kontrasepsi. a. IUD (1), b. Susuk KB (2), c. Suntik (3), d. Pil (4), e.
Kondom (5) 6, f. Vasektomi (6), g. Tubektomi (7), h. Sis. Kalender (8), i. Lain-lain (9).
Alasan menggunakan kontrasepsi tersebut :...................................................
.........................................................................................................................

Karakteristik Suami/Istri:
• Umur : .......... tahun
• Pekerjaan saat ini : …………… (Menyesuaikan kode responden (atas))
• Pendidikan Terakhir : …………… (Menyesuaikan kode responden (atas))
 Rata-rata penghasilan keluarga setiap bulan : (1) < Rp. 1.000.000, (2) Rp. 1.000.000–
Rp.2.000.000, (3) Rp.2.100.000 – Rp. 3.000.000, (4) Rp. 3100.000 - Rp. 5.000.000, (5) > Rp.
5.000.000,
Kartu jaminan kesehatan: (1) Tidak punya, (2) Jamkesda, (3) BPJS
Karakteristik Keluarga
Nama Umur JK Pendidikan Pekerjaan Status Kesakitan Kematian Penyebab
dalam Waktu kematian
keluarga kesakitan
(3 bln
terakhir)

Koding: JK (jenis kelamin), Pendidikan, dan Pekerjaan (mengikuti koding di atas), Status
dalam keluarga: (1) KK, (2) IRT, (3) Anak Kandung, (4) Keponakan,
Kesakitan: (1) Jika pernah sakit dlm 3 bulan terakhir, (2) Tidak pernah.
Kematian: (1) Meninggal, (2) Masih hidup.
Penyebab kematian:(1) Karena tua, (2) Jantung dan pembuluh darah,(3) Kanker paru, (4) Kanker
rahim,(5) Kanker Payudara, (6) Gagal ginjal, (7) Stroke, (8) Komplikasi, (9) Kecelakaan,
(10) Lain-lain
1. Persalinan Penolong
Anak ke penolong persalinan tahun kelainan ibu kelainan anak
1
2
3
4
5
Koding: Penolong persalinan: (1) Dokter, (2) Bidan, (3). Perawat,(4), Dukun bayi,
(5) Lain-lain Tahun: (1) Sebelum th 2000, (2) 2000 - 2010, (3) Sesudah 2010 Kelainan ibu dan
anak : (1) Ada kelainan, (2) Tidak ada kelainan
Sikap Kebijakan Penolong persalinan.
1) Setiap persalinan harus ditolong oleh tenaga kesehatan (Dokter/Bidan/Perawat)
a. Sangat setuju (4) b. Setuju (3) c. Kurang setuju (2) d. Tidak setuju (1)
2) Selama masa hamil, ibu hamil minimal memeriksakan diri ke tenaga kesehatan
(Dokter/Bidan/Perawat) sebanyak 4 kali
a. Sangat setuju (4) b. Setuju (3) c. Kurang setuju (2) d. Tidak setuju (1)

2. ASI Eksklusif Anak ke Lama pem berian ASI

Umur diberikan MP ASI ASI EksklusifPenyakit anak
1
2
3
4
5
Koding:
Lama pemberian ASI : (1) < 4 bulan, (2) 4-6 bulan, (3) 7-12 bulan, (4) >12 bln Umur
diberikan MP ASI: (1) < 3 bulan, (2) 3-4 bulan, (3). 5-6 bulan, (4)
Setelah 6 bulan ASI Eksklusif: (1) Eksklusif, (2) Tidak Eksklusif,
Penyakit anak: (1) Tidak ada penyakit, (2) Pernah / menderita penyakit.
Sikap ASI ekslusif
1) Bayi cukup mendapat ASI saja sampai usia 6 bulan
a. Sangat setuju (4) b. Setuju (3) c. Kurang setuju (2) d. Tidak setuju (1)
2) Bayi tidak boleh diberikan makanan tambahan/pendamping ASI sebelum usia 6 bulan a.
Sangat setuju (4) b. Setuju (3) c. Kurang setuju (2) d. Tidak setuju (1)
3. Menimbang Balita
Pernyataan Setiap bulan Kadang-kadangTidak pernah Datang ke Posyandu Penimbangan bayi
atau balita Pemberian vitamin Pemeriksaan bayi dan balita
Koding: (3) Setiap bulan, (2) Kadang-kadang, (1) Tidak pernah,
Sikap Penimbangan balita
1) Untuk mengetahui perkembangannya, bayi harus ditimbang setiap bulan di Posyandu a.
Sangat setuju (4) b. Setuju (3) c. Kurang setuju (2) d. Tidak setuju (1)
2) Setiap bayi dan balita wajib mempunyai buku KMS (Kartu Menuju Sehat) a. Sangat setuju
(4) b. Setuju (3) c. Kurang setuju (2) d. Tidak setuju (1)
3) Ketika balita sudah mendapatkan imunisasi dasar yang lengkap, balita tetap harus ditimbang
setiap bulannya a. Sangat setuju (4) b. Setuju (3) c. Kurang setuju (2) d. Tidak setuju (1)

4. Penggunaan Air Bersih

1) Jenis sarana air bersih (SAB) yang dimiliki Sumber Air
Ya (1)Tidak (2)
Sumur gali, Sumur bor, PDAM, Penampungan air hujan
2) Bagaimana kondisi air? Kondisi air Ya (v)Tidak (v)
1.Berbau 2.Berwarna 3.Berasa 4.Tidak berbau, berwarna, berasa
Jika salah satu atau lebih terpenuhi (1, 2, dan 3 (ya)), maka air tersebut tidak sehat (koding 1),
namun jika hanya 4, maka air sehat (koding 2).
3) Pengolahan air bersih yang dilakukan (Jika terjadi pengolahan, jika tidak, tidak perlu diisi) a.
Disaring (1), b.Diendapkan (2), c.Disaring dan diendapkan (3)
4) Air minum yang digunakan berasal dari: a. Menggunakan air pabrikan (1), b. Air sendiri dan
dimasak (2)
5. Cuci Tangan Pakai Sabun
1) Apakah Ibu dan keluarga mencuci tangan menggunakan air mengalir ? a. Ya (1) b. Tidak (2)
2) Apakah Ibu dan keluarga mencuci tangan menggunakan sabun ? a. Ya (1) b. Tidak (2)
3) Apakah Ibu dan keluarga mencuci tangan dengan air bersih dan sabun setiap kali Kegiatan Ya
(1)Tidak (2)
Buang Air Kecil
Buang Air Besar
Memegang hewan peiharaan
Sebelum makan
Setelah makan
Sebelum memegang bayi
Sebelum menyiapkan makanan
Setelah menyeboki anak
6. Penggunaan Jamban Sehat
1) Apa jenis jamban yang saudara miliki?
a. Leher angsa (1) b. Cemplung (2) c. Lain-lain (3)
2) Apakah ada anggota keluarga yang BAB tidak di jamban?
a. Tidak (1), b. Ya (2) 3) Jika (Ya),
apa alasan buang air besar bukan di jamban?
..............................................................................................................

..............................................................................................................
7. Pemberantasan Jentik
Pelaksanaan pemberan tasan jentik nyamuk Ya (1)Tidak (2)
Menguras
Menutup
Mengubur
Memberi abate
8. Makan Buah dan Sayuran
1) Apakah anggota keluarga makan buah - buahan setiap hari?
a. Tidak pernah (1) b. Kadang-kadang (2) c. Selalu (3)
2) Apakah anggota keluarga makan sayur setiap hari? a. Tidak pernah (1) b. Kadang-kadang (2)
c. Selalu (3)
9. Aktivitas Fisik Sehari-hari
Kegiatan fisik Ya (v)Tidak (v)
Menyapu
Mengepel
Menyuci Memasak
Olah raga
Berkebun/bertani
10. Kebiasaan Merokok
Kebiasaan merokok anggota keluarga Ya (v)Tidak (v)
Dalam rumah
Di luar rumah
Dekat dengan anggota keluarga lain (termasuk balita)
11. Jika ada yang merokok di dalam keluarga (kepala keluarga dan anggota keluarga), dalam satu
hari menghabiskan berapa bungkus ...... bungkus
Jenis rokok yang di konsumsi adalah : ...............................................
Rata-rata biaya yang dikeluarkan untuk membeli rokok dalam 1 hari Rp......................
Sikap kebijakan Penegakkan hukum rokok
1) Pemerintah harus membatasi peredaran rokok a. Sangat setuju (4) b. Setuju (3) c. Kurang
setuju (2) d. Tidak setuju (1)
2) Pemerintah harus menetapkan kawasan bebas rokok a. Sangat setuju (4) b. Setuju (3) c.
Kurang setuju (2) d. Tidak setuju (1)
3) Pemerintah harus tegas dalam menegakkan hukum yang mengatur masalah rokok. a. Sangat
setuju (4) b. Setuju (3) c. Kurang setuju (2) d. Tidak setuju (1).
12. Apakah keluarga ini masih memiliki anak usia dibawah 17 tahun ( Ya / Tidak) Jika (Ya),
berapa biaya yang dikeluarkan untuk membeli kebutuhan susu Rp. ............................../ bulan

Pesawaran, Agustus 2017 Pewawancara,

(.................................................)