LAPORAN PENDAHULUAN BRONKOPNEMONIA

DI RUANG ANAK

RSUD BLAMBANGAN BANYUWANGI

NAMA : Imro’atul Jamila

NIM : 19020036

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN dr. SOEBANDI JEMBER
YAYASAN JEMBER INTERNATIONAL SCHOOL
2019
A. Pengertian
Bronkopneumonia adalah penyakit infeksi saluran nafas bagian bawah.
Penyakit ini dapat menyerang anak-anak dan balita hamper di seluruh dunia.
Bronkopneumonia adalah peradangan yang terjadi pada ujung akhir bronkiolus, yang
tersumbat oleh eksudat mukosa purulent untuk membentuk bercak konsolidasi pada
lobu-lobus yang berbeda di dekatnya, disebut juga pneumonia lobularis (Wong,
2014).
Pneumonia adalah inflamasi atau infeksi pada parenkim paru (Betz C, 2016).
Pneumonia adalah peradangan alveoli atau pada parenchim paru yang terjadi pada
anak. (Suriadi Yuliani, 2014). Pneumonia adalah suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh bermacam- macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda
asing (IKA, 2017). Jadi bronkopnemonia adalah infeksi atau peradangan pada
jaringan paru terutama alveoli atau parenkim yang sering menyerang pada anak –
anak.
B. Etiologi
Penyebab bronkopneumonia yang biasa dijumpai adalah :
1. Faktor Infeksi
1) Pada neonatus : Streptokokus grup B, Respiratory Sincytial Virus
(RSV).
2) Pada bayi :
(1) Virus : Virus parainfluensa, virus influenza, Adenovirus,
RSV,Cytomegalovirus.
(2) Organisme atipikal : Chlamidia trachomatis, Pneumocytis.
(3) Bakteri : Streptokokus pneumoni, Haemofilus
influenza,Mycobacterium tuberculosa, B. pertusis.
3) Pada anak-anak :
(1) Virus : Parainfluensa, Influensa Virus, Adenovirus, RSP
(2) Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia
(3) Bakteri : Pneumokokus, Mycobakterium tuberculosa.
4) Pada anak besar – dewasa muda :
(1) Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia, C. Trachomatis
(2) Bakteri : Pneumokokus, B. Pertusis, M. tuberculosis.
2. Faktor Non Infeksi.
Terjadi akibat disfungsi menelan atau refluks esophagus meliputi :
(1) Bronkopneumonia hidrokarbon :Terjadi oleh karena aspirasi selama
penelanan muntah atau sonde lambung ( zat hidrokarbon seperti
pelitur, minyak tanah dan bensin).
 (2) Bronkopneumonia lipoid :Terjadi akibat pemasukan obat yang
mengandung minyak secara intranasal, termasuk jeli petroleum.
Setiap keadaan yang mengganggu mekanisme menelan seperti
latoskizis,pemberian makanan dengan posisi horizontal, atau
pemaksaan pemberian makanan seperti minyak ikan pada anak yang
sedang menangis. Keparahan penyakit tergantung pada jenis minyak
yang terinhalasi. Jenis minyak binatang yang mengandung asam
lemak tinggi bersifat paling merusak contohnya seperti susu dan
minyak ikan.
Selain faktor di atas, daya tahan tubuh sangat berpengaruh
untuk terjadinya Bronkopneumonia. Menurut sistem imun pada
penderita-penderita penyakit yang berat seperti AIDS dan respon
imunitas yang belum berkembang pada bayi dan anak, malnutrisi
energy protein (MEP), penyakit menahun, pengobatan antibiotik yang
tidak sempurna merupakan faktor predisposisi terjadinya penyakit ini.
C. Manifestasi Klinis
Menurut Arief Mansjoer (2015), manisfestasi klinis secara umum dapat dibagi
menjadi :
1. Manifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit
kepala, iritabel, gelisah, malaise, nafsu makan kurang, keluhan
gastrointestinal.
2. Gejala umum pernafasan bahwa berupa batuk buruk, ekspektorasi
sputum, cuping hidung, sesak, sianosis.
3. Tanda pneumonia berupa peningkatan frekuensi nafas, suara nafas
melemah, ronchi, wheezing.
4. Tanda empiema berupa perkusi pekak, nyeri dada, kaku kuduk, nyeri
abdomen.
5. Infeksi ekstrapulmonal.
D. Patofisiologi

Sebagian besar penyebab dari brokopneumonia ialah mikroorganisme

(jamur, bakteri, virus) dan sebagian kecil oleh penyebab lain seperti hidrokarbon
(bensin, minyak tanah, dan sejenisnya). Awalnya mikroorganisme masuk
melalui percikan ludah (droplet) infasi ini dapat masuk ke saluran pernafasan
atas dan menimbulkan reaksi imonologis dari tubuh. Reaksi ini menyebabkan
peredangan, dimana ketika terjadi peradangan ini tubuh dapat menyesuaikan diri
maka timbulah gejala demam pada penderita. Reaksi peradangan ini dapat
menimbulkan secret. Semakin lama secret semakin menumpuk di bronkus maka
aliran bronkus menjadi semakin sempit dan pasien dapat merasa sesak. Tidak
hanya terkumpul di bronkus, lama kelamaan secret dapat sampai ke alveolus
paru dan mengganggu sistem pertukaran gas di paru. Tidak hanya menginfeksi
saluran nafas, bakteri ini juga dapat menginfeksi saluran cerna ketika ia terbawa
oleh darah. Bakteri ini dapat membuat flora normal dalam usus menjadi agen
pathogen sehingga timbul masalah GI tract.
Dalam keadaan sehat pada paru tidak akan terjadi pertumbuhan
mikroorganisme, keadaan ini disebabkan oleh adanya mekanisme pertahanan
paru. Terdapatnya bakteri di dalam paru merupakan ketidakseimbangan antara
daya tahan tubuh, sehingga mikroorganisme dapat berkembang biak dan
berakibat timbulnya infeksi penyakit. Masuknya mikroorganisme ke dalam
saluran nafas dan paru dapat melalui berbagai cara, antara lain :Inhalasi
langsung dari udara aspirasi dari bahan-bahan yang ada di nasofaring dan
orofaring Perluasan langsung dari tempat-tempat lain Penyebaran secara
hematogen Mekanisme daya tahan traktus respiratorius bagian bawah sangat
efisien untuk mencegah infeksi yang terdiri dari : Susunan anatomis rongga
hidung Jaringan limfoid di nasofaring Bulu getar yang meliputi sebagian besar
epitel traktus respiratorius dan sekret lain yang dikeluarkan oleh sel epitel
tersebut.
Refleks batuk. Refleks epiglotis yang mencegah terjadinya aspirasi sekret
yang terinfeksi. Drainase sistem limfatis dan fungsi menyaring kelenjar limfe
regional. Fagositosis aksi limfosit dan respon imunohumoral terutama dari Ig A.
Sekresi enzim – enzim dari sel-sel yang melapisi trakeo-bronkial yang bekerja
sebagai antimikroba yang non spesifik. Bila pertahanan tubuh tidak kuat maka
mikroorganisme dapat melalui jalan nafas sampai ke alveoli yang menyebabkan
radang pada dinding alveoli dan jaringan sekitarnya. Setelah itu mikroorganisme
tiba di alveoli membentuk suatu proses peradangan yang meliputi empat
stadium, yaitu :
1. Stadium I (4 – 12 jam pertama/kongesti) Disebut hiperemia, mengacu pada
respon peradangan permulaan yang berlangsung pada daerah baru yang
terinfeksi.Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan
permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat
pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah
pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut
mencakup histamin dan prostaglandin. Degranulasi sel mast juga
mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen bekerja sama dengan histamin
 dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan
peningkatan permeabilitas kapiler paru.
Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang
interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan
alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan
jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka
perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering
mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin.
2. Stadium II (48 jam berikutnya) Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu
alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh
penjamu ( host ) sebagai bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena
menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan,
sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada
stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan
bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48
jam.
3. Stadium III (3 – 8 hari) Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-
sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini
endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi
fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai
diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna
merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami
kongesti. D. Stadium IV (7 – 11 hari) Disebut juga stadium resolusi yang
terjadi sewaktu respon imun dan peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan
eksudat lisis dan diabsorsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke
strukt
 d. Pathway Jamur, Virus dan bakteri masuk
kedalam saluran pernafasan

Kuman berakumulasi di dalam

alveoli

Infasi Imunologi Menimbulkan Sekret

sekret di Bronkus terakumulasi di
Alveoli
Peradangan Aliran bronkus
menjadi sempit
Peningkatan Lekosit Suplai oksigen
suhu tubuh PMN Bersihan jalan menurun
mengisi nafas tidak
alveoli efektif
Hipertermia Septikemia
Peradangan Penurunan
Lekosit dan fibrin ekspansi paru
mengalami Peningkatan
konsolidasi dalam Metabolisme
paru Sesak

Resiko
Konsolidasi kekurangan
jaringan paru volume cairan
Fatigue
Kompliance paru
turun

Intoleransi
sesak aktivitas

ketidakefektifan pola
nafas

E. Pemeriksaan diagnostik
1. Foto polos : digunakan untuk melihat adanya infeksi di paru dan status
pulmoner.
2. Nilai analisa gas darah: untuk mengetahui status kardiopulmoner yang
berhubungan dengan oksigenasi
3. Hitung darah lengkap dan hitung jenis: digunakan untuk menetapkan
adanya anemia, infeksi dan proses inflamasi.
4. Pewarnaan gram: untuk seleksi awal anti mikroba
5. Tes kulit untuk tuberkulin: untuk mengesampingkan kemungkinan terjadi
tuberkulosis jika anak tidak berespon terhadap pengobatan
 6. jumlah lekosit: terjadi lekositosis pada pneumonia bakterial
7. Tes fungsi paru: digunakan untuk mengevaluasi fungsi paru, menetapkan
luas dan beratnya penyakit dan membantu memperbaiki keadaan.
8. Spirometri statik digunakan untuk mengkaji jumlah udara yang diinspirasi
9. Kultur darah spesimen darah untuk menetapkan agen penyebab seperti
virus

F. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan medis
Sebaiknya pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi
tetapi hal ini tidak dapat selalu dilakukan dan memakan waktu yang cukup
lama, maka dalam praktek diberikan pengobatan polifarmasi maka yang
biasanya diberikan:

(1) Penisilin 50.000 U/kgBB/hari,ditambah dengan kloramfenikol 50-70

mg/kgBB/hari atau diberikan antibiotik yang mempunyai spektrum luas
seperti ampisilin. Pengobatan ini diteruskan sampai bebas demam 4-5
hari.
(2) Pemberian oksigen dan cairan intravena, biasanya diperlukan campuran
glukose 5% dan Nacl 0.9% dalam perbandingan 3:1 ditambah larutan
KCL 10 mEq/500 ml/botol infus.
(3) Karena sebagian besar pasien jatuh kedalam asidosis metabolik akibat
kurang makan dapat diberikan koreksi sesuai denagn hasil analisa gas
darah arteri.
(4) Pasien bronkopnemonia ringan tidak usah dirawat dirumah sakit.
(5) Nebulizer untuk mengecerkan dahak yang kental dan pemberian
brondilator

2. Penatalaksanaan keperawatan:
Seringkali pasien pneumonia yang dirawat di rumah sakit datang sudah
dalam keadaan payah, sangat dispnea, pernapasan cuping hidung, sianosis, dan
gelisah. Masalah yang perlu diperhatikan ialah:

A. Menjaga kelancaran pernafasan.

B. Kebutuhan istirahat.
C. Kebutuhan nutrisi dan cairan.
D. Mengontrol suhu tubuh.
E. Mencegah komplikasi/gangguan rasa aman dan nyaman.
 F. Kurangnya pengetahuan orang tua mengenai penyakit.

G. Komplikasi
1. Otitis media
2. Bronkiektase
3. Abses paru
4. Empiema
5. Meningitis

H. Diagnosa Banding
1. Bronkiolitis
2. Aspirasi pneumonia
3. Tb paru primer
4. Otitis media
5. Bronkiektase
6. Abses paru
7. Empiema
A. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas klien
a) Umur : Bakteri streptococcus pneumoniae sering menyerang pada
kelompok anak umur 2 bulan sampai < 5 tahun (Kemenkes RI,2012).
b) Lingkungan tempat tinggal : bronkopneumonia menyerang di
lingkungan yang berdebu, lingkungan yang memiliki penduduk
perokok, dan kepadatan rumah yang tinggi (Tulus, 2016).
b. Keluhan utama
Sebagian besar keluhan utama bronkopneumonia adalah sesak nafas. Sesak
nafas yang muncul akibat dari adanya eksudat yang menyebabkan sumbatan
pada lumen bronkus.
c. Riwayat Penyakit
1) Riwayat penyakit sekarang
Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran pernapasan
bagian atas selama beberapa hari. Suhu tubuh dapat naik sangat
mendadak sampai 39-40oC dan kadang disertai kejang karena demam
yang tinggi.
2) Riwayat penyakit dahulu
 Anak dengan bronkopneumonia sebelumnya pernah menderita penyakit
infeksi yang menyebabkan sistem imun menurun.
3) Riwayat penyakit keluarga
Terdapat anggota keluarga menderita penyakit paru-paru atau penyakit
infeksi saluran pernafasan yang dapat menularkan kepada anggotanya,
keadaan ini dapat memberikan petunjuk kemungkinan penyakit tersebut
diuraikan.
d. Riwayat Tumbuh Kembang
a. Perkembangan :
1). Anak menangis karena memiliki keinginan untuk sembuh
2). Anak merasa bosan karena tidak dapat terlalu banyak beraktivitas

b. Pertumbuhan
1). BB anak menurun ½ kg setelah 3 hari dirawat
2). TB anak 98 cm
e. Riwayat Imunisasi

Anak yang tidak mendapatkan imunisasi beresiko tinggi untuk mendapat

penyakit infeksi saluran pernapasan atas atau bawah karena sistem pertahanan
tubuh yang tidak cukup kuat untuk melawan infeksi sekunder. Imunisasi yang
diperlukan, diantaranya; BCG, DPT, Polio, Hepatitis B dan Campak.

f. Riwayat psikososial spiritual

Riwayat psikososial merupakan respon anak terhadap penyakit dan

dampak dari hospitalisasi sesuai dengan tahap perkembangannya yaitu takut
dan menangis bila didekati oleh orang yang tidak dikenal.

g. Pemeriksaan umum

Kesadaran compos mentis sampai koma, keadaan umum lemah dan

gelisah, suhu tubuh 39-400C, nadi cepat dan lemah, respirasi cepat dan
dangkal, BB sesuai dengan umur.
h. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik head to toe pada anak dengan bronkopneumonia:

1. Kepala : bentuk kepala, warna rambut, distribusi rambut, ada lesi atau
tidak, hygiene, ada hematoma atau tidak
2. Mata : sklera berwarna merah (ada peningkatan suhu tubuh), kaji reflek
cahaya, konjungtiva anemis atau tidak, pergerakan bola mata
 3. Telinga : simetris atau tidak, kebersihan, tes pendengaran
4. Hidung:ada polip atau tidak, nyeri tekan, kebersihan, pernafasan cuping
hidung, fungsi penciuman
5. Mulut:warna bibir, mukosa bibir lembab atau tidak, mukosa bibir
kering (meningkatnya suhu tubuh)
6. reflek mengisap
7. reflek menelan
8. Dada
Paru – paru
Inspeksi : Irama nafas tidak teratur, pernapasan dangkal,
penggunaan otot bantu napas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara paru ronchi
Jantung
Inspeksi : Tidak ada pembesaran pada dada sebelah kiri
Perkusi : Suara jantung terdengar redup
Auskultasi : Nada S1 S2 dan lub dup
9. Abdomen
Inspeksi : bentuk, lesi
Palpasi : Splenomegali, hepatomegali, nyeri tekan, nyeri lepas, turgor kulit <3
detik
Perkusi : Suara abdomen timpani
Auskultasi :Bising usus meningkat (normal 4-9x/menit)
10. Ekstremitas : pergerakan sendi terbatas (nyeri sendi), kelelahan (malaise),
kelemahan, CRT <2 detik dan keluhan
11. Genetalia dan anus : kelengkap (laki-laki: penis, skrotum;
perempuan: labia minora, labia mayora, klitoris)
12. Pola Fungsi Kesehatan
Mengenai pola fungsi kesehatan anak dengan penyakit bronkopneumonia
meliputi:

1. Aktivitas/istirahatnya yang menimbulkan gejala fatigue dan insomnia, dengan

tanda letargi dan penurunan toleransi terhadap aktivitas.
2. Sirkulasinya yang menimbulkan gejala riwayat gagal jantung kronis, dengan
tanda takikardi dan penampilan keperanan atau pucat.
 3. Integritas ego anak dengan bronkopneumonia akan menerima banyak stressor
sehingga menimbulkan maslah finansialnya.
4. Nyeri / Kenyamanan ditandai dengan sakit kepala, nyeri dada meningkat dan
batuk myalgia, atralgia.
5. Anak akan timbul gejala kehilangan nafsu makan, mual/muntah, riwayat DM
dan ditandai dengan distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering
dengan turgor buruk dan penampilan malnutrusi.
6. Anak merasakan sakit kepala pada bagian frontal yang ditandai dengan
adanya perubahan mental.
7. Anak merasakan nyeri pada bagian dada secara meningkat, batuk myalgia dan
atralgia.
8. Pernafasan pada anak dengan bronkopneumonia akan dangkal menyebabkan
pucat atau sianosis bibir/kuku dan menggunakan bantuan otot aksesori,
karena adanya sputum dan pada perkusi ditemukan pekak diatas area yang
konsolidasi, gesekan friksi pleural dengan bunyi nafas menurun atau tak ada
di atas area yang terlibat atau nafas berkeringat, menggigil berulang, gemetar,
kemerahan, mungkin pada kasus rubeda / varisela.
9. Penyuluhan yang ditujukan untuk setiap pasien atau orang lain yang
membutuhkan bantuan.

2. Diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebih

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi (00032)
3. Gangguan petukaran gas berhubungan dengan sekret terakumulasi di
Alveoli
4. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme
5. Risiko volume kekurangan cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif
 Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
No Keperawatan Intervensi
Hasil

1 Ketidakefektifan NOC : NIC :

bersihan jalan nafas a. Respiratory Airway suction
berhubungan status : Ventilation
a. Pastikan kebutuhan
dengan mukus
b. Respiratory status oral / tracheal suctioning
berlebih
: Airway patency
b. Auskultasi suara
c. Aspiration nafas sebelum dan
Control sesudah suctioning.

c. Informasikan pada
klien dan keluarga
Kriteria Hasil :
tentang suctioning
a.
Mendemonstrasikan d. Minta klien nafas
batuk efektif dan suara dalam sebelum suction
nafas yang bersih, dilakukan.
tidak ada sianosis dan
e. Berikan O2 dengan
dyspneu (mampu
menggunakan nasal
mengeluarkan sputum,
untuk memfasilitasi
mampu bernafas
suksion nasotrakeal
dengan mudah, tidak
ada pursed lips) f. Gunakan alat yang
steril sitiap melakukan
b. Menunjukkan jalan
tindakan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, g. Anjurkan pasien
irama nafas, frekuensi untuk istirahat dan napas
pernafasan dalam dalam setelah kateter
rentang normal, tidak dikeluarkan dari
ada suara nafas nasotrakeal
abnormal)
h. Monitor status
c. Mampu oksigen pasien
mengidentifikasikan i. Ajarkan keluarga
dan mencegah factor bagaimana cara
yang dapat melakukan suksion
menghambat jalan
j. Hentikan suksion
nafas
dan berikan oksigen
apabila pasien
menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2,
dll.

Airway Management

a. Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu

b. Posisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi

c. Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan

d. Pasang mayo bila

perlu

e. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu

f. Keluarkan sekret
dengan batuk atau suction

g. Auskultasi suara
nafas, catat adanya suara
tambahan

h. Lakukan suction
 pada mayo

i. Berikan
bronkodilator bila perlu

j. Berikan pelembab
udara Kassa basah NaCl
Lembab

k. Atur intake untuk

cairan mengoptimalkan
keseimbangan.

l. Monitor respirasi
dan status O2

Ketidakefektifan NOC : NIC :

Pola nafas b.d a. Respiratory status : A. Airway Management
hiperventilasi Ventilation a. Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift
b. Respiratory status :
atau jaw thrust bila perlu
Airway patency
b. Posisikan pasien
c. Vital sign Status
untuk memaksimalkan
Kriteria Hasil : ventilasi
a. Mendemonstrasikan
c. Identifikasi pasien
batuk efektif dan suara
perlunya pemasangan alat
nafas yang bersih,
jalan nafas buatan
tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu d. Pasang mayo bila
mengeluarkan sputum, perlu
mampu bernafas
e. Lakukan fisioterapi
2 dengan mudah, tidak
ada pursed lips) dada jika perlu

b. Menunjukkan jalan f. Keluarkan sekret

nafas yang paten (klien dengan batuk atau suction
tidak merasa tercekik,
g. Auskultasi suara
irama nafas, frekuensi
nafas, catat adanya suara
pernafasan dalam
tambahan
rentang normal, tidak
ada suara nafas h. Lakukan suction
abnormal) pada mayo

c. Tanda Tanda vital i. Berikan

dalam rentang normal bronkodilator bila perlu
(tekanan darah, nadi,
j. Berikan pelembab
pernafasan)
udara Kassa basah NaCl
Lembab

k. Atur intake untuk

cairan mengoptimalkan
keseimbangan.

l. Monitor respirasi
dan status O2

Terapi Oksigen
a. Bersihkan mulut,
hidung dan secret trakea

b. Pertahankan jalan
nafas yang paten

c. Atur peralatan
oksigenasi

d. Monitor aliran
oksigen

e. Pertahankan posisi
pasien

f. Onservasi adanya
tanda tanda hipoventilasi

g. Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

a. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR

b. Catat adanya
fluktuasi tekanan darah

c. Monitor VS saat
pasien berbaring, duduk,
atau berdiri

d. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan

e. Monitor TD, nadi,

RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas

f. Monitor kualitas
dari nadi

g. Monitor frekuensi
dan irama pernapasan

h. Monitor suara paru

i. Monitor pola
pernapasan abnormal

j. Monitor suhu,
 warna, dan kelembaban
kulit

k. Monitor sianosis
perifer

l. Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)

m. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

3 Hambatan petukaran NOC : NIC :

gas berhubungan a. Respiratory Status : B. Airway Management
dengan perubahan Gas exchange a. Buka jalan nafas,
membran alveolar – guanakan teknik chin lift
b. Respiratory Status :
kapiler atau jaw thrust bila perlu
ventilation
b. Posisikan pasien
c. Vital Sign Status
untuk memaksimalkan
Kriteria Hasil : ventilasi
a.
c. Identifikasi pasien
Mendemonstrasikan
perlunya pemasangan alat
peningkatan ventilasi
jalan nafas buatan
dan oksigenasi yang
adekuat d. Pasang mayo bila
perlu
b. Memelihara
kebersihan paru paru e. Lakukan fisioterapi
dan bebas dari tanda dada jika perlu
tanda distress
f. Keluarkan sekret
pernafasan
dengan batuk atau suction
c.
g. Auskultasi suara
Mendemonstrasikan nafas, catat adanya suara
batuk efektif dan suara tambahan
nafas yang bersih,
h. Lakukan suction
tidak ada sianosis dan
pada mayo
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, i. Berika
mampu bernafas bronkodilator bial perlu
dengan mudah, tidak
j. Barikan pelembab
ada pursed lips)
udara
d. Tanda tanda vital
k. Atur intake untuk
dalam rentang normal
cairan mengoptimalkan
keseimbangan.

l. Monitor respirasi
dan status O2

C. Respiratory
Monitoring
a. Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi

b. Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal

c. Monitor suara
nafas, seperti dengkur

d. Monitor pola nafas :

bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
e. Catat lokasi trakea

f. Monitor kelelahan
otot diagfragma (gerakan
paradoksis)

g. Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara
tambahan

h. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama

i. auskultasi suara
paru setelah tindakan
untuk mengetahui
hasilnya