FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG ANAK

A. Nama Mahasiswa : Ruangan :

B. NIM : No. Register :
C. Tanggal Pengkajian : Jam :

D. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir :
Umur :
Anak Ke :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Pendidikan Ayah :
Pendidikan Ibu :
Agama :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Tgl MRS :
Diagnosa Medis :
Sumber Informasi :

I. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Prenatal
b. Natal
c. Postnatal
4. Riwayat Penyakit dahulu
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Genogram

5. Riwayat Imunisasi
BCG :
DPT :
Polio :
Campak :
Hepatitis B :

6. Riwayat Sosial dan Lingkungan

a. Yang mengasuh :
b. Hubungan dengan anggota keluarga :
c. Hubungan dengan teman sebaya :
d. Pembawaan secara umum :
e. Lingkungan rumah :
III. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Vital Sign : Suhu :
Nadi :
RR :
4. BB/TB :
5. Kepala :
a. Mata :
b. Telinga :
c. Hidung :
d. Mulut :
e. Tenggorokan :
8. Leher :
9. Dada/Thorax :
a. Simetris :
b. Retraksi dada :
c. Ketinggalan gerak :
10. Paru-paru :
a. Suara dasar :
 b. Suara tambahan :
c. Suara nafas :
d. Bunyi nafas :
e. Respirasi spontan :
11. Jantung :
a. Bunyi jantung I – II murni :
b. Bunyi jantung tambahan :
c. batas jantung kanan :
12. Abdomen :
a. Bentuk :
b. Bising usus :
c. Peristaltik :
d. Nyeri tekan :
13. Genetalia :
14. Extremitas :
Kanan
Kiri
Gerak
Tonus
Trofi
Reflek fisiologis
Reflek patologis
Meningeal sign
Sensibilitas

15. Tingkat Perkembangan

a. Motorik Kasar
b. Motorik Halus
c. Bicara
d. Sosial
IV. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa Medis :
2. Status Nutrisi :
a. BB Lahir :
b. BB Sekarang :
c. PB :
d. LD (Lingkar Dada) :
e. LK (Lingkar Kepala ) :
f. LLA (Lingkar Lengan Atas) :
 Menurut NCHS : BB Sekarang x 100 %
BB Standar
Status gizi :
g. Status cairan
- Input/ masukan
- Ouput / haluaran :
Urine :
IWL :
Balance Cairan :
h. Aktivitas
i. Istirahat dan tidur
j. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan :
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (DIAGNOSTIK TEST)
VI. PROGRAM TERAPI

NURSING CLINICAL PTAHWAY

ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
EVALUASI

DAFTAR PUSTAKA

FORM CLINICAL PATHWAY