BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2018 Khusus Kepaniteraan Klinik

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Tanggal lahir/umur : 10 Januari 1993/26 tahun

Alamat : Jl. Toadaeng Tiga Lorong 10, No. 36 A

Agama : Islam

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pasien masuk ke UGD Jiwa RSKD pada tanggal 11 Maret 2019 untuk yang ke

± 7 kalinya diantar oleh suaminya

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis, dan alloanamnesis dari :

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat/No.Telp. : Jl. Toadaeng Tiga Lorong 10, No. 36A/085243928311

Hubungan dengan pasien: Suami

LAPORAN PSIKIATRIK :

A. Keluhan Utama atau Alasan MRSJ / Terapi

Mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang :

1. Keluhan dan gejala

Seorang perempuan dibawa ke RSKD Dadi untuk yang ke ± 7 kalinya

diantar oleh suaminya dengan keluhan mengamuk. Pasien mengamuk sejak ± 1

minggu terakhir dan memberat sejak kemarin siang. Pasien mengamuk dengan

menendang tantenya, terutama ketika ada seseorang yang menasehati dirinya.

Menurut suaminya, pasien juga gelisah, sering berbicara sendiri dan berteriak-

teriak. Pasien juga selalu mondar-mandir, kadang menangis tiba-tiba, tertawa

sendiri. Pasien pernah mendengar bisikan-bisikan ayahnya yang telah

meninggal memanggilnya. Pasien juga pernah melihat ayahnya yang telah

meninggal pulang ke rumahnya. Selama sakit, pasien sulit tidur selama 1

minggu terakhir ini, makan baik, mandi teratur.

Awal perubahan perilaku sekitar tahun 2011, saat itu ibu kandung

pasien menikah lagi. Pasien tidak menyukai dan sering menjelek-jelekkan

bapak tirinya. Sejak saat itu pasien sering mengurung dirinya di kamar, diam

dan melamun. Sebelum sakit pasien adalah orang yang ramah, suka bergaul

dengan orang lain dan cukup pendiam. Saat ini pasien tidak bekerja. Pasien

sudah pernah berobat di RSKD Dadi. Pasien pertama kali dirawat inap pada

bulan Februari 2012 selama ± 1 bulan, saat itu pasien meminum obat

Haloperidol, Trihexylphenidil, Clorpromazine, Carbamazepine, dan

Propanolol, setelah itu pasien dibolehkan pulang karena keadaan pasien sudah

membaik. Terakhir ia dirawat inap pada bulan Agustus 2018. Saat itu pasien

meminum obat Haloperidol, Clozapine, Carbamazepine, dan Trihexylphenidil.

Akan tetapi, 1,5 tahun kebelakang pasien tidak pernah meminum obatnya lagi.
 Selama tidak meminum obat, pasien masih bisa bekerja tetapi tidak bisa

melakukan pekerjaan yang berat.

2. Hendaya / disfungsi

 Hendaya dalam bidang sosial : Ada

 Hendaya dalam aspek pekerjaan : Ada

 Hendaya dalam penggunaan waktu senggang : Ada

3. Faktor stressor psikososial : Ibu kandung pasien menikah lagi (masalah

keluarga/primary support)

4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya

 Infeksi (-)  Alkohol (-)

 Trauma (-)  Merokok (-)

 Kejang (-)  NAPZA(-)

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya :

Pasien pernah di rawat di RSKD Dadi pada tahun 2012-2017 dengan diagnosis

gangguan bipolar episode kini mania dengan gejala psikotik, dan pada tahun 2018 pasien

di diagnosis dengan skizoafektif tipe manik. Pasien pertama kali dirawat inap pada bulan

Februari 2012 selama ± 1 bulan, saat itu pasien meminum obat Haloperidol,

Trihexylphenidil, Clorpromazine, Carbamazepine, dan Propanolol, setelah itu pasien

dibolehkan pulang karena keadaan pasien sudah membaik. Terakhir ia dirawat inap pada

bulan Agustus 2018. Saat itu pasien meminum obat Haloperidol, Clozapine,

Carbamazepine, dan Trihexylphenidil. Akan tetapi, 1,5 tahun kebelakang pasien tidak

pernah meminum obatnya lagi. Terakhir ia dirawat inap pada bulan Agustus 2018.

Pasien pernah meminum obat Haloperidol, Clozapine, Carbamazepine, dan

Trihexylphenidil. Akan tetapi, 1,5 tahun kebelakang pasien tidak pernah meminum

obatnya lagi.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi :

 Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal, cukup bulan dengan pertolongan dokter di rumah sakit tanggal 10

Januari 1993. Tidak ditemukan cacat lahir ataupun kelainan bawaan. Berat badan lahir

tidak diketahui. Selama kehamilan, ibu pasien dalam keadaan sehat.

 Riwayat Masa Kanak Awal (Usia 0-3 tahun)

Di usia ini, pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Sejak pasien dilahirkan pasien

mendapat ASI hingga usia 2 tahun. Pada saat bayi, pasien tidak pernah mengalami

demam tinggi dan kejang. Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak lain

seusianya. Pasien tidak mengalami keterlambatan dalam perkembangan.

 Riwayat Masa Kanak Pertengahan (Usia 4-11 tahun)

Saat ini, pasien masih diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien mulai bersekolah SD di

usia 6 tahun dan dapat mengikuti pelajaran dengan baik serta memiliki banyak teman.

 Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (Usia 12-18 tahun)

Usia remaja, pasien masuk ke Sekolah Menengah Pertama (SMP), kemudian

setelah lulus masuk Sekolah Menengah Atas (SMA) hingga kelas XI SMA, dan

tidak mau lagi melanjutkan sekolahnya.

 Riwayat Masa Dewasa

- Riwayat Pekerjaan : Pasien saat ini tidak bekerja, hanya tinggal dirumah saja

- Riwayat Pernikahan : Pasien sudah menikah, memiliki 1 orang anak laki-laki

berumur 11 hari

- Riwayat Agama : Pasien memeluk agama Islam. Sebelum perubahan perilaku,

pasien adalah orang yang taat beribadah

- Aktivitas Sosial : Sebelum perubahan perilaku, termasuk orang yang ramah,

suka bergaul dengan orang lain dan cukup pendiam

E. Riwayat kehidupan keluarga :

 Pasien adalah anak ke 3 dari 5 bersaudara (♀, ♂, ♀, ♂, ♀). Tidak ada riwayat penyakit

yang sama di dalam keluarga pasien. Saat ini pasien tinggal bersama suami dan

anaknya. Hubungan pasien dengan keluarga cukup baik

Genogram

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Menikah

: Pasien

: Tinggal serumah

F. Situasi sekarang :

Pasien tinggal dengan suami dan anaknya yang pertama. Pasien baru melahirkan 11 hari

yang lalu. Pasien sekarang tidak bekerja dan tinggal di rumahnya saja.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :

Pasien merasa dirinya sedang sakit dan membutuhkan pengobatan (tilikan 6)

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum :

1. Penampilan : Seorang perempuan datang ke UGD RSKD Dadi, wajah sesuai

umur (26 tahun), memakai baju lengan pendek warna biru, celana merah dan

sandal berwarna hitam. Perawakan tinggi dan gemuk, rambut berwarna coklat

kekuningan dan panjang, kulit sawo matang, perawatan diri kurang.

2. Kesadaran : Berubah

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Gelisah, hipertimia

4. Pembicaraan : - Spontan

- Lancar dan intonasi sedang

5. Sikap terhadap pemeriksa : Tidak kooperatif

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan dan Empati :

1. Mood : marah

2. Afek : labil

3. Empati : tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : pengetahuan umum dan

kecerdasan sesuai tingkat pendidikan

2. Daya konsentrasi : tidak baik

3. Orientasi :

 Orientasi waktu : Tidak baik

 Orientasi tempat : Tidak baik

 Orientasi orang : Tidak baik

4. Daya Ingat : Terganggu

5. Pikiran abstrak : Terganggu

6. Bakat kreatif : Tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi :

1. Halusinasi : ada halusinasi auditorik dan visual (pasien mengaku bahwa mendengar

bisikan dari ayahnya yang telah meninggal dan melihat ayahnya yang telah

meninggal pulang ke rumah) yang tidak terus menerus.

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berfikir :

1. Arus pikiran :

 Produktivitas : membanjir

 Kontinuitas : flight of ideas

 Hendaya Berbahasa : tidak ada

2. Isi Pikiran :

 Preokupasi : tidak ada

 Gangguan isi pikiran : tidak ada

F. Pengendalian Impuls : terganggu

G. Daya Nilai :

1. Norma Sosial : Terganggu

2. Uji Daya Nilai : Terganggu

3. Penilaian Realitas : Terganggu

H. Tilikan (Insight) : Tilikan derajat 6 (pasien menyadari dirinya sakit, dan butuh

pengobatan)

I. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :

 Status Internus : T 120/90 mmHg, N = 84 x/I, S = 36,7 oC, P = 20x/i. konjungtiva

tidak anemis, sklera tidak icterus, jantung, paru, abdomen dalam batas normal,
ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.
 Status Neurologis : Gejala rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), Kernig’s sign (-
)/(-), pupil bulat dan isokor 2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+)/(+), fungsi motorik
dan sensorik keempat ekstremitas dalam batas normal, tidak ditemukan refleks
patologis. cara berjalan kesan normal, keseimbangan baik
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan dibawa ke RSKD Dadi untuk yang ke ± 7 kalinya diantar

oleh suaminya dengan keluhan mengamuk. Pasien mengamuk sejak ± 1 minggu

terakhir dan memberat sejak kemarin siang. Pasien mengamuk dengan menendang

tantenya, terutama ketika ada seseorang yang menasehati dirinya. Menurut suaminya,

pasien juga gelisah, sering berbicara sendiri dan berteriak-teriak. Pasien juga selalu

mondar-mandir, kadang menangis tiba-tiba, tertawa sendiri. Pasien pernah

mendengar bisikan-bisikan ayahnya yang telah meninggal memanggilnya. Pasien

juga pernah melihat ayahnya yang telah meninggal pulang ke rumahnya. . Selama

sakit, pasien sulit tidur selama 1 minggu terakhir ini, makan baik, mandi teratur.

Awal perubahan perilaku sekitar tahun 2011, saat itu ibu kandung pasien

menikah lagi. Sebelum sakit pasien adalah orang yang ramah, suka bergaul dengan

orang lain dan cukup pendiam. Saat ini pasien tidak bekerja. Pasien sudah pernah

berobat di RSKD Dadi. Pasien pertama kali dirawat inap pada bulan Februari 2012

selama ± 1 bulan, saat itu pasien meminum obat Haloperidol, Trihexylphenidil,

Clorpromazine, Carbamazepine, dan Propanolol, setelah itu pasien dibolehkan pulang

karena keadaan pasien sudah membaik. Terakhir ia dirawat inap pada bulan Agustus

2018. Saat itu pasien meminum obat Haloperidol, Clozapine, Carbamazepine, dan

Trihexylphenidil. Akan tetapi, 1,5 tahun kebelakang pasien tidak pernah meminum
 obatnya lagi. Selama tidak meminum obat, pasien masih bisa bekerja tetapi tidak bisa

melakukan pekerjaan yang berat.

Kesadaran berubah, perilaku dan aktivitas psikomotor gelisah, hipertimia,

pembicaraan spontan, lancar, intonasi sedang. Sikap terhadap pemeriksa tidak

kooperatif. Keadaan mood marah, afek labil. Daya konsentrasi tidak baik, orientasi

waktu, tempat dan orang tidak baik, daya ingat terganggu, pikiran abstrak terganggu

Gangguan persepsi ada, halusinasi auditorik dan visual (pasien mengaku bahwa

mendengar bisikan dari ayahnya yang telah meninggal dan melihat ayahnya yang telah

meninggal pulang ke rumah) yang tidak terus menerus. Produktivitas membanjir,

kontinuitas flight of ideas. Norma sosial, uji daya nilai, dan penilaian realitas

terganggu. Tilikan derajat 6. Taraf dapat dipercaya.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL (SESUAI PPDGJ-III)

 Aksis I

Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa didapatkan adanya gejala

klinis yang bermakna berupa perasaan ingin mengamuk. Keadaan ini

menimbulkan distress dan menimbulkan disabilitas dalam sosial dan

pekerjaan, yaitu pasien menderita sulit tidur dan kehilangan pekerjaan sehingga

dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.

Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita

ataupun gejala psikotik positif, seperti halusinasi auditorik dan visual pada pasien

sehingga didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.

Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya

kelainan, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental organik dapat

disingkirkan dan pasien didiagnosis Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.

Berdasarkan deskripsi kasus diatas, didapatkan adanya halusinasi auditorik

dan halusinasi visual yang tidak terus-menerus serta adanya gangguan afektif berupa

peningkatan suasana perasaan yang ditandai dengan psikomotor pasien mengalami

 peningkatan aktivitas fisik dan motorik, flight or ideas, dan proruktivitas membanjir.

Berdasarkan PPDGJ III, pasien dapat digolongkan dalam Gangguan Skizoafektif

Tipe Manik (F25.0).

 Aksis II : ciri kepribadian tidak khas

 Aksis III : tidak ada

 Aksis IV : masalah keluarga (ibu pasien menikah lagi)

 Aksis V : GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik).

VII. DAFTAR PROBLEM

 Organobiologik : Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, tetapi

diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan

farmakoterapi

 Psikologik : Ditemukan adanya masalah psikologi sehingga memerlukan psikoterapi

 Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan

penggunaan waktu senggang, maka pasien membutuhkan sosioterapi

VIII. PROGNOSIS

 Ad Vitam : malam

 Ad Functionam : Dubia ad malam

 Ad Sanationam : Dubia ad malam

Faktor Pendukung Faktor Penghambat

Pasien saat keinginan pasien untuk sembuh - Perjalanan penyakit sudah lama

besar - Pasien sudah berulang

- Pasien tidak teratur minum obat

IX. RENCANA TERAPI

 Farmakologi

- Haloperidol 5 mg 3x1

 Psikoterapi suportif

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan

keinginannya sehingga pasien merasa lega. Memberikan penjelasan kepada keluarga
dan orang-orang sekitarnya sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan
yang kondusif untuk membantu proses
X. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya, tanda-tanda vital

pasien dan efektifitas terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping dari obat

yang diberikan.

XI. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

Skizofrenia terdiri dari dua kata yaitu skizo = pecah dan frenia =
kepribadian. Skizofrenia merupakan sekelompok gangguan psikotik dengan
gangguan dasar pada kepribadian, distrorsi proses piker, waham yang aneh,
gangguan persepsi, afek yang abnormal. Meskipun demikian kesadaran pasien tetap
baik, kapasitas intelektual tidak terganggu. Pasien mengalami hendaya yang berat
dalam menilai realitas (pekerjaan, social dan waktu senggang).
Kriteria diagnosa skizofrenia menurut PPDGJ III harus ada sedikitnya satu
gejala berikut ini yang amat jelas (biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala
itu kurang tajam atau kurang jelas) :
a. Thought echo
b. Thought insertion
c. Thought broadcasting
d. Delusion of control
e. Delusion of influence
f. Delusion of passivity
g. Delusion perception
h. Halusinasi auditorik
i. Waham yang menetap (waham bizarre / waham kebesaran)
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas :
a. Halusinasi yang menetap
b. Arus pikiran dengan asosiasi longgar, inkoherensia, neologisme dan tidak
relevan
c. Perilaku katatonik
d. Gejala-gejala negative
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun
waktu satu bulan atau lebih.
Diagnosis gangguan skizo afektif hanya dibuat apabila gejala-gejala definitive
adanya gejala skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat ang
bersamaan, atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain.
Gangguan skizoafektif tipe manik kategori ini digunakan baik untuk episode
skizoafektif tipe manik yang tunggal maupun untuk gangguan berulang dengan
sebagian besar episode skizoafektif tipe manik. Afek harus meningkat secara
menonjol atau ada peningkatan afek yang tak begitu menonjol dikombinasikan
dengan iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.
2. Maslim R, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik
(Psychotropic Medication). Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,
Jakarta.
3. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
4. Gunawan S, Setiabudy R, Nafrialdi, 2008. Farmakologi dan Terapi Edisi 5.
Departemen Farmakologi dan Terapetik. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta