Anda di halaman 1dari 46

LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK PEREMPUAN DENGAN


THALASEMIA

Disusun oleh:
Ridho Dwi Anggoro
030.14.165

Pembimbing:
dr. Arifiyah, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH
PERIODE 2 DESEMBER - 8 FEBRUARI 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

1
PENGESAHAN

Presentasi laporan kasus dengan judul

“SEORANG ANAK PEREMPUAN DENGAN THALASEMIA”

Penyusun:
Ridho Dwi Anggoro
030.14.165

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai syarat untuk menyelesaikan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di RSU Kardinah Kota Tegal
Periode 2 Desember - 8 Februari 2020

Tegal, Januari 2020

dr. Arifiyah, Sp.A

2
STATUS PASIEN LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL

Nama : Ridho Dwi Anggoro Pembimbing : dr. Arifiyah, Sp.A

NIM : 030.14.165 Tanda tangan :

A. IDENTITAS PASIEN

DATA PASIEN AYAH IBU

Nama An. P Tn. M Ny. K

Umur 15 Tahun 47 tahun 44 tahun

Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki Perempuan

Alamat JL H ASARI RT6 RW 2 Bandung,Tegal Selatan, Kota Tegal

Agama Islam Islam Islam

Suku Bangsa Jawa Jawa Jawa

Pendidikan - SD SD

Pekerjaan - Buruh Harian Lepas Wiraswasta

Penghasilan - Rp.500.000 Rp1.000.000

Keterangan Hubungan pasien dengan orang tua adalah anak kandung

Asuransi BPJS

No. RM 944453

3
B. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis terhadap ibu kandung pasien pada


tanggal 28 Desember 2019 pukul 11.00 WIB, di ruang Puspanindra RSU Kardinah
Tegal.

• Keluhan Utama : Pasien tampak pucat dan cepat merasa lemas sejak
satu minggu SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke Poli anak pada hari Jum’at, Tanggal 27 desember 2019
diantar oleh ibunya dengan keluhan pasien tampak pucat dan cepat merasa
Lemas sejak 1 minggu SMRS. Lemas sering dirasakan apabila anak sedang
melakukan aktifitas ringan di sekolah maupun saat bermain dengan teman-
temanya.
Ibu mengatakan anaknya sering tidak mau makan dan terjadi penurunan
nafsu makan, Pada tanggal 27 desember 2019, saat ibu membawa pasien ke poli,
disarankan untuk melakukan pemeriksaan darah dan didapatkan hasil Hb 5.5
g/dL, disarankan untuk rawat inap.
Keluhan batuk pilek, demam, mual, dan muntah disangkal. BAB dan
BAK dalam batas normal, tidak ada riwayat feses hitam, BAK berwarna seperti
teh atau merah disangkal.Riwayat mimisan dan perdarahan disangkal. Tidak
ditemukan lebam-lebam pada tubuh anak.

• Riwayat Penyakit Dahulu

1 tahun yang lalu ibu pasien sempat membawa anaknya ke bidan dengan
keluhan sering merasa lemas, kemudia dari bidan tersebut menyarankan ibu
pasien untuk membawa anaknya ke Rumah sakit untuk dilakukan pemeriksaan
lebih lanjut, Saat setelah sampai di IGD, ibu pasien mengatakan pasien sempat
dilakukan pemeriksaan darah dan didapatkan Hb pasien sebanyak 4 g/dL, di
sarankan untuk rawat inap serta melakukan transfusi darah dan di konsulkan ke
dokter spesialis anak. Dokter anak mengatakan jika pasien mengidap penyakit
thalassemia Mayor dan disarankan untuk rutin melakukan transfuse darah.
Ibu pasien mengatakan rutin memeriksakan kesehatan di poli anak RSU

4
Kardinah dan rutin mendapatkan Transfusi Darah sejak januari 2019. Sudah 6
kali dilakukan transfusi berjeda setiap 2 bulan.

• Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien mengaku tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan
serupa. Tidak anggota keluarga yang menderita penyakit kelainan darah atau
thalasemia. Keluarga tidak ada yang menderita hipertensi, diabetes mellitus,
asma, penyakit paru dan jantung disangkal.

▪ Riwayat Lingkungan Perumahan

Pasien tinggal di rumah milik peninggalan orang tua dari ibu pasien.
Rumah tersebut berukuran ±10 x 7 m2, memiliki 3 kamar tidur dengan 1 kamar
mandi dan 1 dapur, beratap genteng, berlantai semen, berdinding tembok,
memiliki jendela dan ada 4 pintu. Di rumah tersebut tinggal orang tua pasien
dan pasien. Rumah rajin dibersihkan setiap hari dari mulai disapu sampai
membersihkan debu-debu ruangan. Cahaya matahari dapat masuk ke dalam
rumah, lampu tidak perlu dinyalakan pada siang hari. Jika jendela dibuka maka
udara dalam rumah tidak pengap. Sumber air bersih berasal dari sumur dengan
jarak arak septic tank dengan wc ± 10 m.

Kesan : Keadaan lingkungan rumah, sanitasi baik, ventilasi dan pencahayaan


baik

• Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien berprofesi sebagai buruh harian lepas dengan penghasilan


±Rp 500.000,- per bulan. Ibu pasien adalah seorang wiraswasta dengan
penghasilan ±Rp 1000.000,- per bulan .

Kesan : Riwayat sosial ekonomi cukup baik.

5
• Riwayat Kehamilan dan Pemeriksaan Prenatal

HT (-), DM (-), Peny.jantung (-), Penyakit


Morbiditas
paru (-), Anemia (-), Infeksi (-),merokok
kehamilan
(-),minum alkohol (-)

Selama kehamilan ibu pasien menjalani ANC


rutin tiap bulannya 1 kali di puskesmas,
mendapat imunisasi TT 1X. Tidak pernah
Kehamilan
melakukan USG. Ibu tidak pernah
Perawatan antenatal mengkonsumsi obat-obatan dan jamu selama
hamil, tidak merokok, tidak mengonsumsi
alkohol, tidak pernah mengalami demam,
sesak, muntah-muntah atau penyakit lain
selama kehamilan. Tidak pernah perdarahan.

Tempat persalinan Klinik Bidan

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Spontan pervaginam

Masa gestasi 37 Minggu

Berat lahir : 3200 gr

Panjang lahir: 48 cm
Kelahiran
Lingkar kepala: ibu pasien tidak ingat

Keadaan lahir : langsung menangis spontan,


Keadaan bayi
tidak pucat, tidak biru, dan tidak kuning

Air ketuban : ibu pasien tidak ingat


Nilai APGAR: orang tua lupa

Kelainan bawaan : Tidak Ada

Suntik Vit. K Ibu pasien tidak tahu


Kesan: Riwayat morbiditas atau penyulit kehamilan tidak ada, perawatan

6
antenatal baik, neonatus aterm, bayi berat lahir cukup, lahir
normal, bayi dalam keadaan bugar.

• Corak Reproduksi Ibu

Ibu dengan P1A0., pasien adalah anak pertama yang berusia 15 tahun
berjenis kelamin perempuan.

• Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan setelah kelahiran dilakukan di Bidan dan Posyandu


sebulan sekali dan anak dalam keadaan sehat.

• Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien mengaku saat ini tidak sedang menggunakan KB.

• Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

a) Pertumbuhan
➢ Berat badan lahir : 3200 gram
➢ Panjang badan lahir : 48 cm
➢ Berat badan sekarang : 36 kg
➢ Tinggi badan sekarang : 150 cm
b) Perkembangan :
➢ Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan
➢ Motorik Kasar
o Tengkurap : 4 bulan
o Duduk tanpa bantuan : 7 bulan
o Berdiri : 9 bulan
o Berjalan : 12 bulan
o Mengucapkan satu kata : 7 bulan

➢ Motorik halus
o Mencoret-coret : 1 tahun
o Menggambar : 3 tahun
Selebihnya ibu pasien lupa.

7
➢ Bahasa
o Berbicara lancar : 2,5 tahun
Selebihnya ibu pasien lupa.

➢ Personal sosial
o Makan sendiri : 8 bulan
o Membuka pakaian : 1,5 tahun
o Memakai baju sendiri : 2 tahun

• Riwayat Makan dan Minum

a) Sejak usia 0 hingga 1 tahun


Umur
ASI/PASI Buah/ Biskuit Bubur Tim Nasi Tim
(bulan)

0–2 ASI - - -

2–4 ASI - - -

4–6 ASI Pisang - -

ASI + Susu
6-8 Buah Bubur Tim -
formula
ASI + Susu
8 – 10 Buah Bubur Tim Nasi Tim
Formula
ASI +Susu
10-12 Buah Bubur Tim Nasi Tim
Formula

b) Food recall

Jenis makanan Frekuensi Jumlah

Nasi putih 2-3 kali/hari 1 centong nasi

Sayur 2 kali/minggu 1 mangkok kecil

Ayam 2 kali/minggu 1 potong

Telur 2 kali/minggu 1 butir

Ikan 1 kali/minggu 1 potong

8
Daging 1 kali/minggu 1 potong

Tahu 1 kali/ hari 1 potong

Tempe 1 kali/hari 1 potong

Susu 1 kali/hari 1 gelas

Riwayat Imunisasi
VAKSIN Dasar Ulangan

BCG 1 bln

DTP/ DT 2 bln 3 bln 4 bln 18 bln 5 thn 10thn

Hepatitis B lahir 2 bln 3 bln 4 bln

Hib 2 bln 3 bln 4 bln 18 bln

(OPV) 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln


POLIO
(IPV) 5 bln

CAMPAK 9 bln 18 bln 6 thn

Kesan : Pasien sudah dilakukan imunisasi dasar lengkap dan imunisasi


ulangan lengkap sesuai usia
• Riwayat pernikahan

Ayah Ibu
Nama Tn. M Ny. K
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 28 tahun 25 tahun
Pendidikan terakhir SD SD
Suku Jawa Jawa
Agama Islam Islam
Keadaan kesehatan Sehat Sehat
Kosanguinitas - -

• Riwayat Kebiasaan Keluarga

Ayah pasien merupakan seorang perokok aktif.

9
• Silsilah Keluarga

Perempuan

Laki-Laki

Meninggal

Pasien

Tingal serumah

C. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 Desember 2019, pukul 11.00 WIB, di
Kamar D Ruang Puspanidra RSU Kardinah Tegal

I. Keadaan Umum
Compos mentis, tampak Sakit sedang

II. Tanda Vital


Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 75 x/menit reguler, kuat, isi cukup
Laju nafas : 21 x/menit reguler
Suhu : 36,7oC, diukur pada Axilla
SpO2 : 98 %

10
III. Data Antropometri
Berat badan sekarang : 36 kilogram
Berat Badan 3 bulan sebelumya : 36 kilogram
Tinggi badan sekarang : 150 cm
Lingkar Kepala sekarang : 55 cm
Lingkar lengan atas : 20 cm
IV. Status Generalis
• Kepala : Normosefali

• Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

• Wajah : Simetris, facies cooley (+) (penonjolan maksila dan tulang


pipi)

• Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), edema palpebra


(-/-)

• Hidung : Pangkal hidung terlihat masuk, deviasi (-),


sekret (-/-), napas cuping hidung (-)

• Telinga : Normotia, discharge (-/-)

• Mulut : Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis(-), labioschizis(-),


palatochizis (-), faring hiperemis (-)

• Leher : Simetris, tidak terdapat pembesaran KGB

• Thorax : Dinding thorax normothorax dan simetris

o Paru :
▪ Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan – kiri. Sternum dan iga
dalam batas normal. Retraksi (-). Gerak napas simetris, tidak ada
hemithotax yang tertinggal.

▪ Palpasi : Simetris, tidak ada yang tertinggal


▪ Perkusi : Sonor kedua lapang paru

▪ Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing


(-/-).
o Cor :

▪ Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.


▪ Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV midklavikula
sinistra.

▪ Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

11
▪ Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)

• Abdomen :

▪ Inspeksi : Datar, simetris

▪ Auskultasi : Bising usus (+) frekuensi 5x/menit

▪ Palpasi : Supel, distensi (-),hepatomegaly 3 jari


dibawah arcus costae, dan Lien Schufnerr II-
III

▪ Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen

• Vertebra : tidak ada kelainan

• Genitalia : jenis kelamin Perempuan, tidak ditemukan kelainan

• Anorektal : tidak ditemukan kelainan

• Ekstremitas:

Keempat ekstrimitas lengkap, simetris


Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Akral -/- -/-
Sianosis
CRT <2” <2”
Oedem -/- -/-
Tonus Otot Normotoni Normotoni
Trofi Otot Normotrofi Normotrofi
Ref. Fisiologis + +
Ref. Patologis - -

12
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan selama pasien dirawat di RSU Kardinah


Tegal:

• Laboratorium Darah

Laboratorium Darah (27 Desember 2019) Sebelum rawat inap


Peemeriksaan Hasil Satuan Nilai satuan
HEMATOLOGI
CBC
Hemoglobin 5.5 g/dl 11.2 – 15.7
Leukosit 7.8 103/µl 4.4 – 11.3
Hematokrit 16 % 37 - 47
Trombosit 217 103/µl 150 – 521
Eritrosit 2.36 106/µl 4.1 – 5.1
RDW 33.9 % 11.5 – 14.5
MCV 69.1 U 80 – 96
MCH 23.3 Pcg 28 – 33
MCHC 33.7 g/dl 33 – 36

Laboratorium Darah (29 Desember 2019)


Peemeriksaan Hasil Satuan Nilai satuan
HEMATOLOGI
CBC
Hemoglobin 10.8 g/dl 11.2 – 15.7
Leukosit 6.1 103/µl 4.4 – 11.3
Hematokrit 31 % 37 - 47
Trombosit 159 103/µl 150 – 521
Eritrosit 4.22 106/µl 4.1 – 5.1
RDW 25.2 % 11.5 – 14.5

13
MCV 73.9 U 80 – 96
MCH 25.6 Pcg 28 – 33
MCHC 34.6 g/dl 33 – 36

E. PEMERIKSAAN KHUSUS

a. Data antropometri
Anak Perempuan usia 15 tahun
Berat badan sekarang : 36 kilogram
Tinggi badan sekarang : 150 cm
Lingkar Kepala sekarang : 55 cm
Lingkar lengan atas : 20 cm

b. Pemeriksaan Lingkar Kepala (Kurva Nellhaus)

Lingkar kepala: 55 cm = -2SD s/d +2SD


Kesan : Normocephali

14
c. Pemeriksaan Status Gizi (Kurva CDC)

Kurva Longitudinal

Pertumbuhan persentil anak menurut CDC sebagai berikut:


1. BB/U = 36/52 x 100% = 69,2 % (Berat badan kurang)
2. TB/U = 150/162 x 100% = 92,5% (Tinggi badan menurut umur
normal)
3. BB/TB = (BB Aktual/BB baku untuk TB aktual) x 100 = 36/42 x 100
= 86% (Gizi kurang, perawakan normal )

Kesan : Gizi kurang, perawakan normal

Kurva Longitudinal : T2/Flat-Growth (Arah garis Pertumbuhan Datar


atau berat badan tetap )

15
d. Marshall dan Tanner menyusun tahap perkembangan pubertas anak perempuan
seperti pada tabel di bawah ini :

F. RESUME

Pasien perempuan usia 15 tahun datang ke Poli anak pada hari Jum’at, Tanggal
27 desember 2019 diantar oleh ibunya dengan keluhan pasien tampak pucat dan
cepat merasa lemas sejak 1 minggu SMRS. Lemas sering dirasakan apabila anak
sedang melakukan aktifitas ringan di sekolah maupun saat bermain dengan teman-
temanya.

Pada tanggal 27 desember 2019, saat ibu membawa pasien ke poli, disarankan
untuk melakukan pemeriksaan darah dan didapatkan hasil Hb 5.5 g/dL, disarankan
untuk rawat inap. Satu tahun yang lalu pasien sempat di bawa ke IGD dengan

16
keluhan sering merasa lemas, dilakukan pemeriksaan oleh dokter spesialis anak dan
didapatkan hasil diagnosis bahwa pasien menderita penyakit thalassemia Mayor,
pasien sudah 6 kali melakukan transfuse darah selama tahun 2019.

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 28 Desember 2019, pukul 11.00 WIB.
Keadaan Umum : Compos mentis, tampak Sakit sedang, Tekanan darah : 110/70
mmHg, Nadi : 75 x/menit reguler, kuat, isi cukup, Laju nafas: 21 x/menit reguler
Suhu: 36,7oC, diukur pada Axilla, SpO2 : 98 %, Berat badan sekarang: 36 kilogram,
Tinggi badan sekarang : 150 cm, Lingkar Kepala sekarang: 55 cm, Lingkar lengan
atas : 20 cm.

Pada pemeriksaan Status Generalis didapatkan Wajah : Simetris, facies cooley


(+) (penonjolan maksila dan tulang pipi), Mata : Konjungtiva anemis (+/+),
Hidung: Pangkal hidung terlihat masuk, Palpasi: Supel, distensi (-),hepatomegaly 3
jari dibawah arcus costae, dan Lien Schufnerr II-III, Pada pemeriksaan laboratorium
darah didapatkan kadar Hemoglobin 5.5, hematokrit 16, eritrosit 2.36, RDW 33.9,
MCV 69.1, MCH 23.3. Pada pemeriksaan status gizi, didapatkan hasil BB/U pasien
memiliki berat badan kurang, TB/U Pasien memiliki Tinggi badan menurut umur
normal, BB/TB pasien memiliki Gizi kurang, perawakan normal.

G. DAFTAR MASALAH

Subjektif
a. Lemas dan pucat
b. Penurunan nafsu makan
c. Riwayat Thalassemia mayor (+)

Objektif
d. Konjungtiva anemis
e. Facies cooley
f. Hepatomegali (3 jari dibawah arcus costae)
g. Splenomegali (Schuffner II-III)
h. Anemia
i. Penurunan hematokrit

17
H. DIAGNOSIS BANDING

Pucat, lemas - Thalasemia


- Anemia defisiensi besi
- Anemia penyakit kronis

I. DIAGNOSIS KERJA

- Thalasemia

- Diagnosis gizi : Gizi kurang, Perawakan normal

J. PEMERIKSAAN ANJURAN

• Pemeriksaan ferritin

• Pemeriksaan Serum iron dan Total Binding Capacity

• Hb Elektroforesis

• Analisis DNA

K. PENATALAKSANAAN

a. Non medikamentosa
• Rawat inap di bangsal untuk monitor tanda vital dan keadaan umum
• Tirah baring (bed rest)
• Edukasi menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien,
pengobatan dan komplikasi yang mungkin dapat terjadi.

b. Medikamentosa
• Infus NaCl 0.9% 10 Tetes per menit
• Transfusi PRC 3x
- I. 250 mL dalam 4 jam
- II. 250 mL dalam 4 Jam
-III. 250 mL dalam 4 jam
• Inj. Furosemid 15 mg (tiap post Transfusi)
• P.O Exjade 1x1 tab

18
L. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam


Quo ad fungsionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

M. Follow Up
1) Tanggal 27 Desember 2019 [POLI → PUSPANIDRA] Pukul 12.15
HP : 2 Hari HS : 7 Hari BB : 36 kg
S Pucat (+) 7 hari , lemas (+),demam (-) muntah (-) batuk (-) nafsu
makan menurun, BAK & BAB normal,
Keadaan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang
TD : 110/70 mmHg HR : 75 x/menit SpO2 : 98 %
RR : 21 x/menit T : 36,7˚C
Status Generalis
Kepala: Normosefali

O Mata: CA (+/+), SI (-/-)


Hidung : Nafas Cuping Hidung (-)
Thorax: SNV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), BJ 1-2 reguler, murmur (-), g (-)
Abdomen: Supel, Bising usus (+), distensi (-), turgor baik, hepatomgeali
3 jari dibawah arcus costae, splenomegali schuffner III
Ekstremitas atas: Akral hangat, OE (-/-), CRT <2 detik.
Ekstremitas bawah: Akral hangat, OE (-/-), CRT < 2 detik
A ➢ Thalasemia

• Infus NaCl 0.9% 10 Tetes per menit


• Transfusi PRC 3x
- I. 250 mL dalam 4 jam
- II. 250 mL dalam 4 Jam
P
-III. 250 mL dalam 4 jam
• Inj. Furosemid 15 mg (tiap post Transfusi)
• P.O Exjade 1x1 tab

19
2) Tanggal 28 Desember 2019 [PUSPANIDRA] Pukul 09.00

HP : 2 Hari HS : 8 Hari BB : 36 kg
S Pucat (+) , lemas (+),demam (-) muntah (-) batuk (-) nafsu
makan menurun, BAK & BAB normal,
Keadaan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang
TD : 110/80 mmHg HR : 85 x/menit SpO2 : 98 %
RR : 22 x/menit T : 37,2˚C
Status Generalis
Kepala: Normosefali

O Mata: CA (+/+), SI (-/-)


Hidung : Nafas Cuping Hidung (-)
Thorax: SNV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), BJ 1-2 reguler, murmur (-), g (-)
Abdomen: Supel, Bising usus (+), distensi (-), turgor baik, hepatomgeali
3 jari dibawah arcus costae, splenomegali schuffner III
Ekstremitas atas: Akral hangat, OE (-/-), CRT <2 detik.
Ekstremitas bawah: Akral hangat, OE (-/-), CRT < 2 detik
A ➢ Thalasemia

• Infus NaCl 0.9% 10 Tetes per menit


• Transfusi PRC 3x
- I. 250 mL dalam 4 jam
- II. 250 mL dalam 4 Jam
P
-III. 250 mL dalam 4 jam
• Inj. Furosemid 15 mg (tiap post Transfusi)
• P.O Exjade 1x1 tab

20
3) Tanggal 30 Desember 2019 [PUSPANIDRA] Pukul 08.30
HP : 4Hari HS : 10 Hari BB : 36 kg
S Pucat (+) , lemas (berkurang),demam (-) muntah (-) batuk (-)
nafsu makan membaik, BAK & BAB normal,
Keadaan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang
TD : 110/80 mmHg HR : 79 x/menit SpO2 : 98 %
RR : 21 x/menit T : 36,9˚C
Status Generalis
Kepala: Normosefali

O Mata: CA (+/+), SI (-/-)


Hidung : Nafas Cuping Hidung (-)
Thorax: SNV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), BJ 1-2 reguler, murmur (-), g (-)
Abdomen: Supel, Bising usus (+), distensi (-), turgor baik, hepatomgeali
3 jari dibawah arcus costae, splenomegali schuffner III
Ekstremitas atas: Akral hangat, OE (-/-), CRT <2 detik.
Ekstremitas bawah: Akral hangat, OE (-/-), CRT < 2 detik
A ➢ Thalasemia

• Infus NaCl 0.9% 10 Tetes per menit


• P.O Exjade 1x1 tab
P
• Jika Klinis membaik boleh pulang

21
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi Thalssemia
Thalassemia adalah suatu penyakit keturunan yang diakibatkan oleh
kegagalan pembentukan salah satu dari empat rantai asam amino yang
membentuk hemoglobin, sehingga hemoglobin tidak terbentuk sempurna.
Tubuh tidak dapat membentuk sel darah merah yang normal, sehingga sel darah
merah mudah rusak atau berumur pendek kurang dari 120 hari dan terjadilah
anemia.
Hemoglobin adalah suatu zat di dalam sel darah merah yang berfungsi
mengangkut zat asam dari paru-paru ke seluruh tubuh, juga memberi warna
merah pada eritrosit. Hemoglobin manusia terdiri dari persenyawaan hem dan
globin. Hem terdiri dari zat besi (Fe) dan globin adalah suatu protein yang terdiri
dari rantai polipeptida. Hemoglobin pada manusia normal terdiri dari 2 rantai
alfa (α) dan 2 rantai beta (β) yang meliputi HbA (α2β2 = 97%), sebagian lagi
HbA2 (α2δ2 = 2,5%) sisanya HbF (α2ƴ2 = 0,5%).

Gambar 1. Hemoglobin Normal

Rantai globin merupakan suatu protein, maka sintesisnya dikendalikan


oleh suatu gen. Dua kelompok gen yang mengatur yaitu kluster gen globin-α
terletak pada kromosom 16 dan kluster gen globin-β terletak pada kromosom
11. Penyakit thalasemia diturunkan melalui gen yang disebut sebagai gen globin
beta. Gen globin beta ini yang mengatur pembentukan salah satu komponen
pembentuk hemoglobin. Gen globin beta hanya sebelah yang mengalami

22
kelainan maka disebut pembawa sifat thalassemia-beta. Seorang pembawa sifat
thalassemia tampak normal atau sehat, sebab masih mempunyai 1 belah gen
dalam keadaan normal dan dapat berfungsi dengan baik dan jarang memerlukan
pengobatan. Kelainan gen globin yang terjadi pada kedua kromosom,
dinamakan penderita thalassemia mayor yang berasal dari kedua orang tua yang
masing-masing membawa sifat thalassemia. Proses pembuahan, anak hanya
mendapat sebelah gen globin beta dari ibunya dan sebelah lagi dari ayahnya.
Satu dari orang tua menderita thalasemia trait/bawaan maka kemungkinan 50%
sehat dan 50% thalasemia trait. Kedua orang tua thalasemia trait maka
kemungkinan 25% anak sehat, 25% anak thalasemia mayor dan 50% anak
thalasemia trait.

Gambar 2. Penurunan Thalassemia

II. Klasifikasi
Thalassemia diklasifikasikan berdasarkan molekuler menjadi dua yaitu
thalasemia alfa dan thalasemia beta.
1. Thalasemia Alfa
Thalasemia ini disebabkan oleh mutasi salah satu atau seluruh globin
rantai alfa yang ada. Thalasemia alfa terdiri dari :
a. Silent Carrier State

Gangguan pada 1 rantai globin alfa. Keadaan ini tidak timbul gejala
sama sekali atau sedikit kelainan berupa sel darah merah yang
tampak lebih pucat.

23
b. Alfa Thalasemia Trait

Gangguan pada 2 rantai globin alpha. Penderita mengalami


anemia ringan dengan sel darah merah hipokrom dan mikrositer,
dapat menjadi carrier.

c. Hb H Disease

Gangguan pada 3 rantai globin alfa. Penderita dapat bervariasi mulai


tidak ada gejala sama sekali, hingga anemia yang berat yang disertai
dengan perbesaran limpa.

d. Alfa Thalassemia Mayor

Gangguan pada 4 rantai globin alpha. Thalasemia tipe ini merupakan


kondisi yang paling berbahaya pada thalassemia tipe alfa. Kondisi
ini tidak terdapat rantai globin yang dibentuk sehingga tidak ada
HbA atau HbF yang diproduksi. Janin yang menderita alpha
thalassemia mayor pada awal kehamilan akan mengalami anemia,
membengkak karena kelebihan cairan, perbesaran hati dan limpa.
Janin ini biasanya mengalami keguguran atau meninggal tidak lama
setelah dilahirkan.

Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin-α


banyak ditemukan di Afrika, negara di daerah Mediterania, dan sebagian besar
Asia. Delesi gen globin-α menyebabkan sebagian besar kelainan ini. Terdapat
empat gen globin-α pada individu normal, dan empat bentuk thalassemia-α yang
berbeda telah diketahui sesuai dengan delesi satu, dua, tiga, dan semua empat
gen ini.
Genotip Jumlah gen α Presentasi Klinis Hemoglobin Elektroforesis
Saat Lahir > 6 bulan
αα/αα 4 Normal N N
-α/αα 3 Silent carrier 0-3 % Hb Barts N
--/αα atau –α/-α 2 Trait thal-α 2-10% HbBarts N
--/-α 1 Penyakit Hb H 15-30% Hb Bart Hb H
--/-- 0 Hydrops fetalis >75% Hb Bart -
Tabel 1. Thalassemia-α
Ket : N = hasil normal, Hb = hemoglobin, Hb Bart’s = γ4, HbH = β4

24
- Silent Carrier Thalassemia-α
Merupakan tipe thalassemia subklinik yang paling umum, biasanya
ditemukan secara kebetulan diantara populasi, seringnya pada etnik Afro-
Amerika. Seperti telah dijelaskan sebelumnya, terdapat 2 gen α yang terletak
pada kromosom 16.
Pada tipe silent carrier, salah satu gen α pada kromosom 16 menghilang,
menyisakan hanya 3 dari 4 gen tersebut. Penderita sehat secara hematologis,
hanya ditemukan adanya jumlah eritrosit yang rendah dalam beberapa
pemeriksaan.
Pada tipe ini, diagnosis tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan
elektroforesis Hb, sehingga harus dilakukan tes lain yang lebih canggih. Bisa
juga dicari akan adanya kelainan hematologi pada anggota keluarga ( misalnya
orangtua) untuk mendukung diagnosis. Pemeriksaan darah lengkap pada salah
satu orangtua yang menunjukkan adanya hipokromia dan mikrositosis tanpa
penyebab yang jelas merupakan bukti yang cukup kuat menuju diagnosis
thalasemia.
- Trait Thalassemia-α
Trait ini dikarakterisasi dengan anemia ringan dan jumlah sel darah
merah yang rendah. Kondisi ini disebabkan oleh hilangnya 2 gen α pada satu
kromosom 16 atau satu gen α pada masing-masing kromosom. Kelainan ini
sering ditemukan di Asia Tenggara, India dan Timur Tengah.
Pada bayi baru lahir yang terkena, sejumlah kecil Hb Barts (γ4) dapat
ditemukan pada elektroforesis Hb. Lewat umur satu bulan, Hb Barts tidak
terlihat lagi, dan kadar Hb A2 dan HbF secara khas normal.

Gambar 3. Thalasemia alpha menurut hokum Mendel

25
- Penyakit Hb H
Kelainan disebabkan oleh hilangnya 3 gen globin α, merepresentasikan
thalassemia-α intermedia, dengan anemia sedang sampai berat, splenomegali,
ikterus dan jumlah sel darah merah yang abnormal. Pada sediaan apus darah
tepi yang diwarnai dengan pewarnaan supravital akan tampak sel-sel darah
merah yang diinklusi oleh rantai tetramer β (Hb H) yang tidak stabil dan
terpresipitasi di dalam eritrosit, sehingga menampilkan gambaran golf ball.
Badan inklusi ini dinamakan sebagai Heinz bodies.

Gambar 4. Pewarnaan supravital pada sapuan apus darah tepi Penyakit Hb H


yang
menunjukkan Heinz-Bodies

• Thalassemia-α Mayor

Bentuk thalassemia yang paling berat, disebabkan oleh delesi semua gen
globin-α, disertai dengan tidak ada sintesis rantai α sama sekali. Karena Hb F,
Hb A, dan Hb A2 semuanya mengandung rantai α, maka tidak satupun dari Hb
ini terbentuk. Hb Barts (γ4) mendominasi pada bayi yang menderita dan karena
γ4 memiliki afinitas oksigen yang tinggi, maka bayi itu mengalami hipoksia
berat. Eritrositnya juga mengandung sejumlah kecil Hb embrional normal (Hb
Portland = ζ2γ2) yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen.
Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari bayi yang
lahir hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini sangat hidropik,
dengan gagal jantung kongestif dan edema anasarka berat. Yang dapat hidup
dengan manajemen neonatus agresif juga nantinya akan sangat bergantung
dengan transfusi.

26
• Thalasemia Beta
Thalasemia beta terjadi jika terdapat mutasi pada satu atau dua rantai
globin beta yang ada. Thalasemia beta terdiri dari :
a. Beta Thalasemia Trait
Thalasemia jenis ini memiliki satu gen normal dan satu gen yang bermutasi.
Penderita mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel darah merah yang
mengecil (mikrositer).
b. Thalasemia Intermedia.
Kondisi ini kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa produksi sedikit rantai
beta globin. Penderita mengalami anemia yang derajatnya tergantung dari
derajat mutasi gen yang terjadi.
c.Thalasemia Mayor.
Kondisi ini kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi
rantai beta globin. Gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan berupa
anemia yang berat. Penderita thalasemia mayor tidak dapat membentuk
hemoglobin yang cukup sehingga hampir tidak ada oksigen yang dapat disalurkan
ke seluruh tubuh, yang lama kelamaan akan menyebabkan kekurangan O2, gagal
jantung kongestif, maupun kematian. Penderita thalasemia mayor memerlukan
transfusi darah yang rutin dan perawatan medis demi kelangsungan hidupnya.

Mutasi thalassemia-β dibagi menjadi dua Kategori: Thalassemia-β⁰ (beta zero)


dan Thlassemia-β⁺ (beta plus)³¹. Thalassemia-β dapat terjadi oleh karena hilangnya
atau berkurangnya produksi dari rantai globin-β, dapat dibagi menjadi:

1. Trait Thalassemia-β (Thalassemia-β minor)

Pada β-thalassemia trait kelainan terjadi oleh karena ketidakseimbangan sintesa


rantai globin-β. Pada thalassemia-β minor (trait)\ tidak mengalami anemia yang
berat, tapi pada pemeriksaan darah lengkap di jumpai mikrositer (MCV <80fl) dan
hipokrom (MCH ,27pg).
Pemeriksaan hemoglobin elektroforesis di jumpai peningkatan dari Hb A2
(>3,5%), namun pada thalassemia-α trait nilai HbA2 dapat normal atau menurun³⁰.
Dalam membuat diagnosis thalassemia-β minor, harus mengesampingkan adanya
penyakit kekurangan zat besi, yang dapat mengubah kenaikan kadar HbA2. HbF

27
juga dapat terlihat, tergantung pada mutasi genetik yang mendasarinya.
Manifestasi klinis thalassemia-β minor biasanya ringan, dan umumnya pasien
memiliki kualitas hidup yang baik. Anemia secara klinis tidak signifikan dan tidak
memerlukan perlakuan khusus, kadang-kadang dilaporkan adanya splenomegaly,
perubahan tulang ringan, ulkus pada kaki atau cholelithiasis¹⁹. Kedua orang tua
yang memiliki pembawa sifat β-thalassemia, maka akan melahirkan ana-anak 25%
normal, 25% βthalassemia mayor dan 50% β-thalassemia trait¹⁹˒³⁰

Gambar 5. Skema penurunan gen thalassemia beta

2. Thalassemia-β Intermedia

Hampir 10% pasien thalassemia-β mengalami thalassemia-β intermedia (TI).


Genetik dari kelompok ini mungkin memiliki homozigot talasemia-δβ atau
homozygous atau heterozygous thalassemia β⁰ dan atau mutasi thalassemia-β⁺ .
Pada TI mengalami anemia hemolitik yang sedang, dengan mempertahankan Hb
>7 g/dl tanpa dukungan transfusi. Dalam penggunaan transfusi dibagi thalassemia-
β intermedia dari thalassemia-β mayor. Ketika kebutuhan transfusi mencapai > 8
unit pertahun maka diklasifikasikan sebagai thalassemia-β mayor. Gejala klinis
yang tampak pada TI biasanya terjadi pada umur 2-4 tahun. Gejalanya dapat berupa
anemia, hiperbilirubinemia, dan hepatospleenomegali. Memiliki pertumbuhan
yang lebih baik. Pada beberapa anak TI, walaupun Hb>7g/dl dapat mengalami

28
kegagalan dalam pertumbuhan ,kurus yang tidak dapat kembali seperti semula
kecuali apabila dilakukan transfusi reguler sebelum umur 6 atau 7 tahun.

3. Thalassemia-β° Homozigot (Anemia Cooley, Thalassemia Mayor)

Thalassemia-β mayor selalu disebut anemia Cooley, anemia Mediterranean dan


anemia Jaksch menunjukkan bentuk penyakit yang homozigot ataupun yang
heterozigot ditandai dengan gejala anemia berat (1-7 g/dL), hemolisis dan inefektif
eritropoesis yang berat. Manifestasi yang muncul pada masa anak-anak dapat
terjadi anemia yang berat, ikterus, pertumbuhan terhambat, aktivitas menurun dan
sering tidur. Hepatosplenomegaly dengan tanda awal dari wajah thalassemia
biasanya ditemukan. Pada pemeriksaan hapusan darah tepi dijumpai poikilositosis,
mikrositosis, hipokrom, target sel, basophilic stipling, pappenheimer bodies
(siderotic granules) dan retikulositosis dengan peningkatan Nucleated Red cells.

Gambar 6. Deformitas tulang pada thalassemia beta mayor (Facies Cooley)

Pucat, hemosiderosis, dan ikterus sama-sama memberi kesan coklat


kekuningan. Limpa dan hati membesar karena hematopoesis ekstrameduler dan
hemosiderosis. Pada penderita yang lebih tua, limpa mungkin sedemikian
besarnya sehingga menimbulkan ketidaknyamanan mekanis dan
hipersplenisme sekunder.

29
Gambar 7. Splenomegali pada thalassemia
Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua; pubertas terlambat
atau tidak terjadi karena kelainan endokrin sekunder. Diabetes mellitus yang
disebabkan oleh siderosis pankreas mungkin terjadi. Komplikasi jantung,
termasuk aritmia dan gagal jantung kongestif kronis yang disebabkan oleh
siderosis miokardium sering merupakan kejadian terminal.
Kelainan morfologi eritrosit pada penderita thalassemia-β° homozigot
yang tidak ditransfusi adalah ekstrem. Disamping hipokromia dan mikrositosis
berat, banyak ditemukan poikilosit yang terfragmentasi aneh (sel bizarre) dan
sel target. Sejumlah besar eritrosit yang berinti ada di darah tepi, terutama
setelah splenektomi. Inklusi intraeritrositik yang merupakan presipitasi
kelebihan rantai α, juga terlihat pasca splenektomi. Kadar Hb turun secara cepat
menjadi < 5 gr/dL kecuali mendapat transfusi. Kadar serum besi tinggi dengan
saturasi kapasitas pengikat besi (iron binding capacity). Gambaran biokimiawi
yang nyata adalah adanya kadar HbF yang sangat tinggi dalam eritrosit.

III. Epidemiologi
Di seluruh dunia, 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari
thalassemia. Fakta ini mendukung thalassemia sebagai salah satu penyakit
turunan yang terbanyak menyerang hampir semua golongan etnik dan terdapat
pada hampir seluruh negara di dunia. Beberapa tipe thalassemia lebih umum
terdapat pada area tertentu di dunia. Thalassemia-β lebih sering ditemukan di
negara-negara Mediteraniam seperti Yunani, Itali dan Spanyol. Banyak pulau-
pulau Mediterania seperti Ciprus, Sardinia, dan Malta, memiliki insidens
thalassemia-β mayor yang tinggi secara signifikan. Thalassemia-β juga umum
ditemukan di Afrika Utara, India, Timur Tengah, dan Eropa Timur. Sebaliknya,

30
thalassemia-α lebih sering ditemukan di Asia Tenggara, India, Timur Tengah,
dan Afrika.

Gambar 8. Daerah Penyebaran Thalassemia/Sabuk Thalassemia

Mortalitas dan Morbiditas


Thalassemia-α mayor adalah penyakit yang mematikan, dan semua
janin yang terkena akan lahir dalam keadaan hydrops fetalis akibat anemia
berat. Beberapa laporan pernah mendeskripsikan adanya neonatus dengan
thalassemia-α mayor yang bertahan setelah mendapat transfusi intrauterin.
Penderita seperti ini membutuhkan perawatan medis yang ekstensif setelahnya,
termasuk transfusi darah teratur dan terapi khelasi, sama dengan penderita
thalassemia-β mayor. Terdapat juga laporan kasus yang lebih jarang mengenai
neonatus dengan thalassemia-α mayor yang lahir tanpa hydrops fetalis yang
bertahan tanpa transfusi intrauterin. Pada kasus ini, tingginya level Hb Portland,
yang merupakan Hb fungsional embrionik, diperkirakan sebagai penyebab
kondisi klinis yang jarang tersebut.
Pada pasien dengan berbagai tipe thalassemia-β, mortalitas dan
morbiditas bervariasi sesuai tingkat keparahan dan kualitas perawatan.
Thalassemia-β mayor yang berat akan berakibat fatal bila tidak diterapi. Gagal
jantung akibat anemia berat atau iron overload adalah penyebab tersering
kematian pada penderita. Penyakit hati, infeksi fulminan, atau komplikasi
lainnya yang dicetuskan oleh penyakit ini atau terapinya termasuk merupakan
penyebab mortalitas dan morbiditas pada bentuk thalassemia yang berat.
Mortalitas dan morbiditas tidak terbatas hanya pada penderita yang tidak
31
diterapi mereka yang mendapat terapi yang dirancang dengan baik tetap
berisiko mengalami bermacam-macam komplikasi. Kerusakan organ akibat
iron overload, infeksi berat yang kronis yang dicetuskan transfusi darah, atau
komplikasi dari terapi khelasi, seperti katarak, tuli atau infeksi merupakan
komplikasi yang potensial.

Usia
Meskipun thalassemia merupakan penyakit turunan (genetik), usia saat
timbulnya gejala bervariasi secara signifikan. Dalam talasemia, kelainan klinis
pada pasien dengan kasus-kasus yang parah dan temuan hematologik pada
pembawa (carrier) tampak jelas pada saat lahir. Ditemukannya hipokromia dan
mikrositosis yang tidak jelas penyebabnya pada neonatus, digambarkan di
bawah ini, sangat mendukung diagnosis.

Gambar 9. Sapuan apus darah tepi Penyakit Hb H pada neonatus

Namun, pada thalassemia-β berat, gejala mungkin tidak jelas sampai


paruh kedua tahun pertama kehidupan sampai waktu itu, produksi rantai globin
γ dan penggabungannya ke Hb Fetal dapat menutupi gejala untuk sementara.
Bentuk thalassemia ringan sering ditemukan secara kebetulan pada berbagai
usia. Banyak pasien dengan kondisi thalassemia-β homozigot yang jelas (yaitu,
hipokromasia, mikrositosis, elektroforesis negatif untuk Hb A, bukti bahwa
kedua orang tua terpengaruh) mungkin tidak menunjukkan gejala atau anemia
yang signifikan selama beberapa tahun. Hampir semua pasien dengan kondisi

32
tersebut dikategorikan sebagai thalassemia-β intermedia. Situasi ini biasanya
terjadi jika pasien mengalami mutasi yang lebih ringan.

IV. Patofisiologi
Thalassemia adalah kelainan herediter dari sintesis Hb akibat dari
gangguan produksi rantai globin. Penurunan produksi dari satu atau lebih rantai
globin tertentu (α,β,γ,δ) akan menghentikan sintesis Hb dan menghasilkan
ketidakseimbangan dengan terjadinya produksi rantai globin lain yang normal.
Karena dua tipe rantai globin (α dan non-α) berpasangan antara satu
sama lain dengan rasio hampir 1:1 untuk membentuk Hb normal, maka akan
terjadi produksi berlebihan dari rantai globin yang normal dan terjadi akumulasi
rantai tersebut di dalam sel menyebabkan sel menjadi tidak stabil dan
memudahkan terjadinya destruksi sel. Ketidakseimbangan ini merupakan suatu
tanda khas pada semua bentuk thalassemia. Karena alasan ini, pada sebagian
besar thalassemia kurang sesuai disebut sebagai hemoglobinopati karena pada
tipe thalassemia tersebut didapatkan rantai globin normal secara struktural dan
juga karena defeknya terbatas pada menurunnya produksi dari rantai globin
tertentu.
Tipe thalassemia biasanya membawa nama dari rantai yang tereduksi.
Reduksi bervariasi dari mulai sedikit penurunan hingga tidak diproduksi sama
sekali (complete absence). Sebagai contoh, apabila rantai β hanya sedikit
diproduksi, tipe thalassemia-nya dinamakan sebagai thalassemia-β+, sedangkan
tipe thalassemia-β° menandakan bahwa pada tipe tersebut rantai β tidak
diproduksi sama sekali. Konsekuensi dari gangguan produksi rantai globin
mengakibatkan berkurangnya deposisi Hb pada sel darah merah
(hipokromatik). Defisiensi Hb menyebabkan sel darah merah menjadi lebih
kecil, yang mengarah kegambaran klasik thalassemia yaitu anemia hipokromik
mikrositik. Hal ini berlaku hampir pada semua bentuk anemia yang disebabkan
oleh adanya gangguan produksi dari salah satu atau kedua komponen Hb : heme
atau globin. Namun hal ini tidak terjadi pada silent carrier, karena pada
penderita ini jumlah Hb dan indeks sel darah merah berada dalam batas normal.
Pada tipe trait thalassemia-β yang paling umum, level Hb A2 (δ2/α2)
biasanya meningkat. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan rantai
δ oleh rantai α bebas yang eksesif, yang mengakibatkan terjadinya kekurangan
33
rantai β adekuat untuk dijadikan pasangan. Gen δ, tidak seperti gen β dan α,
diketahui memiliki keterbatasan fisiologis dalam kemampuannya untuk
memproduksi rantai δ yang stabil dengan berpasangan dengan rantai α, rantai δ
memproduksi Hb A2 (kira-kira 2,5-3% dari total Hb). Sebagian dari rantai α
yang berlebihan digunakan untuk membentuk Hb A2, dimana sisanya (rantai α)
akan terpresipitasi di dalam sel, bereaksi dengan membran sel, mengintervensi
divisi sel normal, dan bertindak sebagai benda asing sehingga terjadinya
destruksi dari sel darah merah. Tingkat toksisitas yang disebabkan oleh rantai
yang berlebihan bervariasi berdasarkan tipe dari rantai itu sendiri (misalnya
toksisitas dari rantai α pada thalassemia-β lebih nyata dibandingkan toksisitas
rantai β pada thalassemia-α).
Dalam bentuk yang berat, seperti thalassemia-β mayor atau anemia
Cooley, berlaku patofisiologi yang sama dimana terdapat adanya substansial
yang berlebihan. Kelebihan rantai α bebas yang signifikan akibat kurangnya
rantai β akan menyebabkan terjadinya pemecahan prekursor sel darah merah di
sumsum tulang (eritropoesis inefektif).

Produksi Rantai Globin


Untuk memahami perubahan genetik pada thalassemia, kita perlu
mengenali dengan baik proses fisiologis dari produksi rantai globin pada orang
sehat atau normal. Suatu unit rantai globin merupakan komponen utama untuk
membentuk Hb : bersama-sama dengan Heme, rantai globin menghasilkan Hb.
Dua pasangan berbeda dari rantai globin akan membentuk struktur tetramer
dengan Heme sebagai intinya. Semua Hb normal dibentuk dari dua rantai globin
α (atau mirip-α) dan dua rantai globin non-α. Bermacam-macam tipe Hb
terbentuk, tergantung dari tipe rantai globin yang membentuknya. Masing-
masing tipe Hb memiliki karakteristik yang berbeda dalam mengikat oksigen,
biasanya berhubungan dengan kebutuhan oksigen pada tahap-tahap
perkembangan yang berbeda dalam kehidupan manusia.
Pada masa kehidupan embrionik, rantai ζ(rantai mirip-α) berkombinasi
dengan rantai γ membentuk Hb Portland (ζ2γ2) dan dengan rantai ε untuk
membentuk Hb Gower-1 (ζ2ε2). Selanjutnya, ketika rantai α telah diproduksi,
dibentuklah Hb Gower-2, berpasangan dengan rantai ε (α2ε2). Hb Fetal

34
dibentuk dari α2γ2 dan Hb dewasa primer (Hb A) dibentuk dari α2β2. Hb
fisiologis yang ketiga, Hb A2, dibentuk dari rantai α2δ2.

Gambar 10. Gen rantai α yang berduplikasi pada kromosom 16 berpasangan


dengan
rantai-rantai non-α untuk memproduksi bermacam-macam Hb
normal.

Patofisiologi Seluler
Kelainan dasar dari semua tipe thalassemia adalah ketidakseimbangan
sintesis rantai globin. Namun, konsekuensi akumulasi dari produksi rantai
globin yang berlebihan berbedabeda pada tiap tipe thalassemia. Pada
thalassemia-β rantai α yang berlebihantidak mampu membentuk Hb tetramer
terpresipitasi di dalam prekursor sel darah merah dan, dengan berbagai cara
menimbulkan hampir semua gejala yang bermanifestasi pada sindroma
thalassemia-β, situasi ini tidak terjadi pada thalassemia-α.
Rantai globin yang berlebihan pada thalassemia-α adalah rantai γ pada
tahun-tahun pertama kehidupan dan rantai β pada usia yang lebih dewasa.
Rantai-rantai tipe ini relative bersifat larut sehingga mampu membentuk
homotetramer yang, meskipun relatif tidak stabil, mampu tetap bertahan
(viable) dan dapat memproduksi molekul Hb seperti Hb Bart (γ4) dan Hb H
(β4). Perbedaan dasar pada dua tipe utama ini mempengaruhi perbedaan besar
pada manifestasi klinis dan tingkat keparahan dari penyakit ini.
Rantai α yang terakumulasi di dalam prekursor sel darah merah bersifat
tidak larut (insoluble), terpresipitasi di dalam sel, berinteraksi dengan membran
sel (mengakibatkan kerusakan yang signifikan), dan mengganggu divisi sel.

35
Kondisi ini menyebabkan terjadinya destruksi intramedular dari prekursor sel
darah merah. Sebagai tambahan, sel-sel yang bertahan yang sampai ke sirkulasi
darah perifer dengan intracellular inclusion bodies (rantai yang berlebih) akan
mengalami hemolisis; hal ini berarti bahwa baik hemolisis maupun eritropoesis
inefektif menyebabkan anemia pada penderita dengan thalassemia-β.
Kemampuan sebagian sel darah merah untuk mempertahankan produksi
dari rantai γ, yang mampu untuk berpasangan dengan sebagian rantai α yang
berlebihan untuk membentuk Hb F, adalah suatu hal yang menguntungkan.
Ikatan dengan sebagian rantai berlebih tidak diragukan lagi dapat mengurangi
gejala dari penyakit dan menghasilkan Hb tambahan yang memiliki
kemampuan untuk membawa oksigen.
Selanjutnya, peningkatan produksi Hb F sebagai respon terhadap
anemia berat, menimbulkan mekanisme lain untuk melindungi sel darah merah
pada penderita dengan thalassemia-β. Peningkatan level Hb F akan
meningkatkan afinitas oksigen, menyebabkan terjadinya hipoksia, dimana
bersama-sama dengan anemia berat akan menstimulasi produksi dari
eritropoetin. Akibatnya, ekspansi luas dari massa eritroid yang inefektif akan
menyebabkan ekspansi tulang berat dan deformitas. Baik penyerapan besi dan
laju metabolisme akan meningkat, berkontribusi untuk menambah gejala klinis
dan manifestasi laboratorium dari penyakit ini. Sel darah merah abnormal dalam
jumlah besar akan diproses di limpa, yang bersama-sama dengan adanya
hematopoesis sebagai respon dari anemia yang tidak diterapi, akan
menyebabkan splenomegali masif yang akhirnya akan menimbulkan terjadinya
hipersplenisme.
Apabila anemia kronik pada penderita dikoreksi dengan transfusi darah
secara teratur, maka ekspansi luas dari sumsum tulang akibat eritropoesis
inefektif dapat dicegah atau dikembalikan seperti semula. Memberikan sumber
besi tambahan secara teori hanya akan lebih merugikan pasien. Namun, hal ini
bukanlah masalah yang sebenarnya karena penyerapan besi diregulasi oleh dua
faktor utama : eritropoesis inefektif dan jumlah besi pada penderita yang
bersangkutan. Eritropoesis yang inefektif akan menyebabkan peningkatan
absorpsi besi karena adanya downregulation dari gen HAMP yang
memproduksi hormone hepar yang dinamakan hepcidin, regulator utama pada

36
absorpsi besi di usus dan resirkulasi besi oleh makrofag. Hal ini terjadi pada
penderita dengan thalassemia intermedia.
Dengan pemberian transfusi darah, eritropoesis yang inefektif dapat
diperbaiki, dan terjadi peningkatan jumlah hormon hepcidin; sehingga
penyerapan besi akan berkurang dan makrofag akan mempertahankan kadar
besi.
Pada pasien dengan iron overload (misalnya hemokromatosis), absorpsi
besi menurun akibat meningkatnya jumlah hepsidin. Namun, hal ini tidak
terjadi pada penderita thalassemia-β berat karena diduga faktor plasma
menggantikan mekanisme tersebut dan mencegah terjadinya produksi hepsidin
sehingga absorpsi besi terus berlangsung meskipun penderita dalam keadaan
iron overload.
Efek hepsidin terhadap siklus besi dilakukan melalui kerja hormon lain
bernama ferroportin, yang mentransportasikan besi dari enterosit dan makrofag
menuju plasma dan menghantarkan besi dari plasenta menuju fetus. Ferroportin
diregulasi oleh jumlah penyimpanan besi dan jumlah hepsidin. Hubungan ini
juga menjelaskan mengapa penderita dengan thalassemia-β yang memiliki
jumlah besi yang sama memiliki jumlah ferritin yang berbeda sesuai dengan
apakah mereka mendapat transfusi darah teratur atau tidak. Sebagai contoh,
penderita thalassemia-β intermedia yang tidak mendapatkan transfusi darah
memiliki jumlah ferritin yang lebih rendah dibandngkan dengan penderita yang
mendapatkan transfuse darah secara teratur, meskipun keduanya memiliki
jumlah besi yang sama.
Kebanyakan besi non-heme pada individu yang sehat berikatan kuat
dengan protein pembawanya, transferrin. Pada keadaan iron overload, seperti
pada thalassemia berat, transferrin tersaturasi, dan besi bebas ditemukan di
plasma. Besi ini cukup berbahaya karena memiliki material untuk memproduksi
hidroksil radikal dan akhirnya akan terakumulasi pada organ-organ, seperti
jantung, kelenjar endokrin, dan hati, mengakibatkan terjadinya kerusakan pada
organ-organ tersebut (organ damage).

37
V. Gejala klinis

Penderita thalasemia memiliki gejala yang bervariasi tergantung jenis rantai asam
amino yang hilang dan jumlah kehilangannya. Penderita sebagian besar mengalami
anemia yang ringan khususnya anemia hemolitik.
Keadaan yang berat pada beta-thalasemia mayor akan mengalami anemia karena
kegagalan pembentukan sel darah, penderita tampak pucat karena kekurangan
hemoglobin. Perut terlihat buncit karena hepatomegali dan splenomegali sebagai akibat
terjadinya penumpukan Fe, kulit kehitaman akibat dari meningkatnya produksi Fe, juga
terjadi ikterus karena produksi bilirubin meningkat. Gagal jantung disebabkan
penumpukan Fe di otot jantung, deformitas tulang muka, retrakdasi pertumbuhan,
penuaan dini.

VI. Diagnosis

Penderita pertama datang dengan keluhan anemia/pucat, tidak nafsu makan dan
perut membesar. Keluhan umumnya muncul pada usia 6 bulan, kemudian dilakukan
pemeriksaan fisis yang meliputi bentuk muka mongoloid (facies Cooley), ikterus,
gangguan pertumbuhan, splenomegali dan hepatomegali. Pemeriksaan penunjang
laboratorium yang dilakukan meliputi : Hb bisa sampai 2-3 g%, gambaran morfologi
eritrosit ditemukan mikrositik hipokromik, sel target, anisositosis berat dengan
makroovalositosis, mikrosferosit, polikromasi, basophilic stippling, benda Howell-
Jolly, poikilositosis dan sel target. Pemeriksaan khusus juga diperlukan untuk
menegakkan diagnosis meliputi : Hb F meningkat 20%-90%, elektroforesis Hb.

-Index Mentzer
Ketepatan diagnosis yang tinggi dalam membedakan Thalassemia dengan anemia
defisiensi besi adalah indeks RDW (88.14%), dan diikuti oleh indeks Mentzer
(86,85%). Indeks Mentzer didapat dari hasil hitung darah lengkap (Complete Blood
Count/ CBC). Jika Indeks Mentzer (MCV/ RBC) <13 maka diindikasikan sebagai
thalassemia minor, tapi jika hasilnya ≥13 maka diindikasikan sebagai anemia defisiensi
besi.

38
Diagnosis thalassemia ditegakkan berdasarkan kriteria:
• Anamnesis
Dalam mendiagnosa thalassemia sangat penting mengetahui tentang
riwayat penderita dan keluarga, karena ada beberapa populasi dengan ras
etnik tertentu memiliki frekuensi yang tinggi untuk jenis gen abnormal
thalassemia.
• Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik penderita thalassemia dapat dijumpai adanya
tanda pucat yang menunjukkan adanya anemia, ikterus adanya pembesaran
organ seperti splenomegali, hepatomegali, dan skeletal formation³⁰˒³⁴.
• Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium meliputi, pemeriksaan darah lengkap
(complete blood count/CBC), khususnya memeriksa nilai eritrosit rerata
seperti Mean Corpuscular Volume (MCV), Mean corpuscular hemoglobin
(MCH), Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC), Red
Blood Cell Distribution Width (RDW). Pada pasien thalassemiaα maupun
thalassemia-β menunjukan nilai MCV dan MCH yang rendah (Mikrositer
hipokrom) dan mengalami anemia. Pada kasus β-thalassemia trait
mengalami anemia yang ringan³⁵˒³⁶. Pemeriksaan laboratorium pada
thalassemia diperlukan juga evaluasi sediaan hapusan darah tepi, badan
inklusi HbH serta analisa hemoglobin dengan pemeriksaan hemoglobin
elektroforesis dengan menilai kadar HbA2 dan kadar HbF. Kuantitasi
HbA2 yang meningkat >3,5% mengidentifikasi suatu β-thalassemia trait ¹⁰.
Analisa hemoglobin selain hemoglobin elektroforesis yaitu dengan
menggunakan HPLC. Mutasi yang terjadi sehingga mengakibatkan
diagnosis negatif palsu, maka pemeriksaan analisa genetik sangat
diperlukan.

VII. Terapi
Penderita trait thalassemia tidak memerlukan terapi ataupun perawatan
lanjut setelah diagnosis awal dibuat. Terapi preparat besi sebaiknya tidak
diberikan kecuali memang dipastikan terdapat defisiensi besi dan harus segera
dihentikan apabila nilai Hb yang potensial pada penderita tersebut telah

39
tercapai. Diperlukan konseling pada semua penderita dengan kelainan genetik,
khususnya mereka yang memiliki anggota keluarga yang berisiko untuk terkena
penyakit thalassemia berat.
Penderita thalassemia berat membutuhkan terapi medis, dan regimen
transfusi darah merupakan terapi awal untuk memperpanjang masa hidup.
Transfusi darah harus dimulai pada usia dini ketika anak mulai mengalami
gejala dan setelah periode pengamatan awal untuk menilai apakah anak dapat
mempertahankan nilai Hb dalam batas normal tanpa transfusi.

1. Transfusi Darah
Transfusi darah bertujuan untuk mempertahankan nilai Hb tetap pada
level 9 - 9.5 gr/dL sepanjang waktu. Pada pasien yang membutuhkan
transfusi darah reguler, maka dibutuhkan suatu studi lengkap untuk
keperluan pretransfusi. Pemeriksaan tersebut meliputi fenotip sel darah
merah, vaksinasi hepatitis B (bila perlu), dan pemeriksaan hepatitis. Darah
yang akan ditransfusikan harus rendah leukosit, 10-15 mL/kg PRC dengan
kecepatan 5 mL/kg/jam setiap 3-5 minggu biasanya merupakan regimen
yang adekuat untuk mempertahankan nilai Hb yang diinginkan.
Pertimbangkan pemberikan asetaminofen dan difenhidramin sebelum
transfusi untuk mencegah demam dan reaksi alergi.
Metode Rule of Five jika Hb 5-7 g/dL transfusi 5 ml/kgBB/kali selama
3-4 jam dengan kecepatan 5 ml/kgBB/jam. Selang waktu 12 jam diberikan
transfusi 10-15 ml/kgBB/kali dalam 2 jam.
a. Komplikasi Transfusi Darah
Komplikasi utama dari transfusi adalah yang berkaitan dengan transmisi
bahan infeksius ataupun terjadinya iron overload. Penderita thalassemia
mayor biasanya lebih mudah untuk terkena infeksi dibanding anak normal,
bahkan tanpa diberikan transfusi. Beberapa tahun lalu, 25% pasien yang
menerima transfusi terekspose virus hepatitis B. Saat ini, dengan adanya
imunisasi, insidens tersebut sudah jauh berkurang. Virus Hepatitis C (HCV)
merupakan penyebab utama hepatitis pada remaja usia di atas 15 tahun
dengan thalassemia. Infeksi oleh organisme opurtunistik dapat menyebabkan
demam dan enteriris pada penderita dengan iron overload, khususnya
mereka yang mendapat terapi khelasi dengan Deferoksamin (DFO). Demam
40
yang tidak jelas penyebabnya, sebaiknya diterapi dengan Gentamisin dan
Trimetoprim-Sulfametoksazol.

b. Dampak Transfusi Berulang Pada Thalasemia Mayor

Penderita thalasemia mayor membutuhkan transfusi seumur hidup


untuk mengatasi anemia. Transfusi diberikan apabila kadar Hb < 8 gr/dl dan
diusahakan kadar Hb diatas 10 gr/dl namun dianjurkan tidak melebihi 15
gr/dl dengan tujuan agar suplai oksigen ke jaringan-jaringan cukup juga
mengurangi hemopoesis yang berlebihan dalam sumsum tulang dan
mengurangi absorbsi Fe dari traktus digestivus. Transfusi diberikan
sebaiknya dengan jumlah 10-20 ml/kg BB dan dalam bentuk PRC (paked
read cells).
Tindakan transfusi yang dilakukan secara rutin selama hidup selain
untuk mempertahankan hidup juga dapat membahayakan nyawa penderita
karena berisiko terinfeksi bakteri dan virus yang berasal dari darah donor
seperti infeksi bakteri Yersinia enterocolitica, virus hepatitis C, hepatitis B
dan HIV.
Transfusi yang berulang-ulang setiap bulan akan mengakibatkan
penumpukan zat besi pada jaringan tubuh seperti hati, jantung, pankreas,
ginjal. Akumulasi zat besi pada jaringan hati mulai terjadi setelah dua tahun
mendapat transfusi. Penelitian yang dilakukan pada tahun 1998, melaporkan
didapat gangguan faal hati yang terjadi pada transfusi ke 20 hingga 30,
dengan jumlah total darah yang ditransfusikan 2.500-3.750 ml pada usia
penderita 2-9 tahun. Penimbunan zat besi pada jaringan sangat berbahaya
dan apabila tidak dilakukan penanganan yang serius dapat berakibat
kematian.
Mengurangi penimbunan dapat dilakukan dengan terapi khelasi besi,
yang sering digunakan adalah deferoksamin, deferipron dan deferasirox.
Pemberian obat ini pada usia 3 tahun yang melalui infus subkutan dan dapat
juga melalui oral. Penimbunan zat besi pada jaringan akan menyebabkan
terjadinya hemosiderosis dan hemokromatosis.

41
c. Hemosiderosis

Hemosiderosis sebagai akibat dari transfusi berulang-ulang karena


dalam 1 liter darah terkandung 750 mikrogram zat besi. Zat besi tersebut akan
menambah jumlah zat besi dalam tubuh. Manusia normal zat besi plasma
terikat pada trasnferin, kemampuan transferin mengikat zat besi sangat
terbatas sehingga apabila terjadi kelebihan zat besi maka seluruh transferin
berada dalam keadaan tersaturasi. Besi dalam plasma berada dalam bentuk
tidak terikat atau NTBI (non-transferrin bound plasma iron) yang dapat
menyebabkan pembentukan radikal bebas hidroksil dan mempercepat
peroksidasi lipid membran in vitro. Kelebihan zat besi terbanyak terakumulasi
dalam hati, namun paling fatal adalah akumulasi di jantung karena
menyebabkan hemosiderosis miokardium dan berakibat gagal jantung yang
berperan pada kematian awal penderita. Penimbunan besi di hati yang
berkelebihan berakibat pada gangguan fungsi hati

d. Hemokromatosis

Hemokromatosis yaitu gangguan fungsi hati sebagai akibat dari


penimbunan zat besi dan saturasi transferin. Hemokromatosis terjadi disertai
dengan kadar feritin serum > 1000 µg/L. Ferritin merupakan suatu protein darah
yang kenaikannya berhubungan dengan jumlah besi yang tersimpan dalam tubuh.
Kadar feritin yang tinggi dapat meningkat pada infeksi-infeksi tertentu seperti
hepatitis virus dan peradangan lain dalam tubuh. Kenaikan ferritin tidak spesifik
untuk mendiagnosis hemokromatosis.
Pemeriksaan lain untuk mendiagnosa hemokromatosis adalah TIBC dan
transferi saturation. TIBC adalah suatu pengukuran jumlah total besi yang dapat
dibawa dalam serum oleh transferrin. Transferrin saturation adalah suatu jumlah
yang dihitung dengan membagi serum besi oleh TIBC, hasil angka yang
mencerminkan besarnya persentase dari transferrin yang sedang dipakai untuk
mengangkut besi. Hasil transferrin saturation pada manusia sehat antara 20 dan
50 %. Penderita dengan hemokromatosis keturunan, serum besi dan transferrin
saturation hasilnya di atas normal.
Tes yang paling akurat untuk mendiagnosis hemokromatosis adalah
dengan biopsi jaringan hati sehingga dapat melihat langsung seberapa besar

42
kerusakan hati. Gejala klinis yang paling sering dijumpai adalah hepatomegali,
pada stadium lanjut dapat terjadi sirosis yang ditandai dengan splenomegali,
ikterus, asites dan edema. Sirosis dapat mengakibatkan kanker hati. Penderita
thalasemia lebih beresiko terkena hemokromatosis sebagai akibat dari
penimbunan zat besi pada hati.

2. Terapi Khelasi (Pengikat Besi)


Apabila diberikan sebagai kombinasi dengan transfusi, terapi khelasi
dapat menunda onset dari kelainan jantung dan, pada beberapa pasien, bahkan
dapat mencegah kelainan jantung tersebut.
Chelating agent yang biasa dipakai adalah DFO yang merupakan
kompleks hidroksilamin dengan afinitas tinggi terhadap besi. Rute
pemberiannya sangat penting untuk mencapai tujuan terapi, yaitu untuk
mencapai keseimbangan besi negatif (lebih banyak diekskresi dibanding yang
diserap). Karena DFO tidak diserap di usus, maka rute pemberiannya harus
melalui parenteral (intravena, intramuskular, atau subkutan). Dosis total yang
diberikan adalah 30-40mg/kg/hari diinfuskan selama 8-12 jam saat pasien tidur
selama 5 hari/minggu.

3. Transplantasi Sel Stem Hematopoetik (TSSH)


TSSH merupakan satu-satunya yang terapi kuratif untuk thalassemia
yang saat ini diketahui. Prognosis yang buruk pasca TSSH berhubungan dengan
adanya hepatomegali, fibrosis portal dan terapi khelasi yang inefektif sebelum
transplantasi dilakukan. Prognosis bagi penderita yang memiliki ketiga
karakteristik ini adalah 59%, sedangkan pada penderita yang tidak memiliki
ketiganya adalah 90%. Meskipun transfusi darah tidak diperlukan setelah
transplantasi sukses dilakukan, individu tertentu perlu terus mendapat terapi
khelasi untuk menghilangkan zat besi yang berlebihan. Waktu yang optimal
untuk memulai pengobatan tersebut adalah setahun setelah TSSH. Prognosis
jangka panjang pasca transplantasi, termasuk fertilitas tidak diketahui. Biaya
jangka panjang terapi standar diketahui lebih tinggi daripada biaya
transplantasi. Kemungkinan kanker setelah TSSH juga harus dipertimbangkan.

43
4. Terapi Bedah
Splenektomi merupakan prosedur pembedahan utama yang digunakan
pada pasien dengan thalassemia. Limpa diketahui mengandung sejumlah besar
besi nontoksik (yaitu fungsi penyimpanan). Limpa juga meningkatkan
perusakan sel darah merah dan distribusi besi. Fakta-fakta ini harus selalu
dipertimbangkan sebelum memutuskan melakukan splenektomi.. Limpa
berfungsi sebagai penyimpanan untuk besi nontoksik, sehingga melindungi
seluruh tubuh dari besi tersebut. Pengangkatan limpa yang terlalu dini dapat
membahayakan. Sebaliknya, splenektomi dibenarkan apabila limpa menjadi
hiperaktif menyebabkan penghancuran sel darah merah yang berlebihan dan
dengan demikian meningkatkan kebutuhan transfusi darah, menghasilkan lebih
banyak akumulasi besi.
Splenektomi dapat bermanfaat pada pasien yang membutuhkan lebih
dari 200-250 mL/kg PRC per tahun untuk mempertahankan tingkat Hb 10 gr /
dL karena dapat menurunkan kebutuhan sel darah merah sampai 30%.

Gambar 11. Splenektomi


Risiko yang terkait dengan splenektomi minimal, dan banyak prosedur
sekarang dilakukan dengan laparoskopi. Biasanya, prosedur ditunda bila
memungkinkan sampai anak berusia 4-5 tahun atau lebih. Pengobatan agresif
dengan antibiotik harus selalu diberikan untuk setiap keluhan demam sambil
menunggu hasil kultur. Dosis rendah Aspirin setiap hari juga bermanfaat jika
platelet meningkat menjadi lebih dari 600.000 / μL pasca splenektomi.

44
5. Diet
Pasien dianjurkan menjalani diet normal dengan suplemen sebagai
berikut : asam folat, asam askorbat dosis rendah dan alfa-tokoferol. Sebaiknya
zat besi tidak diberikan, dan makanan yang kaya akan zat besi juga dihindari.
Kopi dan teh diketahui dapat membantu mengurangi penyerapan zat besi di
usus.

6. Skrining
Dapat dilakukan skrining premarital dengan menggunakan pedigree.
Atau bisa juga dilakukan pemeriksaan terhadap setiap wanita hamil berdasar
ras, melalui ukuran eritrosit, kadar Hb A2 (meningkat pada thalassemia-β). Bila
kadarnya normal, pasien dikirim ke pusat yang bisa menganalisis rantai α.

7. Prognosis
Prognosis bergantung pada tipe dan tingkat keparahan dari thalassemia.
Seperti dijelaskan sebelumnya, kondisi klinis penderita thalassemia sangat
bervariasi dari ringan bahkan asimtomatik hingga berat dan mengancam jiwa.

45
DAFTAR PUSTAKA

1. Weatherall DJ. The inherited diseases of hemoglobin are an emerging global


health burden. Blood 2010;115:4331–6.
2. Beder, J. 2006. Hospital Social Work: The Interface of Medicine and Caring.
Routledge, New York.
3. Williams TN, Weatherall D. World distribution, population genetics and health
burden of the hemoglobinopathies. Cold Spring Harb Perspect Med 2012;2:
a011692. Cappellini MD, Cohen A, Porter J, Taher A, Viprakasit V. Guidelines
for the Management of Transfusion Dependent Thalassaemia (TDT), 3rd edn.
Nicosia, Cyprus: Thalassaemia International Federation; 2014.
4. Steinberg MH, Forget BG, Higgs DR, Weatherall DJ. Disorders of
Hemoglobin: Genetics, Pathophysiology, and Clinical Management, 2nd edn.
New York: Cambridge University Press, 2009.
5. Olivieri NF. The beta-thalassemias. N Engl J Med 1999;341:99–109.
6. Hassan, Rusepno, dkk. 2007. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: FKUI
7. Hoffbrand AV, Taher A, Cappellini MD. How I treat transfusional iron
overload. Blood. 2012 Nov 1. 120(18):3657-69. [Medline].
8. Brooks M. FDA oks deferasirox for nontransfusion-dependent
thalassemia. Medscape Medical News. Jan 23, 2013. [Full Text].
9. Reuters staff. FDA approves Exjade in patients with genetic blood disorder.
Reuters. Available at http://www.reuters.com/article/novartis-exjade-
idUSL1N0ASEXC20130123. Jan 23, 2013; Accessed: Aug 23, 2017.
10. Joly P, Lacan P, Garcia C, Couprie N, Francina A. Identification and molecular
characterization of four new large deletions in the beta-globin gene
cluster. Blood Cells Mol Dis. 2009 Mar 6. [Medline].
11. Viprakasit, Vip & Ekwattanakit, Supachai. Clinical Classification, Screening
and Diagnosis for Thalassemia. Hematology/Oncology Clinics of North
America. (2018). 32. 237-245. 10.1016/j.hoc.2017.11.006.

46