BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN
INTRA NATAL CARE

A. PENGERTIAN

Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun

apabila tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah &
Hidayat, 2008). Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang
cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan
selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009). Persalinan normal adalah proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir
spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).

B. Sebab-sebab persalinan
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh
tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011)
1. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone
progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot
polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga
timbul his bila progesterone turun.
2. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan
kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-
otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila
ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul
kontraksi uterus.

1
 5. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan
dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser,
amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin
menurut tetesan perinfus.

C. PATOFISIOLOGI

2
D. Tanda-tanda mulanya persalinan
Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau
dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada
primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan sering-
sering atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh bagian
terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi-
kontraksi lemah diuterus (fase labor pains). Servik menjadi lembek, mulai mendatar
dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show) (Haffieva, 2011).

Tanda-Tanda In Partu :
a. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.
b. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada
bagian servik.
c. Kadang-kadang ketuban pecah
d. Pada pemeriksaan daam, servik mendatar

Persalinan Normal

E. FAKTOR PERSALINAN
1.PASSAGE (JALAN LAHIR)

Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga
panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat
melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus
normal. Passage terdiri dari :
a. Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul)
1) Os. Coxae
2) Os illium
3) Os. Ischium
4) Os. Pubi

3
 5) Os. Sacrum = promotorium
6) Os. Coccygis
b. Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen
Pintu Panggul
1) Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium,
linea inominata dan pinggir atas symphisis.
2) Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut
midlet
3) Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut
outlet
4) Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet dan
outlet.
Bidang-bidang :
1. Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas
symphisis dan promontorium
2. Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah
symphisis.
3. Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika
kanan dan kiri.
4. Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis

2. POWER
Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his
atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga
primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi
otot-otot rahim.
a. Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari :
1) His (kontraksi otot uterus)
Adalah kontraksi uterus karena otot – otot polos rahim bekerja
dengan baik dan sempurna. Pada waktu kontraksi otot – otot rahim
menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri
menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung amneon ke arah
segmen bawah rahim dan serviks.
2) kontraksi otot-otot dinding perut

4
 3) kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan
4) ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum

b. Kontraksi uterus/His yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja

dengan baik dan sempurna mempunyai sifat-sifat :
1) kontraksi simetris
2) fundus dominan
3) relaksasi
4) involuntir : terjadi di luar kehendak
5) intermitten : terjadi secara berkala (berselang-seling)
6) terasa sakit
7) terkoordinasi
8) kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis.\

c. Perubahan-perubahan akibat his :

1) Pada uterus dan servik, Uterus teraba keras/padat karena kontraksi.
Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta
menyebabkan serviks menjadi mendatar (effacement) dan terbuka
(dilatasi).
2) Pada ibu Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim. Juga ada
kenaikan nadi dan tekanan darah.
3) Pada janin Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter kurang,
maka timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat (bradikardi)
dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis.
d. Dalam melakukan observasi pada ibu – ibu bersalin hal – hal yang harus
diperhatikan dari his:
1) Frekuensi his Jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau
persepuluh menit.
2) Intensitas his Kekuatan his diukurr dalam mmHg. intensitas dan
frekuensi kontraksi uterus bervariasi selama persalinan, semakin
meningkat waktu persalinan semakin maju. Telah diketahui bahwa
aktifitas uterus bertambah besar jika wanita tersebut berjalan – jalan
sewaktu persalinan masih dini.
3) Durasi atau lama his Lamanya setiap his berlangsung diukur dengan
detik, misalnya selama 40 detik.

5
 4) Datangnya his Apakah datangnya sering, teratur atau tidak.
5) Interval Jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang
tiap 2 sampe 3 menit
6) Aktivitas his Frekuensi x amplitudo diukur dengan unit Montevideo.
e. His Palsu
His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus,
kandung kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His palsu
timbul beberapa hari sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup bulan. His
palsu dapat merugikan yaitu dengan membuat lelah pasien sehingga pada
waktu persalinan sungguhan mulai pasien berada dalam kondisi yang jelek,
baik fisik maupun mental.

f. Kelainan kontraksi otot rahim

1) Inertia Uteri
a) His yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari his yang normal
yang terbagi menjadi : Inertia uteri primer : apabila sejak semula
kekuatannya sudah lemah
b) Inertia uteri sekunder : His pernah cukup kuat tapi kemudian melemah
Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan, bagian
terendah terdapat kaput dan mungkin ketuban telah pecah. His yang
lemah dapat menimbulkan bahaya terhadap ibu maupun janin sehingga
memerlukan konsultasi atau merujuk penderita ke rumah sakit,
puskesmas atau ke dokter spesialis.
2) Tetania uteri
His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat
kesempatan reaksi otot rahim. Akibat dari tetania uteri dapat terjadi :
a) Persalinan Presipitatus
b) Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibat mungkin
fatal
c) Terjadi persalinan tidak pada tempatnya
3) Inkoordinasi otot rahim
Keadaan Inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan
sulitnya kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau

6
 pengeluaran janin dari dalam rahim. Penyebab inkoordinasi kontraksi otot
rahim adalah :
1) Faktor usia penderita elative tua
2) Pimpinan persalinan
3) Karena induksi persalinan dengan oksitosin
4) Rasa takut dan cemas

3. PASSANGER
Passanger terdiri dari janin dan plasentaa. Janin merupakan passangge
utama dan bagian janin yang paling penting adalah kepala karena bagian yang
paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala
dapat mempengaruhi jalan persalinan. Kelainan – kelainan yang sering
menghambat dari pihak passangger adalah kelainan ukuran dan bentuk kepala
anak seperti hydrocephalus ataupun anencephalus, kelainan letak seperti letak
muka atau pun letak dahi, kelainan kedudukan anak seperti kedudukan lintang
atau letak sungsang.

4. PSIKIS (PSIKOLOGIS)

Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-
benar terjadi realitas “kewanitaan sejati” yaitu munculnya rasa bangga bias
melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan
kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu “ keadaan yang
belum pasti “ sekarang menjadi hal yang nyata.
a. Psikologis meliputi :
1) Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual
2) Pengalaman bayi sebelumnya
3) Kebiasaan adat
4) Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu
b. Sikap negatif terhadap peralinan dipengaruhi oleh:
1) Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan
2) Persalinan sebagai ancaman pada self-image
3) Medikasi persalinan
4) Nyeri persalinan dan kelahiran

7
 5. PENOLONG
Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah mengantisipasi
dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses
tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi
proses persalinan.

F. KALA PERSALINAN

1. Kala I (kala pembukaan)

In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah,

servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh
darah kapiler, kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :

a. Fase laten
Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan berlangsung
2 jam, cepat menjadi 9 cm.
b. Fase aktik
Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase :
1) periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
2) periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan berlangsung
2 jam, cepat menjadi 9 cm.
3) periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan
menjadi 10 cm.
Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina
menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat tiap
2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun ke
pelvis.

2. Kala II (pengeluaran janin)

His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin
telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot
dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada
rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his
kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his

8
 mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II
pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam.

3. Kala III (pengeluaran plasenta)

Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras
dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa
saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas,
terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit
dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit
setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira
100-200 cc.

4. Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati
keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga
kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini
dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. USG
2. Pemeriksaan Hb

H. PENATALAKSANAAN

Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk

penanganan plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:
1. Kaji kondisi fisik klien
2. Menganjurkan klien untuk tidak coitus
3. Menganjurkan klien istirahat
4. Mengobservasi perdarahan
5. Memeriksa tanda vital dan kadar Hb
6. Berikan cairan pengganti intravena RL
7. Berikan betametason untuk pematangan paru dan bila fetus masih premature.

9
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Kala Satu Persalinan

1. PENGKAJIAN
Tahap pertama persalinan dimulai dengan kontraksi uterus yang teratur dan
diakhir dengan dilatasi serviks lengkap. Perawatan dimulai ketika wanita melaporkan
salah satu atau lebih hal- hal berikut:
a. Awitan kontraksi uterus yang progresif, teratur, yang meningkat kekuatan,
frekuensi, dan durasinya
b. Rabas vagina yang mengandung darah (bloody show)
c. Rabas cairan dari vagina (selaput ketuban pecah spontan)
Pengkajian dimulai saat perawat pertama kali kontak dengan wanita, baik
melalui telepon atau secara langsung. Apabila memungkinkan, perawat perlu
memegang catatan medis kehamilan ketika berbicara dengan wanita atau ketika
menerimanya untuk mengevaluasi persalinannya. Pertama, faktor- faktor dikaji untuk
menentukan apakah wanita itu sudah mengalami persalinan sejati dan harus masuk
rumah sakit (Cunningham, Macdobal, Gant 1993). Apabila seorang pasien menelpon
dan belum dapat dipastikan apakah ia perlu masuk rumah sakit, perawat harus
menyarankannya memanggil seorang pemberi jasa kesehatan atau datang kerumah
sakit. Apabila wanita datang keunit prenatal, pengkajian merupakan prioritas utama.
Perawat akan mengkaji sistem secara terinci melalui wawancara, pengkajian fisik, dan
pemeriksaan laboratoirum untuk menentukan status persalinan wanita itu. Formulir
penerimaan dapat memberi perawat arahan untuk memperoleh informasi penting dari
seseorang wanita yang akan melahirkan. Sumber informasi tambahan dapat diperoleh
dari.(1)catatan prenatal, (2) wawancara awal,(3) pemeriksaan fisik untuk menentukan
parameter fisiologis dasar,(4) hasil pemeriksaan laboratorium,(5)faktor- faktor
psikososial dan budaya yang diutarakan, dan (6) evaluasi klinis status persalinan yang
berlangsung.
a. Catatan prenatal
Catatan prenatal berguna untuk mengidentifikasikan kebutuhan dan resiko
individual wanita itu. Apabila wanita itu tidak manjalani perawatan prenatal, cari
alasan yang mendasari hal tersebut. Apabila wanita itu merasa tidak nyaman,
perawat sebaiknya mengajukan pertanyaan diantara kontraksi, ketika wanita itu

10
 dapat berkonsentrasi dengan lebih baik. Faktor- faktor lain yang perlu
diperhatikan ialah kesehatan umum, kondisi medis atau alergi saat ini, status
pernapasan, jenis dan waktu konsumsi makanan padat terakhir, dan riwayat
pembedahan.
Riwayat obstetri dan kehamilan pada masa lalu dan saat ini harus dikaji
dengan teliti. Riwayat obstetri yang penting mencakup hal- hal berikut: kehamilan
(graviditas), kelahiran diatas usia viabilitas (sekita kehamilan 22 minggu),
persalinan dan kelahiran preterm, abortud spontan dan abortus elektif, serta
jumlah anak yang hidup (paritas). Masalah obstetri lain yang perlu diperhatikan
ialah: perdarah pervaginam, hipertensi akibat kehamilan, anemia, diabetes
kehamilan, infeksi (bakteri atau penyakit sekual), dan imunodefesiensi.
b. Wawancara
Keluhan atau alasan wanita datang ke rumah sakit ditentukan dalam
wawancara. Klien diminta untuk menjelaskan hal-hal berikut:
1) Frekuensi dan lama kontraksi
2) Lokasi dan karakteristik rasa tidak nyaman akibat kontraksi (misalnya sakit
pinggang)
3) Menetapnya kontraksi meskipun terjadi perubahan posisi saat ibu berjalan atau
berbaring
4) Keberadaan dan karakter rabas atau show dari vagina
5) Status membran amion, misalnya semburan atau rembesan cairan. Apabila
diduga cairan amion telah keluar, tanyakan tanggal dan jam pertama kali cairan
keluar, tanyakan juga warna cairan.
c. Faktor-faktor yang perlu dikaji mencakup hal-hal berikut :
1) Interaksi verbal
2) apakah wanita bertanya ? dapatkah ia meminta apa yang ia perlukan ? apakah
ia berbicara bebas dengan perawat atau hanya berespon terhadap pertanyaan
yang diajukan ?
3) Bahasa tubuh
d. Pemeriksaan fisik
1) Pengkajian sistem secara umum
a) Perubahan kardiovaskuler
b) Perubahan pernafasan
c) Perubahan pada ginjal

11
 d) Perubahan integumen
e) Perubahan muskuloskeletal
f) Perubahan neurologi
g) Perubahan pencernaan
h) Perubahan endokrin
2) Palpasi abdomen (pemeriksaan leopold)
3) Auskultasi denyut jantung janin
4) Pengkajian kontraksi uterus
e. Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam memberi keterangan apakah seorang wanita sudah
memasuki persalinan sejati dan memungkinkan pemeriksa menentukan apakah
selaput ketuban sudah pecah. Persalinan dimulai dengan pecahnya ketuban secara
spontan pada hampir 25% wanita hamil aterm.
f. Pemeriksaan laboraturium dan diagnostik
1) Spesimen urine
2) Pemeriksaan darah
3) Ruptur ketuban
g. Tanda masalah yang potensial
Pengkajian temuan berfungsi sebagai dasar evaluasi kemajuan yang
dialami wanita selama kala pertama persalinannya. Meskipun beberapa
komplikasi persalinan telah diantisipasi, tetapi komplikasi lain baru dapat dilihat
pada waktu persalinan.
Pengetahuan tentang kehamilan, pengkajian awal yang teliti, dan
pemantauan kemajuan persalinan penting selama persalinan normal, demikian
pula halnya pada persalinan yang disertai komplikasi.

2. DIAGNOSA KEPARAWATAN
a. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur pemeriksaan
b. Nyeri yang berhubungan dengan kontraksi yang kuat
c. Devisit volume cairan yang berhubungan dengan input cairan yang kurang
d. Perubahan pola eleminasi urin yang berhubungan dengan presentasi janin

12
3. INTERVENSI
a. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan kurang tentang prosedur
pemeriksaan
Tujuan: dalam 1x24 jam kecemasan turun
Tindakan/ intervensi Rasional
Beri dukungan profesoinal intra partum Continuitas perawatan dan pengkajian
continue sesuai indikasi dapat menurunkan stress
Berikan informasi tentang perubahan Pendidikan dapat menurunkan stress dan
psikologis dan fisiologis pada persalinan ansietas serta meningkatkan kemajuan
sesuai kebutuhan persalinan
Kaji tingkat dan penyebab ansietas, Berikan informasi dasar
kesiapan untuk melahirkan anak dan peran
orang terdekat/ pelatih
Pantau tekanan darah dan nadi sesuai Stress mengaktifkan sistem adrenokortikal
indikasi hipofisis hipotalamik, yang meningkatkan
retensi dan reabsorbsi natrium dan air serta
meningkatkan ekskresi kalium
Anjurkan klien untuk mengungkapkan Stress, rasa takut, dan ansietas mempunyai
perasaan, masalah, dan rasa takut efek yang dalam pada proses persalinan

b. Nyeri berhubungan dengan kontraksi yang kuat

Kriteria hasil :
1. Mengidentifikasi/ menggunakan teknik untuk mengontrol nyeri/ ketidak nyamanan
2. Melaporkan ketidaknyamanan minimal
3. Tamapk rilex/ tenang diantara kontraksi
4. Bebas dari efek samping bila agen analgesia/ anestetik diberikan
Intervensi Rasional
Kaji derajat ketidaknyamanan melalui Tindakan dan reaksi nyeri adalah
isayarat verbal dan nonverbal; perhatikan individual dan beradasarkan pengalaman
pengaruh budaya pada respon nyeri masa lalu mengalami perubahan fisiologis,
dan latar belakang budaya
Bantu dalam penggunakan teknik Dapat m,emblok infus nyeri dalam corteks
pernapasan/ relaksasi yang tepat dan pada serbral melalui respon kondisi dan

13
massage abdomen stimulasi kutan
Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 Mempertahankan kandung kemih bebas
jam. Palpasi diatas simfisis pubis untuk distensi, yang dapat meingkatkan
menentukan distensi, khususnya setelah ketidaknyamanan, mengakibatkan
blok saraf kemungkinan trauma, mempengaruhi
penurunan janin dan memperlama
persalinan
Berikan informasi tentang ketersediaan Memungkinkan klien membuat pilihan
analgesia, respon/ efek samping biasanya persetujuan tentang cara pengontrolan
(klien dan janin), dan durasi efek analgesik nyeri. (catatan: bila tindakan konservatif
tidak efekstif dan meningkatkan tegangan
otot menghalangi kemajuan persalinan,
penggunaan medikasi yang minimal dapat
meningkatkan relaksasi, memperpendek
persalinan, membatasi keletihan, dan
mencegah komplikasi)
Instruksikan klien dalam menggunakan Memungkinkan klien untuk mengatur
analgesik yang dikontrol pasien; pantau kontrol nyerinya sendiri, biasanya dengan
cara menggunakannya sedikit medikasi.

c. Devisit volume cairan yang berhubungan dengan input cairan yang kurang

Kriteria hasil:
1. Mempertahankan masukan cairan sesuai kemampuan
2. Mendemonstrasikan hidrasi adekuat
Tindakan/ intervensi Rasional
Pantau input dan output. Perhatikan berat Masukan dan pengeluaran harus
jenis urin anjurkan klien untuk diperkiranakan sama, tergantung pada
mengosongkan kandung kemih, sedikitnya derajat hidrasi. Konsentrasi urin meningkat
sekali setiap hari 1-2 jam) sesuai peningkatan pengeluaran urin dan
wasapada terhadap dehidrasi
Pantau suhu setiap 4jam, lebih sering bila Dehidrasi dapat menyebabkan peningkatan
tinggi. Pantau TTV/ DJJ sesuai indikasi TTV dan DJJ
Kaji produksi mukus dan turgor kulit Tanda tambahan dari hidrasi adekuat atau

14

Kolaborasi : berikan
parenteral, sesuai indikasi
Pantau kadar Ht (hemtokrit)
terjadinya dehidrasi
bolus cairan Mungkin diperlukan bila masukan oral
tidak adekuat atau terbatas.
Ht meningkat sesuai penurunan komponen
plasma pada adanya dehidrasi berat

d. Perubahan pola eleminasi urin yang berhubungan dengan presentasi janin

Kriteria hasil:
1. Mengosongkan kandung kemih dengan tepat
2. Bebas dari cedera kandung kemih
Tindakan/ intervensi Rasional
Palpasi diatas simpifis pubis Mendeteksi adanya urin dalam kandung
kemih dan derajat kepenuhan. Pengosongan
tidak komplet dari kandung kemih dapat
terjadi karena penurunan sensasi dan tonus
Catat dan bandingkan masukan dan Pengeluaran harus kira- kira sama dengan
pengeluaran. Catat jumlah warna, masukan. Peningkatan pengeluaran dapat
konsentrasi, dan berat jenis urin menunjukan retensi cairan berlebihan
sebelum awitan persalinan dan/ atau efek
tirah baring; misalnya peningkatakan laju
filtrasi glomerulus dan penuruan stimulasi
adrenal.
Anjurkan upaya berkemih yang sering, Tekanan dari bagian presentasi pada
sedikitnya setiap 1-2 jam kandung kemih sering menurunkan sensasi
dan menganggu pengosongan komplet
Ukur suhu dan nadi, perhatikan Memantau derjata hidrasi
peningkatan. Kaji kekeringan kulit dan
membran mukosa
Kolaborasi : kateterisasi sesuai indikasi Kendung kemih terlalu distensi dapat
menyebabkan atoni, atau menimbulkan
trauma karena bagian presentasi janin

15
B. Kala 2 Persalinan
1. PENGKAJIAN
Tahap kedua persalinan adalah tahap dimana janin dilahirkan tahap ini dimulai
dari dilatasi serviks lengkap (10cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Tahap ini
terdiri dari tiga fase. Fase-fase ini ditandai dengan perilaku verbal atau non verbal ibu,
kondisi aktivitas uterus, keinginan untuk mengedan, dan penurunan janin. Fase
pertama dimulai ketika wanita menyatakan bahwa ia ingin mengedan, biasanya pada
kontak kontraksi puncak. Wanita mungkin menemukan peningkatan nyeri, tetapi
diantara waktu kontraksi ia tenang dan seringkali memejamkan matanya. Pada fase
kedua, wanita semakin ingin mengedan dan seringkali mengubah posisi untuk
mencari posisi mengendan yang lebih nyaman. Pada fase ketiga, bagian persentasi
sudah berada diperinium dan usaha mengedan menjadi fektif untuk melahirkan.
a. Tanda objektif
Tanda objektif yang pasti bahwa tahap kedua persalinan telah dimulai adalah
melalui pemeriksaan dalam, yakni pemeriksaan tidak dapat lagi meraba serviks.
Tanda-tanda lain yang menunjukkan tahap kedua telah dimulai adalah sebagai
berikut
1) Muncul keringat tiba-tiba dibibir atas
2) Muntah
3) Aliran darah (Show) meningkat
4) Ekstremitas gemetar
5) Semakin gelisah; ada pernyataan “saya tidak tahan lagi”
6) Usaha mengedan yang involunter
b. Durasi tahap kedua
Tahap kedua yang berlangsung lebih dari 2 jam pada kehamilan pertama dan satu
setengah jam pada kehamilan berikutnya dianggap abnormal dan harus dilapor
kepada pemberi jasa kesehatan.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena
b. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas terhadap janin
c. Nyeri yang berhubungan dengan masalah mengedan dan distensi perinium
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses persalinan
e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan proses persalinan

16
3. INTERVENSI KEPERAWATAN

a. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena

Kriteria hasil :
1. Mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap persalinan
2. Menunjukan DJJ dan variabilitas dalam batas normal (DBN)
Tindakan/ Intervensi Rasional
Panatu tekanan darah dan nadi setiap 5-15 Peningkatan curah jantung 30-50% terjadi
menit. Perhatikan jumlah dan konsentrasi dan pada tahap pengeluaran, penajaman pada
pengeluaran urin; tes terhadap albuminuria puncak kontraksi uterus dan kembali
secara lambat pada status prakontraksi
saat kontraksi menurun atau berhenti
Anjurkan klien untuk inhalasi/ ekshalasi Valsava manuver yang lama dan
selama upaya mengejan, dengan berulang, terjadi bila klien menahan nafas
menggunakan teknik glotis terbuka dan saat mendorong terhadap glotis yang
menahan nafas tidak lebih dari 5 detik tertutup, akhirnya menganggu aliran balik
vena dan menrunkan curah jantung,
tekanan darah dan tekanan nadi
Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau Mendeteksi bradikardia janin dan
upaya mengejan hipoksia berkenaan dengan penurnan
sirkulasi maternal dan penurunan perfusi
plasenta yang disebabkan oleh anatesia,
valsava manuver, atau posisi yang tidak
tepat.
Kolaborasi ; atur infus IV sesuai indikasi; Jalur IV harus tersedia pada kasus
pantau pemberiaan oksitosin, dan turunkan perlunya memperbaiki hipotensi atau
kecepatan bila perlu menaikan pemberian obat KGD

3. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas terhadap janin

Kriteria hasil:
1. Bebas dari variable atau deselerasi lanjut dengan DJJ DBN
2. Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik vena/ sirkulasi plasenta

17
 Tindakan/ intervensi Rasional
Kajian stasion janin, presentasi, dan posisi. Selama persalinan tahap 2, janin paling
Bila janin pada posisi posteroir oksiput, rentan pada bradikardia dan hipoksia,
tempatkan klien menyamping yang dihubungkan dengan stimulasi vagal
selama kompresi kepala.
Posisikan klien pada rekumben lateral atau Meningkatkan perfusi plasenta, mencegah
posisi tegak, atau miring dari sisi ke sisi sindrom hipotensiv supine, dan
sesuai indikasi memindahkan tekanan dari bagian
presntasi dari tali pusat,meningkatkan
oksugenisasi janin dan memperbaiki pola
DJJ
Hindari penempatan klien pada posisi dorsal Menimbulkan hipoksia dan asidosis janin;
rekumben menurunkan dasar variabilitas dan
sirkulasi plasenta
Kolaborasi : lakukan pemeriksaan vagina Peninggian verteks membantu
steril, rasakan prolaps. Bila prolaps ada, membebaskan tali pusat yang dapat
angkat verteks dari tali pusat ditekan diantara bagian presntasi dan jalan
lahir
Pindahkan lingkungan perawatan akut, bila Pada kasus bradikardia atau penurunan
klien pada pusat kelahiran alternative variablitas DJJ, pemantauan lebih infasif
peralatan oerawatan akut, atau kelahiran
sesaria dapat diperlukan

4. Nyeri yang berhubungan dengan masalah mengedan dan distensi perinium

Kriteria hasil:
1. Mengungkapkan penurunan nyeri
2. Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol
3. Istirahat diantara kontraksi
Tindakan/ Intervensi Rasional
Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan Mengklarifikasi kebutuhan; memungk
sumbernya inkan intervensi yang tepat
Pantau dan catat aktifitas uterus pada setiap Memberikan informasi legal tentang
kontraksi kemajuan kontinu; membantu

18
 mengindentifikasi pola kontraksi
abnormal, memungkinkan pengkajian
dan intervensi segera
Berikan informasi dan dukungan yang Pertahankan supaya pasangan tetap
berhubungan dengan kemajuan persalinan mendapatkan informasi tentang perkiraan
kelahiran
Kolaborasi : kaji kepenuhan kandung kemih. Meingkatkan kenyamnan, memudahkan
Kateterisasi diantara kontraksi bila distensi turunnya janin, dan menurunkan resiok
terlihat dan klien tidak mampu menghindari trauma kandung kemih yang disebabkan
oleh presentasi janin
Dukung dan posisikan blok sadel atau Posisi yang tepat menjamin penempatan
anastesi spinal, lokal, pudendal, sesuai tepat dari obat- obatan dan membantu
indikasi mencegah komplikasi

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses persalinan

Kriteria hasil :
1. Otot parieneal rileks semua selama upaya mengejan
2. Bebas dari laserasi yang dapat dicegah
Tindakan/ intervensi Rasional
Bantu klien/ pasangan dengan posisi tepat Membantu meningkatakan peregangan
pernapasan, dan upaya untuk rileks bertahap dari parieneal dan jaringan
vagiana.
Tempatkan klien pada posisi sim lateral kiri Menurunkan tegangan perineal,
untuk melahirkan bila nyaman meningkatan peregangan bertahap, dan
menurunkan perlunya episiotomi
Angkat kakij secara stimultan, bila peninjak Menurunkan regangan otot; mencegah
kaki digunakan, dan tepat telapak kaki dan tekanan betis dan ruangan politeal yang
kaki dengan tepat pada posisi rendah dapat menimbulkan terjadinya
trombophlebitis pasca partum
Kolaborasi : bantu dengan episiotomi garis Meskipun kontroversial, episiotomi dapat
tengah atau mediolateral, bila perlu mencegah robekan perineoum pada kasus
bayi besar, persalinan cepat, dan
ketidakcukupan relaksasi parineal

19
 6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan proses persalinan

Kriteria hasil :
1. Bebas dari infeksi
Tindakan/ intervensi Rasional
Catat tanggal dan waktu pecah ketuban Dalam 24 jam setelah pecah ketuban, klien
dan janin lebih rentan pada infeksi asenden
dan kemungkinan sepsis
Lakukan pemeriksaan vagina bila perlu Pemeriksaan vagina yang berulang
dengan menggunakan teknik aseptik meningkatkan resiko infeksi endometrial
Pantau suhu, nadi, dan sel darah putih sesuai Peningkatan suhu atau nadi lebih besar dari
indikasi 100dpm dapat menandakan infeksi
Kolaborasi : Digunakan hanya kadang-kadang,
Berikan antibiotik, sesuai indikasi antibiotik, profolaktif masih kontropersial
Berikan kondisi aseptik untuk kelahiran Membantu mencegah infeksi pasca-partum
dan endometritis

C. Kala 3 Persalinan
1. PENGKAJIAN
Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir.
Tujuan penanganan tahap ketiga adalah pelepasan dan ekspulsi segera plasenta, yang
dicapai dengan cara paling mudah dan paling aman. Pelepasan plasenta diindikasikan
dengan tanda-tanda berikut
a. Fundus yang berkontraksi kuat
b. Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi ovale bulat, sewaktu
plasenta bergerak kearah segmen bagian bawah
c. Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus
d. Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati introitus
e. Vagina (plasenta) penuh pada pemeriksaan vagina atau rektum atau membran
janin terlihat di introitus

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Perubahan volume cairan
b. Resiko tinggi terhadap cedera
c. Nyeri

20
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Perubahan volume cairan

Kriteria hasil:
1. Menunjukan TD dan nadi dalam batas normal (DBN), nadi dapat diraba
2. Mendemonstrasikan kontraksi adekuat dari uterus dengan kehilangan darah DBN
Tindakan/ Intervensi Rasional
Instruksikan klien untuk mendorong pada Perhatian klien klien secara alamipada
kontraksi; bantu mengarahkan bayi baru lahir; selain itu keletihan
perhatiannya untuk mengejan dapat mempengaruhi upaya- upaya
individu, dan ia memerlukan bantuan
dalam mengarahkan kearah membantu
pelepasan plasenta
Kaji tanda vital sebelum dan setelah Efek samping oksitoksin yang sering
pemberian oksitosin dapat terjadi hipertensi
Tempatkan bayi dipayudara klien bila ia Penghisapan merangsang pelepasan
merencanakan untuk memberi ASI oksitosin dari hipofisis posterior,
meningkatan kontrkasi miometrik dan
menurunkan kehilangan darah
Kolaborasi : hindari menarik talipusat Kekuatan dapat menimbulkan putusnya
secara berlebihan tali pusat dan retesni fragmen plasenta,
meningkatkan kehilangan darah

b. Resiko tinggi terhadap cedera

Kriteria hasil :
1. Mengobservasi tindakan keamanan
2. Bebas dari cedera maternal
Tindakan/ Intervensi Rasional
Palpasi fundus dan masase dengan Memudahkan pelepasan plasenta
perlahan
Kaji irama pernapasan dan pengembangan Pada plasenta, bahaya ada berupa
emboli cairan amnion dapat masuk ke
sirkulasi maternal, memnyebabkan
emboli paru, atau perubahan cairan

21
 dapat mengakibtakan mobiliasasi
emboli
Rendahkan kaki klien secara smilutan dari Membantu menghindari regangan otot
pijakan kaki
Kolaborasi : gunakan bantuan ventilator Kegagalan pernapasan dapat terjadi
bila diperlukan mengikuti emboli amnion atau
pulmuner

c. Nyeri
Kriteria hasil :
1. Mengungkapkan penatalaksanaan/ reduksi nyeri
Tindakan/ Intervensi Rasional
Bantu dengan penggunaan teknik Pernapasan membantu mengalihkan
pernapasan selama perbaikan pembedahan perhatian langsung dari ketidaknyaman,
bila tepat meningkatkan relaksasi
Berikan kompres es pada perineum setelah Mengkonstriksikan pembuluh darah,
melahirkan menurunkan edema, dan memberikan
kenyamanan dan anatesia lokal
Ganti pakain dan linen basah Meningkatkan kenyamanan, hangat dan
kebersihan
Kolaborasi: bantu dalam perbaikan Penyambungan tepi- tepi memudahkan
episiotomi bila perlu penyembuhan

D. Kala 4 persalinan
1. PENGKAJIAN
Kala keempat persalinan, tahap pemulihan, merupakan periode kritis untuk ibu
dan bayi yang baru lahir. Mereka bukan saja pulih dari proses fisik persalinan, tetapi
juga memulai suatu hubungan baru.
Selama dua jam pertama setelah melahirkan, organ- organ ibu penyesuaian
awal terhadap keadaan tidak hamil dan sistem tubuh mulai menjadi stabil. Selama
beberapa jam bayi yang beru lahir menjalani transisi dari keadaan intranutrien ke
ekstranutrien. Pengkajian pada tahap keempat persalinan adalah :
a. Keadaan- keadaan yang dapat menjadi predisposisi perdarah ibu (seperti
persalinan yang cepat, bayi yang besar, grande multipara, atau persalinan dengan

22
 induksi), yang merupakan bahaya yang mungkin terjadi pada persalinan tahap
keempat. Selama satu jam pertama dalam ruangan pemulihan, perlu dilakukan
pemeriksaan fisik dengan sering. Semua faktor, kecuali suhu tubuh, diperiksa
setiap 15 menit selama satu jam. Setelah pemeriksaan setiap 15 menit yang
keempat, jika parameter telah stabil dalam batas- batas normal, pemeriksaan
diulang dua kali dengan selang waktu 30 menit.
b. Tanda masalah potensial
Karena perdarahan merupakan komplikasi potensial yang signifikan, yang hal ini
dibahas dengan mendalam. Harus siaga terhadap kemungkinan komplikasi yang
mencakup keadaan hipertensi, infeksi, gangguan endokrin, gangguan psikososial,
dan kehilangan serta kedukaan.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Resiko tinggi devisit volume cairan (perdarahan) yang berhubungan dengan atoni
uterus setelah melahirkan
b. Retensi urin yang berhubungan dengan efek persalinan atau melahirkan pada
sensasi saluran kemih
c. Nyeri yang berhubungan dengan luka akibat proses kelahiran bayi
d. Menyusui bayi yang tidak efektif yang berhubungan dengan kurangnya
pengalaman

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

a. Resiko tinggi devisit volume cairan (perdarahan) yang berhubungan dengan atoni
uterus setelah melahirkan
Kriteria hasil:
1. Mempertahankan masukan cairan sesuai kemampuan
2. Mendemonstrasikan hidrasi adekuat
Tindakan/ intervensi Rasional
Pantau input dan output. Perhatikan berat Masukan dan pengeluaran harus
jenis urin anjurkan klien untuk diperkiranakan sama, tergantung pada
mengosongkan kandung kemih, sedikitnya derajat hidrasi. Konsentrasi urin
sekali setiap hari 1-2 jam) meningkat sesuai peningkatan
pengeluaran urin dan wasapada terhadap
dehidrasi

23
Pantau suhu setiap 4jam, lebih sering bila Dehidrasi dapat menyebabkan
tinggi. Pantau TTV/ DJJ sesuai indikasi peningkatan TTV dan DJJ
Kaji produksi mukus dan turgor kulit Tanda tambahan dari hidrasi adekuat atau
terjadinya dehidrasi
Kolaborasi : berikan bolus cairan Mungkin diperlukan bila masukan oral
parenteral, sesuai indikasi tidak adekuat atau terbatas.
Pantau kadar Ht (hemtokrit) Ht meningkat sesuai penurunan
komponen plasma pada adanya dehidrasi
berat

b. Retensi urin yang berhubungan dengan efek persalinan atau melahirkan pada
sensasi saluran kemih

Kriteria hasil:
1. Mengosongkan kandung kemih dengan tepat
2. Bebas dari cedera kandung kemih
Tindakan/ intervensi Rasional
Palpasi diatas simpifis pubis Mendeteksi adanya urin dalam kandung
kemih dan derajat kepenuhan.
Pengosongan tidak komplet dari kandung
kemih dapat terjadi karena penurunan
sensasi dan tonus
Catat dan bandingkan masukan dan Pengeluaran harus kira- kira sama dengan
pengeluaran. Catat jumlah warna, masukan. Peningkatan pengeluaran dapat
konsentrasi, dan berat jenis urin menunjukan retensi cairan berlebihan
sebelum awitan persalinan dan/ atau efek
tirah baring; misalnya peningkatakan laju
filtrasi glomerulus dan penuruan stimulasi
adrenal.
Anjurkan upaya berkemih yang sering, Tekanan dari bagian presentasi pada
sedikitnya setiap 1-2 jam kandung kemih sering menurunkan
sensasi dan menganggu pengosongan
komplet
Ukur suhu dan nadi, perhatikan Memantau derjata hidrasi

24
peningkatan. Kaji kekeringan kulit dan
membran mukosa
Kolaborasi : kateterisasi sesuai indikasi
Kendung kemih terlalu distensi dapat
menyebabkan atoni, atau menimbulkan
trauma karena bagian presentasi janin

c. Nyeri yang berhubungan dengan luka akibat proses kelahiran bayi

Kriteria hasil :
1. Mengungkapkan penatalaksanaan/ reduksi nyeri
Tindakan/ Intervensi Rasional
Bantu dengan penggunaan teknik Pernapasan membantu mengalihkan
pernapasan selama perbaikan pembedahan perhatian langsung dari ketidaknyaman,
bila tepat meningkatkan relaksasi
Berikan kompres es pada perineum setelah Mengkonstriksikan pembuluh darah,
melahirkan menurunkan edema, dan memberikan
kenyamanan dan anatesia lokal
Ganti pakain dan linen basah Meningkatkan kenyamanan, hangat dan
kebersihan

d. Menyusui bayi yang tidak efektif yang berhubungan dengan kurangnya

pengalaman

Kriteria hasil :
1. Mengungkapkan pemahaman tentang proses menyusui
2. Mendemonstrasikan teknik efektif dari menyusui
3. Menunjukkan kepuasan regimen menyusui satu sama lain,
Tindakan/ intervensi Rasional
Kaji pengetahuan dan pengalaman klien Membantu dalam mengidentifikasikan
tentang menyusui sebelumnya kebutuhan saat ini dan mengembangkan
rencana keperawatan
Tentukan sistem pendukung yang tersedia Mempunyai dukungan yang cukup
pada klien dan sikap pasangan/ keluarga meningkatkan kesempatan untuk
pengalaman menyusui dengan berhasil
Berikan informasi, verbal dan tertulis, Menjamin suplai susu adekuat, mencegah

25
mengenai fisiologi dan keuntungan puting pecah dan luka, memberikan
menyusui, perawatan puting dan payudara, kenyamanan, dan membuat peran ibu
kebutuhan diet khusus, dan faktor-faktor menyusui.
yang memudahkan atau mengganggu
keberhasilan menyusui
Demonstrasikan dan tinjau ulang teknik- Posisi yang tepat biasanya mencegah luka
teknik menyusui. Perhatikan posisi bayi puting, tanpa memperhatikan lamanya
selama menyusu dan lama menyusu menyusu
Kaji puting klien ; anjurkan klien melihat Identifikasi dan intervensi dini dapat
puting setiap habis menyusui mencegah/ membatasi terjadinya luka
atau pecah puting, yang dapat merusak
proses menyusui
Kolaborasi: Rujuk klien pada kelompok Memberikan bantuan terus menerus
pendukung misalnya, posyandu untuk meningkatkan kesuksesan hasil
Identifikasi sumber-sumber yang tersedia Pelayanan ini mendukung pemberian ASI
di masyrakat sesuai indikasi misalnya, melalui pendidikan klien dan nutrisional
program kesehatan ibu dan anak

26