Tanggal Jam Catatan kemajuan, Rencana Instruksi/Order

8 Desember 21.50 S : Kenceng-kenceng

2019 O : KU baik, composmentis
DJJ (+)
A : Nyeri
Risiko jatuh
P : Pengawasan KU, TTV

22.27 S : Pasien mengatakan nyeri - Posisikan litotomi

P : HIS - Pimpin mengejan
Q : Mencengkeram - kolaborasi dalam
R : Perut tindakan partus
S : Nyeri Skala 4  lahir spontan
T : Menetap pukul 22.30
Laki-laki
O : KU baik, composmentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
t : 37 C
VT : pembukaan lengkap

A : G2P1A0 34 tahun hamil 38 minggu

Impartu kala II
Nyeri akut

P : Target VAS =<1

22.33 S : Nyeri masih terasa - Beri injeksi

P : Kontraksi Oksitosin IM
Q : Mencengkeram
R : Perut atas - lakukan
S : Nyeri Skala 2 peregangan tali
T : Hilang timbul pusat terkendali

O : KU baik, composmentis - kolaborasi dalam

TD : 120/80 mmHg melahirkan plasenta
HR : 80x/mnt Lahir spontan
RR : 20x/mnt pukul 22.35
t : 37 C tak ada infark
kotiledon lengkap
TFU : setinggi pusat, terlihat tali pusat
di vagina

A : P2A0 34 tahun hamil 38 minggu

Impartu kala III
Nyeri akut

P : Target VAS =<1

22.40 S : Pasca melahirkan

O : KU baik, composmentis
TD : 110/70 mmHg
HR : 82x/mnt
RR : 19x/mnt
t : 36.9 C
Status internus dalam batas normal
Status obstetrik
TFU : 2 jari bawah pusat, kontraksi
kuat
A : G2P1A0 34 tahun hamil 38 minggu
Impartu kala II
Nyeri akut

P : Target VAS =<1