PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

STASE KEPERAWATAN GADAR KRITIS
TAHUN 2019

FORMAT ASKEP PERIOPERATIF

I. PENGKAJIAN
IDENTITAS
Nama (inisial) : Ny. Z.N
No. RM : 41.xx.xx
Usia : 48 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. PAM Noor Gg. A idas 2x/xx pelambuan B.barat
Diagnosa medis : Fraktur Clavicula
Tindakan operasi : ORIF

A. PRE OPERASI
1. Persiapan operasi
a. Informed consent : ada
b. Sedia darah : tidak
Jenis darah :-
Jumlah :-
c. Skeren : ya/ tidak
d. Baju operasi : ya
e. Lokasi operasi : Tulang clavicula kiri
f. Riwayat alergi/asma : Tidak ada
g. Saturasi O2 pre operasi : 99%
h. Posisi klien : posisi supinasi
i. Lokasi infus : tangan kanan
j. Kesulitan bernafas :Tidak ada kesulitan dalam bernafas
k. Bleeding : Tidak ada perdarahan
l. Persiapan operasi : (√) puasa ( ) cukur (√) radiologi
( ) EKG ( ) USG
(√) lainnya : Laboratorium

Waktu : 8 jam (480 menit)

2. Pemeriksaan fisik :
a. Airway (Jalan Nafas)
Sumbatan :
( ) benda asing ( ) bronkospasme ( ) sputum
( ) darah ( ) lendir ( ) bebas / tanpa
sumbatan
Suara Nafas :
( ) snoring ( ) gurgling ( )stridor
Masalah : tidak ada
b. Breathing ( Pernafsan )
Sesak, dengan
( ) aktivitas ( ) tanpa aktivitas ( ) menggunakan otot
tambahan
Frekuensi : 20 x/menit
Irama : ( √) teratur ( ) tidak teratur
Kedalaman : ( √ ) dalam ( ) dangkal
Batuk :( ) produktif ( ) non produktif
Sputum : ( ) ada ( ) tidak ada
Bunyi Nafas : Vesikuler
( ) ronchi ( ) wheezing ( ) crakels
Masalah : tidak ada
c. Circulation ( Sirkulasi )
Sirkulasi perifer :
Nadi :100 x/menit
Irama : (√) teratur ( ) tidak teratur
Denyut : (√) kuat ( ) lemah
TD :120/80 mmHg
Ekstermitas : (√) hangat ( ) dingin
Warna Kulit :( ) sianosis ( ) pucat (√ ) kemerahan
Masalah : tidak ada

3. Psikologis : Klien mengatakan ini bukan operasi yang pertama,

sebelumnya pernah melakukan operasi pada area kepala ,
sehingga saya tau bagaimana rasannya melakukan operasi ,
 saya juga percaya akan dokter yang mengoperasi dan saya
berharap akan sembuh
4. Data
Data Subjektif :
Klien mengatakan” Nyeri bagian bahu kiri, karakteristik nyeri PQRST. P : patah
tulang, Q: seperti ditusuk-tusuk, R: Bahu sebelah kiri, S:3(0-10), T: Terus-
menerus

Data Objektif :
Kesadaran : Compos mentis
Klien tampak meringis saat bergerak
TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 100 x/menit
BB : 55 kg
Pemeriksaan penunjang :
a. Hasil laboraturium
No Pemeriksaan Nilai Nilai normal Interpretasi
Leukosit 6.6 3.5-10.0 Normal
Hemoglobin 9.8 11.5-16.5 Hemoglobin menurun
menandakan kurangnya
menunjukan terjadinya
anemia
Lym 2,4 0,9-5,0 Normal
Lym% 36.7 15.0-50.0 Normal
MID 0,5 0.1-1.5 Normal
MID% 7,5 2.0-15.0 Normal
MCH 30,0 25.0-35.0 Normal
MCHC 30,6 31.0-38.0 Jika MCHC rendah
menandakan kadar
hemoglobin dalam sel
darah merah lebih rendah
dari normal
RBC 3.27 3.50-5.50 Jika RBC menurun
menunjukan anemia
MCV 98.0 75.0-100.0 Normal
HCT 32.1 35.0-55.0 Hematocrit rendah
menandakan anemia
RDWa 70,7 0,1-250.0 Normal
RDW% 13,2 11.0-16.0 Normal
PLT 234 130-400 Normal
MPV 7.2 6.5-11.0 Normal

b. Foto rontgen

Fraktur clavicula
B. INTRA OPERASI
Data Subjektif :
Perawat ruangan mengatakan pasien akan melakukan operasi pemasangan ORIF
dengan general anastesi
Data Objektif :
1. Kesadaran : Tidak sadar ((dalam pengaruh general anastesi)
2. Terpasang ventilator
3. Suara nafas : Gargling
Jenis anastesi : General anastesi
Efek anastesi :
1. Penurunan Kesadaran
2. Hilangnya sensasi nyeri
3. Kelamahan otot nafas
4. Reflek batuk (-)
5. Sekresi meningkat
Kelengkapan Tim Operasi : ( √) Operator (√ ) asisten (√ ) scrabners
(√ ) sirkulerners

Tanda atau lokasi tindakan operasi : Bahu kiri tulang clavicula

Sianosis : tidak
Suara nafas ngorok : iya
Posisi saat pembedahan : posisi supinasi
Suhu tubuh pasien :36,5oC
Keadaan luka sayat operasi : memanjang ke samping sepanjang 10 cm
lama pembedahan : 1 jam
Perdarahan : ± 110 cc (kassa)
Terpasang alat infasif : terpasang ETT,OPA , Ventilator dan vena
cateter pada tangan
sebelah kanan

Pemeriksaan fisik :

a. Airway (Jalan Nafas)

Sumbatan :
( ) benda asing ( ) bronkospasme ( ) sputum (√) pangkal lidah
 ( √) darah (√) lendir ( ) bebas / tanpa sumbatan
Suara Nafas :
( ) snoring ( √) gurgling ( )stridor
Masalah : ketidak efektifan bersihan jalan nafas
d. Breathing ( Pernafsan )
Sesak, dengan
( ) aktivitas ( ) tanpa aktivitas (√) menggunakan otot tambahan
Frekuensi : 23x/menit
Irama : ( √) teratur ( ) tidak teratur
Kedalaman : ( √ ) dalam ( ) dangkal
Batuk :( ) produktif ( ) non produktif
Sputum : ( ) ada ( ) tidak ada
Bunyi Nafas :
( ) ronchi ( ) wheezing ( ) crakels (√) gurgling
Masalah : ketidakefektifan bersihan jalan nafas
e. Circulation ( Sirkulasi )
Sirkulasi perifer :
Nadi :120 x/menit
Irama : (√) teratur ( ) tidak teratur
Denyut : (√) kuat ( ) lemah
TD :120/80 mmHg
Suhu : 36,00C
Ekstermitas : ( ) hangat ( √) dingin
Warna Kulit :( ) sianosis ( √ ) pucat () kemerahan

Amati perubahan TTV setiap 15 menit sekali

10.00 10.15 10.30 10.45 11.00
T : 36.00C T : 36.20C T : 36.00C T : 36.00C T : 36.50C
P : 120 x/menit P : 99 P : 89x/menit P : 103 x/menit P : 110x/menit
R : 23x/menit x/menit R : 21x/menit R : 20x/menit R : 23x/menit
BP : R : 23x/menit BP : BP : BP :
120/70mmHg BP : 120/80mmHg 130/80mmHg 140/70mmHg
120/70mmHg
C. POST OPERASI
1. Seteleah keluar dari ruanga operasi
Data subjektif :
Perawat ruangan mengatakan klien telah selesai operasi ORIF dengan general
anastesi
Data objektif :
1. Terpasang OPA
2. Kesadaran : Delirium
3. Suara gargling
4. TTV :
T : 36.00C
P : 110 x/menit
R : 23x/menit
BP : 140/70mmHg
Airway (Jalan Nafas)
Sumbatan :
( ) benda asing ( ) bronkospasme ( ) sputum
( √) darah (√) lendir ( ) bebas / tanpa sumbatan
Suara Nafas :
( ) snoring ( √) gurgling ( )stridor
Masalah : resiko aspirasi
Breathing ( Pernafsan )
Sesak, dengan
( ) aktivitas ( ) tanpa aktivitas (√) menggunakan otot tambahan
Frekuensi : 23x/menit
Irama : ( ) teratur ( √ ) tidak teratur
Kedalaman : ( √ ) dalam ( ) dangkal
Batuk :( ) produktif ( ) non produktif
Sputum : ( ) ada ( ) tidak ada
Bunyi Nafas :
( ) ronchi ( ) wheezing ( ) crakels (√) gurgling
Masalah : resiko aspirasi
Circulation ( Sirkulasi )
Sirkulasi perifer :
Nadi :110 x/menit
Irama : (√) teratur ( ) tidak teratur
Denyut : (√) kuat ( ) lemah
TD :120/80 mmHg
Suhu : 36.60C
Ekstermitas : (√ ) hangat ( ) dingin
Warna Kulit :( ) sianosis ( √ ) pucat () kemerahan
5. Kriteria pemulihan pasien dengan sedasi berdasarkan Aldrete score :
KRITERIA SKOR

Sirkulasi - Tekanan sistolik 20% 2

praanastesi
- Tekanan sistolik 20-50% dari 1
pra anastesi
- Tekanan sistolik lebih dari 0
50% dari pre anastesi

Kesadaran - Sadar penuh 2

- Bangun jika di panggil 1
- Belum respon 0

Respirasi - Mampu bernafas dan batuk 2

Sesak atau bernafas dengan 1
Periode

- Apnea 0

Warna kulit - Hangat, kulit kering, warna 2

merah
- Pucat, dingin 1
- Sianosis 0
 Ekstremitas - Mampu menggerakkan 4 2
ekstremitas
- Mampu menggerakkan 2 1
ekstremitas
- Mampu menggerakkan 0 0
ekstremitas

2. Setelah pasien sadar

Data Subjektif :
Klien mengatakan” nyeri pada luka bekas operasi ” karakteristik nyeri PQRST. P
: Post operasi ORIF, Q: seperti ditusuk-tusuk, R: Bahu sebelah kiri (luka bekas
operasi) , S: 8 (0-10), T: Terus-menerus. Kepala terasa pusing dan nafas terasa
sesak.
Data Objektif :
a. Klien post oprasi dengan general anastesi
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Klien tampak lemah
d. Klien tampak merintih dan menangis kesakitan
e. TTV :
T : 36.20C
P : 99 x/menit
R : 21x/menit
BP : 120/70mmHg
Saturasi oksigen post operasi : 93%
Suara Nafas : Gurgling
Terpasang : OPA
Tampak secret bercampur darah saat di suction
Penggunaan oksigen : masker sungkup 6 lpm
Monitor tetesan infus : 10 tpm
Posisi pasien : posisi supinasi
Spesimen (ada/ tidak) : tidak ada
Skore : ( ) Steward score (√) Aldrete score
( ) Bromage score
f. Kriteria pemulihan pasien dengan sedasi berdasarkan Aldrete score :
KRITERIA SKOR

Sirkulasi - Tekanan sistolik 20% 2

praanastesi
- Tekanan sistolik 20-50% dari 1
pra anastesi
- Tekanan sistolik lebih dari 0
50% dari pre anastesi

Kesadaran - Sadar penuh 2

- Bangun jika di panggil 1
- Belum respon 0
Respirasi - Mampu bernafas dan batuk 2
Sesak atau bernafas dengan 1
Periode

- Apnea 0

Warna kulit - Hangat, kulit kering, warna 2

merah
- Pucat, dingin 1
- Sianosis 0
Ekstremitas - Mampu menggerakkan 4 2
ekstremitas
- Mampu menggerakkan 2 1
ekstremitas
- Mampu menggerakkan 0 0
ekstremitas

Jumlah
3. Monitor TTV (TD, RR, HR, suhu) dan kesadaran tiap 15 menit :
11.00 11.15 11.30 11.45 12.00 12.15 12.30
T: T: T: T: T: T: T:
36.00C 36.20C 36.00C 36.00C 36.50C 36.60C 36.00C
P : 110 P : 99 P: P : 103 P: P : 95 P : 99
x/menit x/menit 89x/menit x/menit 100x/men x/menit x/menit
R: R: R: R: it R: R:
23x/menit 21x/menit 21x/menit 20x/menit R : 19x/menit 20x/menit
BP : BP : BP : BP : 20x/menit BP : BP :
140/70m 120/70m 120/80m 130/80m BP : 120/70m 120/80m
mHg mHg mHg mHg 120/80m mHg mHg
mHg
Spo2 : Spo2:95 Spo2: Spo2:99 Spo2:99 Spo2:100 Spo2:100
93% % 97% % % % %
 ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM
Pre operasi
1. Data Subjekti :
Klien mengatakan” Nyeri bagian Kecelakaan
bahu kiri, karakteristik nyeri
PQRST. P : patah tulang, Q: Trauma Nyeri akut
seperti ditusuk-tusuk, R: Bahu
sebelah kiri, S:3(0-10), T: Terus- Fraktur clavikula
menerus
Data Objektif : Agen cidera fisik
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Klien tampak meringis saat Pengeluaran reseptor
bergerak nyeri (histamin,
3. TD : 120/80 mmHg bradikinin)
RR : 20 x/menit Saraf aferen
HR : 86 x/menit
Persepsi nyeri

2. Data subjektif :
Kesiapan
Klien mengatakan ini bukan Fraktur
meningkatkan Harapan
operasi yang pertama, sebelumnya
pernah melakukan operasi pada Dilakukan prosedur
area kepala , sehingga saya tau pemasangan pen
bagaimana rasannya melakukan
operasi , saya juga percaya akan Klien berharap dapat
dokter yang mengoperasi dan saya sembuh
berharap akan sembuh.
Data Objektif :
1. klien bersedia untuk dilakukan
operasi
2. klien mengikuti prosedur
operasi
NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM
Intra operasi
1. Data Subjektif :
Perawat ruangan mengatakan Anastesi general
klien akan melakukan operasi
pemasangan ORIF dengan general Kelemahan otot Ketidakefektifan
anastesi bersihan jalan nafas
Kelemahan otot
Data Objektif : menelan
1. Kesadaran : Tidak sadar
(dalam pengaruh general sekresi yang tertahan
anastesi)
2. Suara nafas : Gargling bersihan jalan nafas
3. Menggunakan : oksigen
masker sungkup 6 liter
4. Tampak keluar secret
bercampur darah saat di
suction
5. Terpasang ETT dan vena
cateter pada tangan sebelah
kanan
Post operasi
1 Data subjektif :
Perawat ruangan mengatakan klien Anastesi general
telah selesai operasi ORIF dengan
general anastesi Kelemahan otot
Data objektif :
1. Terpasang OPA Kelemahan otot Ketidakefektifan
2. Kesadaran : Delirium menelan bersihan jalan nafas
3. Suara gargling
4. TTV : sekresi yang tertahan
T : 36.00C
P : 110 x/menit bersihan jalan nafas
R : 23x/menit
NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM
BP : 140/70mmHg
2 Data Subjektif : - Faktor resiko :
1. Post operasi
Data Objektif : - ORIF dengan
general anastesi;
2. Terpasang OPA;
3. Suara nafas Resiko Aspirasi
gurgling;
4. Frekuensi nafas
23x/menit;
5. Saturasi oksigen :
93%; terpasang
masker sungkup 6
lpm;
6. Bising usus 1x/29
detik

3. Data Subjekti :
Klien mengatakan” nyeri pada
luka bekas operasi ” karakteristik
nyeri PQRST : Post operasi ORIF
P : Post operasi ORIF ; Q: seperti
ditusuk-tusuk ;R: Bahu sebelah kerusakan jaringan
kiri (luka bekas operasi); S: 8 (0-
10); T: Terus-menerus Agen cidera fisik
Nyeri Akut
Data Objektif : Pengeluaran reseptor
1. Klien post oprasi dengan nyeri (histamin,
general anastesi bradikinin)
2. Klien tampak lemah Saraf aferen
3. Klien tampak merintih dan
menangis kesakitan Persepsi nyeri
4. TTV :
NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM
0
T : 36,6 C
P : 110 x/menit
R : 23 x/menit
BP: 140/70 mmHg

4. Data subjektif :- Faktor resiko :

1. hambatan fisik
Data objektif :- dengan populasi
beresiko Resiko cidera
2. gangguan
mekanisme
pertahanan
primer
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN :
1. Pre operasi
a. Nyeri akut b/d cidera fisik ditandai dengan klien mengatakan “ Klien mengatakan”
Nyeri bagian bahu kiri, karakteristik nyeri PQRST. P : patah tulang, Q: seperti
ditusuk-tusuk, R: Bahu sebelah kiri, S:3(0-10), T: Terus-menerus; Kesadaran :
Compos mentis; Klien tampak meringis saat bergerak; TD : 120/80 mmHg; RR: 20
x/menit; HR : 86 x/menit
b. Kesiapan meningkatkan Harapan b/d mengungkapkan keinginan meningkatkan
harapan ditandai dengan Klien mengatakan” ini bukan operasi yang pertama,
sebelumnya pernah melakukan operasi pada area kepala , sehingga saya tau
bagaimana rasannya melakukan operasi , saya juga percaya akan dokter yang
mengoperasi dan saya berharap akan sembuh”, - klien bersedia untuk dilakukan
operasi - klien mengikuti prosedur operasi.
2. Intra Operasi
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan
ditandai dengan “ Perawat ruangan mengatakan pasien akan melakukan operasi
pemasangan ORIF dengan general anastesi”; Kesadaran : Tidak sadar (dalam
pengaruh general anastesi); Suara nafas : Gargling; Menggunakan : ventilator
3. Post Operasi
5. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan
ditandai dengan “ Perawat ruangan mengatakan klien telah selesai operasi ORIF
dengan general anastesi. Terpasang OPA, Kesadaran : Delirium, Suara gargling TTV :
T : 36.00C, P : 110 x/menit, R : 23x/menit, BP : 140/70mmHg.
a. Resiko Aspirasi dengan faktor resiko klien post operasi ORIF dengan general
anastesi; terpasang OPA; suara nafas gurgling; frekuensi nafas 23x/menit; saturasi
oksigen : 93%; terpasang masker sungkup 6 lpm;
b. Nyeri akut b/d cidera fisik ditandai dengan klien mengatakan “ Klien mengatakan”
nyeri pada luka bekas operasi ” karakteristik nyeri PQRST : P : Post operasi ORIF ;
Q: seperti ditusuk-tusuk ;R: Bahu sebelah kiri (luka bekas operasi); S: 8 (0-10); T:
Terus-menerus; Klien post oprasi dengan general anastesi; Klien tampak lemah;
Klien tampak merintih dan menangis kesakitan; TTV : T : 36,6 0C; P : 110 x/menit;
R : 23 x/menit; BP : 140/70 mmHg.
c. Resiko Cidera b/d faktor resiko hambatan fisik dengan populasi beresiko gangguan
mekanisme pertahanan primer
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Pra Operasi
Diagnosa 1 : Nyeri akut b/d cidera fisik ditandai dengan klien mengatakan “ Klien mengatakan” Nyeri bagian bahu kiri, karakteristik nyeri
PQRST. P : patah tulang, Q: seperti ditusuk-tusuk, R: Bahu sebelah kiri, S:3(0-10), T: Terus-menerus; Kesadaran : Compos mentis; Klien
tampak meringis saat bergerak; TD : 120/80 mmHg; RR: 20 x/menit; HR : 86 x/menit

TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1. Kaji karakteristik 1. Agar dapat mengetahui Jam : 09.00 Jam : 09.30
tindakan keperawatan nyeri apakah nyeri klien sudah 1. Mengkaji karakteristik S : Klien mengatakan
selama kurang lebih berkurang saat diberikan nyeri (PQRST) nyeri di bahu kiri”
30 menit, di harapkan intervensi atau malah P : Saat bergerak P : Saat bergerak
nyeri akut dapat di bertambah nyeri, lalu Q : Nyeri seperti di tusuk- Q : Nyeri seperti di
atasi dengan kriteria dapat mempermudah tusuk tusuk-tusuk
hasil: untuk menegakan R : Bahu sebelah kiri R : Bahu sebelah kiri
1. Klien mampu intervensi baru. S : Skala nyeri 3 (0-10) S : Skala nyeri 3 (0-
melaporkan bahwa T : Terus-Menerus 10)
nyeri berkurang 2. Memberikan posisi T : Terus-Menerus
dengan nyaman. Didapatkan hasil
menggunakan : klien merasa nyaman O :
manajemen nyeri dengan posisi semi fowler 1. klien tampak
2. Skala nyeri 1- 3. Mengajarkan tekhnik lemah
 3(ringan) 2. Observasi TTV klien. 2. Peningkatan suhu, nadi, relakasasi seperti menarik 2. TTV :
3. Klien tampak dan napas merupakan napas dalam. Didapatkan T: 36,30c
tenang salah satu gejala yang hasil : klien tampak P: 120 x/menit
4. TTV dalam batas disebabkan oleh nyeri melakukan apa yang R: 23 x/menit
normal (TD: diajarkan BP: 120/80 mmHg
120/80, R=60- 3. Berikan posisi 3. Posisi nyaman dapat 3. Klien tampak
80x/menit, Suhu: nyaman mengurangi nyeri. tenang
36,5°C-37,5°C dan 4. Skala Nyeri 3 ( 0-
R:16-20x/menit) 10 )

A: Nyeri akut teratasi

4. Ajarkan tekhnik 4. Tehknik distraksi dan sebagian
distraksi dan relaksasi dapat
relaksasi. mengalihkan peratian P :lanjutkan interpensi
klien terhadap nyeri 1. Observasi TTV
maupun mengurangi klien.
nyeri. 2. Kaji karakteristik
nyeri
5. Kolaborasi Pemberian 5. Pemberian obat 3. Berikan posisi
obat analgetik SOD analgetik ketorolak nyaman
4. Ajarkan tekhnik
 distraksi dan
relaksasi.
5. Kolaborasi
Pemberian obat
analgetik SOD
Diagnose 2 : Kesiapan meningkatkan Harapan b/d mengungkapkan keinginan meningkatkan harapan ditandai dengan Klien mengatakan” ini
bukan operasi yang pertama, sebelumnya pernah melakukan operasi pada area kepala , sehingga saya tau bagaimana rasannya melakukan operasi
, saya juga percaya akan dokter yang mengoperasi dan saya berharap akan sembuh”, - klien bersedia untuk dilakukan operasi - klien mengikuti
prosedur operasi.

TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1. Inspirasi harapan 1. membatu meningkatkan Jam : 09.00 Jam : 09.30
tindakan keperawatan keinginan untuk 1. menginspirasi harapan
S: saya juga percaya
selama proses menetapkan tujuan yang klien dalam proses
akan dokter yang
perawatan diharapkan dapat dicapai operasi.
mengoperasi dan saya
Kesiapan Hasil: klien berharap
berharap akan sembuh,
meningkatkan Harapan operasinya berjalan
klien juga mengatakan
dengan kriteria hasil: 2. Tingkatkan sistem 2. dukungan orang dengan baik.
setuju melaksanakan
1. Mengungkapkan dukungan terdekat atau keluarga 2. Meningkatkan sistem
tindakan ORIF.
harapan masa dapat meningkatkan proses dukungan
depan yang positif peningkatan harapan Hasil: klien mendapatkan O:klien tampak tenang
2. Mengungkapkan dukungan penuh dari
A: masalah teratasi
keyakinan keluarga dalam
3. Mengungkapkan 3. Dukungan spiritual 3. membatu meningkatkan melakukan operasi P:hentikan intervensi
keinginan untuk kesiapan harapan 3. Mendukung klien dalam
hidup spiritual
Hasil : klien selalu
berdoa meminta agar
proses operasi dapat
berjalan dengan lancar
dank lien berharap lekas
sembuh.
Intra Operasi
Diagnosa Keperawatan 1 : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan ditandai dengan . .Kesadar: Tidak
sadar(pengaruh bius),Suara nafas : Gargling, Menggunakan : Ventilator.
TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1. Observasi Tanda- 1. Mengetahui Jam : 10.15 Jam : 10.45
tindakan keperawatan Tanda Vital keadaan umum 1. Mengobservasi Tanda- S : Tidak terkaji (pasien
selama 1 x 30 menit Tanda Vital, didapatkan dalam efek anastesi)
diharapkan hasil :
ketidakefektifan T : 36,0 0C O:
bersihan jalan nafas P : 95 x/menit 1. Suara Nafas :
dapat teratasi dengan R : 23 x/menit Gurgling
2. Kaji kepatenan 2. Suaara nafas
kriteria hasil : BP : 120/70 mmHg 2. Frekuensi nafas :
jalan nafas tambahan
1. Tidak ada 2. Menkaji kepatenan jalan 23 x/menit
menunjukan
suara nafas nafas, didapatkan hasil : 3. SPO2 : 97 %
aktivitas
tambahan Suara Nafas Gurgling 4. Terpasang OPA
secret/cairan yang
2. Frekuensi 3. Membuka jalan nafas
dapat A : ketidakefektifan
nafas dalam dengan Head-tilt Chin-
meningkatkan bersihan jalan nafas belum
batas normal ( Lift
kerja pernafasan teratasi
16 – 20 4. Melakukan pemasangan
x/menit) ETT. Didapatkan hasil
P : Lanjutkan Intervensi :
3. Tidak ada otot 3. Buka Jalan nafas 3. Membantu ETT terpasang
 bantu dengan Head-tilt membuka jalan 5. Melakukan pemasangan 1. Kaji kepatenan
pernafasan Chin-Lift nafas OPA. Didapatkan hasil jalan nafas
4. Saturasi O2 : OPA terpasang 2. Buka Jalan nafas
99-100% 4. Lakukan Suction 4. Membersihkan 6. Melakukan kolaborasi dengan Head-tilt
jalan nafas yang pemberian oksigen Chin-Lift
tersumbat dengan Ventilator 3. Lakukan Suction
4. Kolaborasi
Jam : 10.30
Pemberian oksigen
1. Melakukan Suction,
5. Lakukan
5. Membuka jalan didapatkan hasil : tampak
pemasangan ETT
nafas banyak secret bercampur
darah yang keluar saat di
6. Lakukan
6. Membuka jalan suction
pemasangan OPA
nafas 2. Menkaji kepatenan jalan
nafas, didapatkan hasil :
7. Kolaborasi
7. Membantu - Suara Nafas Gurgling
Pemberian oksigen
memenuhi - Saturasi O2 : 99 %
dengan ventilator
kebutuhan oksigen
Post Operasi

Diagnose 1 : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan ditandai dengan. “ Perawat ruangan mengatakan
klien telah selesai operasi ORIF dengan general anastesi. Terpasang OPA, Kesadaran : Delirium, Suara gargling TTV : T : 36.00C, P : 110
x/menit, R : 23x/menit, BP : 140/70mmHg

TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan Jam : Jam :
tindakan keperawatan 1. Kaji kesadaran 1. Mengetahui 1. Mengkaji kesadaran klien S : klien mengatakan’ tidak
selama 1 x 30 menit klien tingkat hasil klien sadar(compos merasa sesak saat bernafas
diharapkan kesadaran klien mentis)
ketidakefektifan 2. Observasi 2. Mengetahui 2. Mengobservasi tanda O:
bersihan jalan nafas Tanda-Tanda keadaan umum tanda vital T : 36.20C, P : 1. Kesadaran compos
dapat teratasi dengan Vital 99 x/menit, R : mentis
kriteria hasil : 21x/menit, BP : 2. Ada reflek menelan
5. Tidak ada 120/70mmHg. 3. Tidak ada suara
suara nafas tambahan/ gargling
tambahan 4. Frekuensi nafas
6. Frekuensi 3. Mengkaji kepatenan jalan 21x/menit
3. Kaji kepatenan 3. Suaara nafas
nafas dalam nafas 5. Spo2:99%
jalan nafas tambahan
batas normal ( Hasil: Tidak ada suara
menunjukan
16 – 20 nafas tambahan/ gargling A : ketidakefektifan
aktivitas
 x/menit) secret/cairan bersihan jalan nafas
7. Tidak ada otot yang dapat teratasi
bantu meningkatkan
pernafasan kerja pernafasan P : Hentikan intervensi
8. Saturasi O2 :
99-100%
4. Membantu
4. Lakukan Suction membuka jalan
nafas
Diagnosa 2 : Resiko Aspirasi dengan faktor resiko klien post operasi ORIF dengan general anastesi; terpasang OPA; suara nafas gurgling;
frekuensi nafas 23x/menit; saturasi oksigen : 93%; terpasang masker sungkup 6 lpm;

TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1. Monitor tingkat 1. Mengetahui tingkat Jam : 11.00 Jam : 11.30
tindakan keperawatan kesadaran kesadaran klien apakah 1. Memonitor tingkat S : Klien mengatakan
selama kurang lebih masih dalam efek kesadaran. Didapatkan nafas sudah tidak
30 menit, di harapkan anastesi atau telah sadar hasil : kesadaran klien sesak
tidak terjadi aspirasi penuh compos mentis , GCS :
dengan kriteria hasil: E4 V5 M6 O :
1. Klien dapat 2. Kaji frekuensi nafas 2. Mengetahui frekuensi 2. Mengkaji frekuesi nafas. 1. Klien tampak
bernafas dengan nafas klien apakah Didapatkan hasil : bernafas dengan
mudah dalam batas normal 23x/menit mudah
2. Frekuensi nafas 3. Melakukan auskultasi 2. Frekuensi nafas :
3. Auskultasi suara
normal ( 16- 3. Mengetahui apakah suara nafas. Didapatkan 21x/menit
nafas
20x/menit) terdapat suara nafas hasil : Suara nafas 3. Suara nafas :
3. Tidak ada suara tambahan Gurgling Vesikuler
nafas abnormal 4. Melakukan suction. 4. Bising usus : 1x/20
4. Bising usus Didapatkan hasil : detik
4. Lakukan fisioterapi
dalam batas 4. Membantu tampak keluar lendir
normal (10- dada jika mengeluarkan secret bercampur darah saat di A : Apirasi tidak terjadi
35x/menit) memungkinkan yang menyumbat jalan suction
nafas P : Hentikan Intervensi
5. Ajarkan klien batuk 5. Membantu klien untuk Jam : 11.15 (klien dipindahkan
efektif mengeluarkan secret 1. Mengkaji frekuesi nafas. keruangan)
dari jalan nafas Didapatkan hasil :
6. Lakukan suction jika 6. Membantu 23x/menit
deperlukan mengeluarkan secret 2. Melakukan auskultasi
dari jalan nafas suara nafas. Didapatkan
7. Anjurkan klien untuk 7. Mencegah terjadinya hasil : Suara nafas
tidak makan terlebih aspirasi vesikuler
dahulu 3. Menganjurkan klien
8. Auskultasi bising 8. Mengetahui apakah untuk tidak
usus fungsi usus bekerja makan/minum terlebih
dengan baik setelah dahulu. Didapatkan hasil
pemberian anastesi : klien mengatakan “baik
saya tidak akan
makan/minum sebelum
disuruh
4. Melakukan auskultasi
bising usus. Didapatkan
hasil : 1x/20 detik
Diagnosa 3 : Nyeri akut b/d cidera fisik ditandai dengan klien mengatakan “ Klien mengatakan” nyeri pada luka bekas operasi ” karakteristik
nyeri PQRST : P : Post operasi ORIF ; Q: seperti ditusuk-tusuk ;R: Bahu sebelah kiri (luka bekas operasi); S: 10 (0-10); T: Terus-menerus; Klien
post oprasi dengan general anastesi; Klien tampak lemah; Klien tampak merintih dan menangis kesakitan; TTV : T : 36,6 0C; P : 110 x/menit; R :
23 x/menit; BP : 140/70 mmHg.

TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1. Kaji karakteristik nyeri 1. Agar dapat mengetahui Jam : 11.00 11.30
tindakan keperawatan apakah nyeri klien 1. Mengkaji karakteristik S : Klien mengatakan nyeri
selama kurang lebih sudah berkurang saat nyeri dengan PQRST. di bahu kiri”
30 menit, di harapkan diberikan intervensi Didapatkan hasil : P : Saat bergerak
nyeri akut dapat di atau malah bertambah P : Saat itirahat dan Q : Nyeri seperti di
atasi dengan kriteria nyeri, lalu dapat bergerak tusuk-tusuk
hasil: mempermudah untuk Q : Nyeri seperti di R : Bahu sebelah kiri
1. Klien mampu menegakan intervensi tusuk-tusuk bekas luka operasi
mengontrol nyeri baru. R : Bahu sebelah kiri S : Skala nyeri 6
2. Melaporkan nyeri 2. Peningkatan suhu, nadi, bekas luka operasi T : Terus-menerus
2. Observasi TTV klien.
berkurang dengan dan napas merupakan S : Skala nyeri 8
manajemen nyeri salah satu gejala yang T : Terus-menerus O:
3. Skala nyeri 1-3 (0- disebabkan oleh nyeri 2. Mengobservasi TTV. 1. klien tampak lemah
10) Didapatkan hasil : 2. skala nyeri 6 ( 0-10)
4. Menyatakan rasa T : 36,60C 3. TTV :
 nyaman setelah 3. Berikan posisi nyaman 3. Membantu mengurangi P : 110x/menit T: 36,70c
nyeri berkurang nyeri R : 23x/menit P: 124 x/menit
5. Tanda-tanda vital 4. Berikan lingkungan 4. Lingkungan yang BP : 140/70 mmHg R: 22 x/menit
dalam batas yang nyaman nyaman dan tidak 3. Memberikan posisi BP: 120/80 mmHg
normal bising membantu nyaman. Didapat hasil
T : 36,5-37,50C mengurangi nyeri posisi supinasi dan klien A: Nyeri akut teratasi
P : 80-100x/menit merasa nyaman sebagian
5. Ajarkan klien tekhnik
R : 16 – 20 5. Membantu mengurangi 4. Melakukan kolaborasi
relaksasi
x/menit nyeri pemberian analgetik : P :lanjutkan interpensi
BP : 120/80 6. Membantu mengurangi Ketorolac 1 amp (klien dipindahkan
6. Kolaborasi Pemberian
mmHg nyeri keruangan) :
obat analgetik SOD

1. Observasi TTV klien

2. Kaji karakteristik nyeri
3. Berikan posisi nyaman
4. Ajarkan tekhnik
relaksasi.
5. Kolaborasi Pemberian
obat analgetik SOD
Diagnose 4 : Resiko cedera dengan faktor resiko hambatan fisik dengan populasi beresiko gangguan mekanisme pertahanan primer

Tujuan dan kriteria

Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
hasil
Setelah dilakukan 1. Sediakan 1. Lingkungan yang Jam : 11.00 Jam : 11.30
perawatan selama 1 x lingkungan yang aman dapat 1. Menyediakan lingkungan S:
30 menit resiko cedera aman untuk pasien menurunkan resiko yang aman untuk pasien. Pasien mengatakan
tidak terjadi dengan cedera pada pasien. Didapatkan hasil : pasien kondisi saya aman dan
kriteria hasil : tidak cedera tidak ada cidera
1. Klien terbebas dari 2. Memasang pagar 2. Agar pasien
cidera tempat tidur terhindar dari resiko 2. Memasang pagar tempat O:
2. Klien mampu cedera. tidur. Didapatkan hasil: pagar 1. klien tampak lemah
menjelaskan tempat tidur pasien 2. tidak ada cedera
cara/metode untuk terpasang. 3. pagar tempat tidur
mencegah cedera 3. Menyediakan tempat tidur terpasang
3. Menggunakan 3. Menyediakan 3. Tempat tidur yang yang nyaman dan bersih.
fasilitas kesehatan tempat tidur yang nyaman dan bersih Didapatkan hasil: tempat A: cedera tidak terjadi
yang ada nyaman dan bersih menciptakan rasa tidur pasien bersih dan
nyaman bagi nyaman P: Hentikan Intervensi
pasein. 4. Memindahkan barang-barang (klien dipindahkan ke
yang dapat membahayakan. ruangan)
4. Memindahkan 4. Agar pasein Didapatkan hasil: tiang infus
barang-barang terhindar dari terpasang dengan kuat.
yang dapat dedera
membahayakan