Publicado en: Alarcón Segovia, Donato y Samuel Ponce de

León Rosales (eds.). El SIDA en México: veinte años de la

epidemia. México: El Colegio Nacional, 2003, pp. 19-47

EVOLUCIÓN DE LA EPIDEMIA DEL SIDA EN MÉXICO

ROBERTO TAPIA CONYER 1

ENRIQUE BRAVO GARCIA 2
PATRICIA URIBE zUÑIGA 3

INTRODUCCIÓN

En México, al igual que en el resto de los países del mundo,

el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se ha
convertido en un problema prioritario de salud pública, de
carácter muy complejo, en razón de sus multiples repercu-
siones psicológicas, sociales, éticas, economicas y politicas
que rebasan el ámbito de la salud. Además el SIDA consti-
tuye una amenaza para la seguridad nacional y para el
desarrollo económico y social de las naciones, ya que los
expertos han señalado que la pobreza y la vulnerabilidad
están intimamente relacionadas con el avance de la epi-
demia (1).
Las lecciones aprendidas a lo largo del trabajo nacional
e internacional demuestran que para detener la epidemia
del VIH/SIDA para el año 2015 - como lo señala la de-
claracion del Milenio de las Naciones Unidas-, es nece-
saria la coordinación intersectorial e interinstitucional, así
como la participación comunitaria y el involucramiento de

1 Subsecretario de Prevención y Protección de la Salud. Secretaría de Salud.

2 Subdirector de Investigación e Información Estratégica. Centro Nacional para
la Prevención y Control del SIDA.
3 Directora General del Centro Nacional para la Prevención y Control del SIDA.

19
las personas afectadas por el VIH/SIDA en todas las censo en la
acciones (2). africanas. Pd
han perdidc
vida. Otros E
PANORAMA MUNDIAL DE LA EPIDEMIA Marfil, Ruar
ciones imps
La magnitud de la crisis del SIDA supera las peores previ-
siones realizadas hace una década A finales del 2001,
ONUSIDA estimó que a nivel mundial existían 40 millones
de personas viviendo con el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), de los cuales 37.1 millones eran adultos,
18.5 millones mujeres, y 3 millones menores de 15 años.
Cada día 14 mil personas se infectan por el VIH en todo el
mundo, esto es, que cinco millones contrajeron la infección
en el 2001. Aproximadamente el 50% de las nuevas infec-
cionespor VIH, se producen en jóvenes de entre 10 y 24
años. Unicamente durante el 2001, el SIDA causó tres mi-
llones de muertes (3).
La región más afectada es la del Africa subsahariana que F
concentra más del 70% de las infecciones de todo el mun-
do, y en donde el SIDA es responsable de una decada cinco
Li
muertes, constituyendo la principal causa de mortalidad.
1
Asimismo, en el continente africano, el SIDA provoca el
2
doble de muertes que las infecciones respiratorias agudas
3
o el paludismo, y tres veces más defunciones que las enfer-
4
medades diarreicas. En esa region viven, además, 11 mi-
_ I
llones de niños huerfanos al haber fallecido sus padres
como consecuencia del VIH/SIDA (figura 1).
De acuerdo con el último reporte sobre la salud mun-
dial (The World Health Report 2002), elaborado por la
Organización Mundial de la Salud (4), el SIDA es respon-
sable del 5.2% de las muertes que ocurren en todo el mun-
do, constituyendo la cuarta causa de defunción. El gran
impacto de la mortalidad por SIDA ha provocado el des-

20
censo en la expectativa de vida en numerosas naciones
africanas. Por ejemplo, países como Botswana y Zimbabwe
han perdido alrededor de 30 a ñ o s en su expectativa de
vida. Otros países como Sudáfrica, Kenia, Zambia, Costa de
Marfil, Ruanda y Mozambique, también presentan reduc-
ciones importantes (figura 2).

Fuente: ONUSIDA. lnforme sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2002.

Figura 1. Resumen mundial de la epidemia de VIH/SIDA.

Lugar Causa % del total

1 Enfermedades isquémicas del corazón 12.7
2 Enfermedades cerebrovasculares 9.6
3 lnfecciones respiratorias bajas agudas 6.6
4 VIH/SIDA 5.1
5 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 4.7
6 Enfermedades perinatales 4.4
7 Enfermedades diarreicas 3.5
8 Tuberculosis 2.9
9 Cáncer de pulmón, bronquios y tráquea 2.1
10 Accidentes con vehiculos de motor 2.1

Fuente: WHO. The World Health report 2002.

Figura 2. Principales causas de muerte en el mundo 2001.

 Sin embargo, el crecimiento de la epidemia no es homo- pa&es d
géneo en las distintas regiones del planeta. Por ejemplo, y Panan
Europa oriental y Asia central son las regiones que tienen
las epidemias de más rápido crecimiento, en tanto que
América del Norte y México registran un aumento mode-
rado.

EL SIDA EN NUESTRA REGIÓN

A pesar de que America Latina y el Caribe tienen una epi-

demia más reciente, el numero de infecciones por VIH
alcanzó casi la cifra de dos millones de infecciones (1.5 mi-
llones en América Latina y 420 mil producidas en el
Caribe). Sin embargo, lo más preocupante es que el Caribe
se ha convertido en la segunda region más afectada por el
SIDA, después del Africa subsahariana, con una prevalencia Fuente C

del 2.3% en poblacion adulta (3). Figura

En conjunto, se estima que en América Latina y el Caribe
se infectan más de 500 personas por día, lo cual implica que
muchos de esos hombres, mujeres y niños morirán en la Ca
siguiente década, uniéndose a las 557 mil muertes ocasio- prev
nadas por el SIDA en los últimos veinte años (5). (0.3’
Considerando el número total de casos reportados, 10s
México ocupa el tercer lugar en el continente americano, (2.0
despuis de Estados Unidos y Brasil; sin embargo, de acuer- Uni
do con la prevalencia de VIH en poblacion adulta - que es I?
el indicador que utiliza ONUSIDA para comparaciones tier
in ternacionales-, nuestro país se ubica en el vigésimo ter- SW
cer lugar en América y el Caribe, y en el sitio setenta y siete de
a nivel mundial. Los países con mayor prevalencia de SIDA
pertenecen al area del Caribe: Haiti (6.1%), Bahamas
(3.5%), Guyana (2.7%) y Republica Dominicana (2.5%).
Detrás de éstos en orden de magnitud, aparecen cuatro

22
paises de América central (Belice, Honduras, Guatemala
y Panama) (3) (figura 3).
Haiti
Bahamas
Guvana
Re ública
Trinidad y t ;bag;
Honduras
Panama
Surinam
Jamaica
Barbados
Guatemala
Argentina
Brasil
El Salvador %“.7
Estados Unidos -0::
Costa Rica
Venezuela 5°.6 EzY&90 45
Colombia
Perú “i :‘ 0.4
Ld
uc’,“,s,“d”ar go:: México ocupa el lugar 23 en
M6xico
Ecu(!;;ipe’ América / Caribe y el 77del mundo
.
Nicr;, IJ;
B
Cuba < 0.1

Fuente ONUSIDA. lnforme sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2002

Figura 3. Prevalencia de VIH/SIDA en adultos de América Latina y el Caribe.

Prevalencia por cada 100 personas de 1549 años.

Cabe destacar que México es un país que registra una

prevalencia de VIH en población adulta relativamente baja
(0.3%)) sobre todo si se le compara con los paises cercanos,
los cuales registran cifras más elevadas, como Belice
(2.0%), Guatemala (1.0%), Honduras (1.6%) y Estados
Unidos (0.6%) (6) (figura 4).
Por otra parte, si se considera el peso especifico que
tienen los diferentes grupos de poblacion en los casos de
SIDA acumulados, de manera esquematica puede hablarse
de tres formas de epidemia en la region (7) (figura 5).

1. Epidemias predominantemente heterosexuales Centroamé-

rica y el Caribe tienen epidemias de tipo heterosexual
(‘79% y 80% de los casos acumulados, respectiva-

23
 mente). Tal vez la unica excepción sea Costa Rica, en
donde la epidemia es mayoritariamente homo-bise-
xual.

2, Epidemias predominantemente homo-bisexuales. México

y Norteamérica tienen epidemias concentradas en los
hombres que tienen sexo con hombres (54% y 50% de
los casos acumulados, respectivamente) , aunque en
México existe un peso creciente de la transmision he-
terosexual (39%)) en tanto que para Estados Unidos
y Canada los usuarios de drogas inyectables, consti-
tuyen el Segundo grupo en importancia (34%).

3. Epidemias mixtas, con peso importante de los usuarios de dro- Fuente 01

gas inyectables (UDI). Se trata de países que tienen un
Figura
mayor equilibrio en el tipo de transmision sexual. Por
ejemplo, en Brasil los homo-bisexuales concentran el
36% de los casos acumulados, comparados con el 34%
de la población heterosexual, pero en donde los UDI
alcanzaron ya el 24%. En los paises del Cono Sur Centrq

(Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay), la mayor pro

porción de casos acumulados corresponde a los UDI
(35%), seguido del 33% en homo-bisexuales y 24% en
heterosexuales.
Ca

II
Sin embargo, esta forma de clasificar las epidemias pre-
senta una limitación importante, ya que al considerar como
criterio central los casos de SIDA en lugar de las personas
infectadas por el VIH, en realidad se está haciendo refe-
rencia a un desarrollo de la epidemia ocurrida años atrás,
cuyo patron no necesariamente corresponde a las formas
actuales de diseminacion de la infección. Fw

24
 S 1.6%

Fuente ONUSIDA. lnforme sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2002

Figura 4. Mexico tiene una epidemia baja, entre epidemias más dinámicas.
Prevalencia por cada 100 personas de 15-49 años.

Centroamérica México Cono Sur

Caribe Norte América Brasil

m

n Heterosexual Homo-bisexual n UDI n Otras

Fuente OPS Vigilancia de SIDA en las Américas (informe bianual) Abril 2001

Figura 5. Casos de SIDA por categoría de transmisión y subregión.

Casos acumulados a diciembre de 2000.

25
CARACTERIZACIÓN DE LA EPIDEMIA EN MÉXICO En contras
de 15 a 49 ai
Como una alternativa para superar los límites del análisis tres de cada
epidemiológico basado exclusivamente en la información de1 VIH en r
sobre casos de SIDA, ONUSIDA(8) propuso una nueva en 10s ultim
forma de clasificar las epidemias, tomando como base el mujeres em
análisis de la prevalencia del VIH en diversos subgrupos de donadores 1
poblacion (figura 6). Bajo ese contexto, México se clasifica (2000), en
como un país con una epidemia de SIDA concentrada, ca- mostraron
racterizada por una prevalencia de infección por VIH que 0.3% (figu
se ha difundido rápidamnete en uno o más subgrupos de la
poblacion, pero que aún no se establece en la poblacion en 0.8

general.
0.6
Prevalencia de VIH <1% en población general
Bajo nivel Cuba, Chile 0.5
(se estima en mujeres embarazadas)
Prevalencia en algún grupo con prácticas de
Concentrada riesgo mayor o igual a 5%, pero menor a 1% México, Brasil
en mujeres embarazadas
Prevalencia mayor a 1% en la población Haiti, Belice,
Generalizada
general Honduras

Fuente ONUSIDA. Guía sobre la vigilancia del VIH de segunda seguridad. Fuente: CEN!
Encuesta NW

Figura 6. Tipologías de la epidemia.

En este tipo de epidemias, la prevalencia de infección De

por VIH se ha mantenido constante por encima del 5% en Nacia
por lo menos un subgrupo de la poblacion y entre las (CEN
mujeres embarazadas de zonas urbanas es inferior al 1%. infec
La epidemia de SIDA en México se concentra en los grupos pond
que mantienen prácticas de riesgo: 15% de prevalencia de de 4~
VIH en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), a trl
12.2% en trabajadores del sexo comercial y 6% en usuarios
(fig
de drogas inyectables (9).

26
 En contraste, la prevalencia de VIH en población adulta
de 15 a 49 años de edad es del 0.3% lo cual significa que
tres de cada mil personas adultas podrían ser portadoras
del VIH en nuestro país. Esta cifra se ha mantenido estable
en los últimos 12 años, al igual que la prevalencia en las
mujeres embarazadas (0.1%). La prevalencia del VIH en
donadores voluntarios disminuyo del 0.8% (1990) a 0.03%
(2000), en tanto que las cifras en trabajadoras sexuales
mostraron también una ligera disminución del 0.4% al
0.3% (figura 7).

0.8 Donadores

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3
Embarazadas Embarazadas
0.2 ENSE
0.09%
0.04%
0.1
l
0 I / I I I I I I I I I I I

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 199 4 1995 1996 1997 1996 1999 2000

Fuenta: CENSIDA. Dirección de Investigación. Con base en los resultados de las Encuestas Centinela y las
Encuesta Nacionales de Salud (ENSA, 2000) y Seroepidemiológica (ENSE, 1987)

Figura 7. Tendencias del VIH en diferentes grupos.

De acuerdo con estimaciones realizadas por el Centro

Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA
(CENSIDA), en México existen 150 mil personas adultas
infectadas por el VIH, de las cuales más de 100 mil corres-
ponden a HSH, casi 40 mil a poblacion heterosexual, más
de 4500 a reclusos, casi 3 mil a UDI y poco más de 2500
a trabajadores y trabajadoras del sexo comercial (10)
(figura 8).
 Las entidades federativas con mayor prevalencia de SIDA CASOS DE
en población adulta son el Distrito Federal, Quintana Roo,
Baja California y Yucatán (figura 9). El prime
1983, au
Tipo de población Población total Prevalencia Población
tkcnicas
estimada (%) potendalmente epidemi
infectada
Población heterosexual 43,745,377 0.09 39,371 crecimir
Hombres que tienen sexo con otros hombres 675,154 15.0 101,273 tr6un4
afios 04
Mujeres trabajadoras sexuales 107,141 0.35 375
Hombres trabajadores sexuales 18,330 12.2 2,236
Usuatios de drogas inyectables 49,379 6.0 2,963 crecimj
Radusos
Enfermos de tuberculosis
123,000
15,781
3.7
1.5
4,551
237
acelera
Total 151,006 Desa
de 20C
Fuente: Estimación realizada por CENSIDA
lados (
Figura 8. Estimación de población infectada por VIH 2001. so en
Adultos de 1549 años de edad.
dor dr
Tar:
probl
10s pi
Estoq
mos,
mat4
dadi
la fti
c&i
Media (0.21 - 0.30%)
caci
Fuente: Estimación realizada por CENSIDA, considerando el peso específico de cada entidad en
P
las cifras de infectados por VIH, casos notificados y defunciones durante el período 19964000
epic
Figura 9. Prevalencia de VIH según entidad federativa. act
Adultos de 15-49 años de edad. Ca4
talc
Fuente: Estimación realizada por CENSIDA, consideran- de:
do el peso especifico de cada entidad en las cifras de infec- ml
tados por VIH, casos notificados y defunciones durante el &
periodo 19962000.
28
CASOS DE SIDA

El primer caso de SIDA en México fue diagnosticado en

1983, aunque de acuerdo con análisis retrospectivos y otras
técnicas de investigación en salud pública, el inicio de la
epidemia del VIH puede ubicarse en 1981. Después de un
crecimiento lento en los primeros años, la epidemia regis-
tró un crecimiento exponencial en la segunda mitad de los
años ochenta; al inicio de la década de los noventa, este
crecimiento se amortiguó, mostrando una importante des-
aceleracion a partir de 1994 (11).
Desde el inicio de la epidemia, hasta el 30 de septiembre
de 2002, en México se han registrado 56933 casos acumu-
lados de SIDA. Sin embargo, debido al subregistro y retra-
so en la notification, se estima que pueden existir alrede-
dor de 64 mil casos acumulados.
Tanto el subregistro como el retraso en la notificación son
problemas que afectan, en mayor o menor medida, a todos
los países del mundo incluyendo, desde luego, a México.
Estos fenomenos son el resultado de multiples mecanis-
mos, entre los que destacan el desconocimiento de la nor-
matividad, el largo periodo de incubación de la enferme-
dad, el subdiagnóstico, los factores de riesgo desconocidos,
la falta de notificación y, finalmente, los mecanismos buro-
cráticos que propician el retraso en el envío de la notifi-
cación.
Para mejorar la calidad y oportunidad de la información
epidemiologica, la Secretaria de Salud inicio diversas
acciones enfocadas a fortalecer el Registro Nacional de
Casos de SIDA, entre las que destacan las siguientes: for-
talecer la comunicacion con las instancias ejecutivas de las
demás instituciones de salud; difundir ampliamente la nor-
matividad en la materia; confrontar las bases de datos del
Registro Nacional con los registros de instituciones notifi-

29
cantes, para validar la información e incorporar los casos grupo de I
no registrados, así como realizar la búsqueda intensiva de acumulada
casos de SIDA no registrados. con una te
Como resultado, al confrontar las bases de datos del sexual ( l)l
Registro Nacional de Casos de SIDA y del IMSS hasta el año En ausc
2000, se encontro un subregistro de 7608 casos. Mientras ciones de
que en un análisis de los casos de SIDA registrados en ocho forma rni
entidades del país se encontro un subregistro del 34% en sonas sex
el IMSS y del 18% en los Servicios Estatales de Salud ( 12). condon,
Estas y otras acciones continuarán instrumentandose para
mejorar los registros epidemiológicos en nuestro país.
Ahora bien, la relación de casos de SIDA entre hombres TRANSMIf
y mujeres es de 6 a 1, en tanto que las personas de 25 a 34
años de edad constituyen el grupo más afectado con 41.4% Desde 1
de los casos registrados en adultos. prohibe
La transmision sexual ha sido la causante del 88% de los toda la I
casos acumulados de SIDA en México, de los cuales 52.4% 10s cast
corresponden a HSH y el 35.6% a heterosexuales. El 9.5% se drktica
originaron por vía sanguinea, de los cuales 6.9% corres- 1999 y
ponden a transfusion sanguinea, 0.8% están asociados al ningGn
consumo de drogas inyectables, 1.1% a donadores, 0.7% cias al
a hemofílicos y menos del 0.1 % se vincula a la exposición 3200 y
ocupacional. La transmision perinatal representa el 1.9% Sin
del total de casos, mientras que la categoría combinada de a man
HSH y UDI el 0.6%. En uno de cada tres casos se desconoce norm;
el factor de riesgo asociado. pa&._
Regia
donar
TRANSMISIÓN SEXUAL ocasif
giada
Como ya se señaló, la epidemia del SIDA en México es pre- Pa
dominantemente sexual, ya que este tipo de transmision ha enn
sido la causante de casi el 90% de los casos acumulados de Vera
SIDA. La epidemia se concentra fundamentalmente en el adel

30
grupo de HSH, con poco más de 50% del total de casos
acumulados; sin embargo, en los últimos años, se observa
con una tendencia ascendente en los casos de tipo hetero-
sexual (1).
En ausencia de vacunas contra la mayoria de las infec-
ciones de transmision sexual (ITS), incluido el SIDA, la
forma más efectiva de evitar el riesgo de infección en per-
sonas sexualmente activas es el uso correcto y constante del
condón, cuya efectividad oscila del 90 al 95%.

Desde 1986, existen en México disposiciones legales que

prohiben la comercializacion de la sangre y obligan a que
toda la sangre sea previamente analizada. Como resultado,
los casos de SIDA debidos a transfusiones disminuyeron
drásticamente a partir de 1988, de forma tal que, desde
1999 y hasta mediados del 2002, no se había diagnosticado
ningún caso de este tipo. CENSIDA ha estimado que gra-
cias al programa de sangre segura se han evitado entre
3200 y 3700 casos de SIDA (1).
Sin embargo, se han dado casos aislados que obligan
a mantener una vigilancia estricta del cumplimiento de la
normatividad y promover la donación altruista en nuestro
país. En el segundo semestre del 2002, en el Hospital
Regional No. 1 del IMSS en el estado de Morelos, una
donación familiar de una persona con factores de riesgo,
ocacinó que dos personas transfundidas fueran conta-
giadas por el VIH.
Por su parte, frente al crecimiento del número de UDI
en nuestro país, indefectiblemente la epidemia del SIDA se
verá fuertemente impactada por este fenomeno, ya que,
ademas de las prácticas de riesgo inherentes a esta

31

f
poblacion, funcionan como poblaciones puente para di- arias, que c
fundir la epidemia a otros grupos. Uno de los indicadores habitan tes,
de la expansion de este fenomeno, son los estudios realiza- g-&-i c&as
dos por CENSIDA que muestran una prevalencia de1 80% 2001 (figul
de hépatitis C en UDI en algunas cárceles de la frontera,
contra una prevalencia de 3% de VIH (13). 25

20

TRANSMISIÓN PERINATAL 15

10
En México, la transmision perinatal constituye la principal
causa de infección por el VIH/SIDA en menores de 15
años, con 70.3% de los casos de SIDA acumulados, así
como el 100% de los casos diagnosticados en los últimos
dos años. México cuenta con una política nacional de
tratamiento gratuito para prevenir este tipo de transmision,
que han dado como resultado muestra que durante el año Tasapor 1Ui
Fuemie: D9.h
2002 únicamente se hayan diagnosticado tres casos por
transmisión perinatal (1). Fig-w-a 10.

Esta 4
MORTALIDAD POR SIDA crecimi
unicam
El SIDA ha causado más de 40 mil muertes en México. En ISSSTE
el año 2000, por ejemplo, ocupó el lugar 17 como causa de alcanza
muerte en nuestro país, con una tasa de 4.21 por cada 100 SIDA\ 4
mil habitantes. Sin embargo, la poblacion más afectada por Salud
la epidemia ha sido la poblacion de 25 a 34 años de edad, ofrecie
en donde el SIDA represento la cuarta causa de muerte en de 18
hombres y la séptima causa entre las mujeres (1). 1999,
Con la introducción de los tratamientos antirretrovirales rados,
(ARV), las cifras de mortalidad empezaron a disminuir en imp01
nuestro país, al igual que en otras naciones del mundo. Por ma ql
ejemplo, la tasa de mortalidad en poblacion de 25 a 34 SIDA

32
años, que creció de 5.7 (1988) a 20.5 (1996) por 100 mil
habitantes, empezó a disminuir en 1997 hasta alcanzar, se-
gun cifras preliminares, una reducción al 16.0 en el año
2001 (figura 10).

25
1
20 -

15 -

10 -

5-

Tasa por 100.000 habitantes

Fuente: Dirección Genera/ de Estadística

Figura 10. Tasa de mortalidad por SIDA en hombres de 25 a 34 años de edad.

Esta disminucion en la mortalidad está asociada con el

crecimiento en la cobertura del tratamiento ARV: en 1997,
únicamente las instituciones de seguridad social (IMSS e
ISSSTE) proporcionaban este tipo de medicamentos,
alcanzando una cobertura del 54% de los pacientes con
SIDA de todo el país. Al año siguiente, la Secretaria de
Salud inició la cobertura de la población no asegurada,
ofreciendo tratamiento ARV gratuito a todos los menores
de 18 años y mujeres embarazadas que lo necesitaran. En
1999, la cobertura se extendio a varones adultos no asegu-
rados. Esta tendencia continuó creciendo de manera
importante en los siguientes años, de tal forma que se esti-
ma que, para finales del 2002, el 93% de las personas con
SIDA registradas vivas estarán recibiendo tratamiento anti-

33
 rretroviral gratuito de parte de las instituciones del sector pandemia que
salud, incrementando de manera significativa su calidad de serial6 previam
vida (figura 11). se notificaron 1
De 1997 a la fecha se han establecido en todo el país 77 cia epidemiold
servicios especializados de atencion para personas con Desde ento!
VIH/SIDA en unidades médicas de los Servicios Estatales de1 SIDA en lr
de Salud, de acuerdo con un modelo de atencion reco- funcion de la/
mendado por especialistas en el tema, lo cual ha contribui- can: el cambl
do de manera decisiva a mejorar la calidad de la atención. cion de1 trite
de notificacii
po y, m5s ref
25,OOO - vigilancia ds
2O,OOO
En su reu
lubridad Ga
15,OOO enfermedac
ficacion fuc
1O,OOO
de lo cual s
5,OOO cases de S
cion espec
O
1997 1998 1999 2000 2001 2002
Salud.
La Seer
n Seguridad Social N Población SSA Sin cu
mera prer
ra 1991 9
Fuente: Registro Nacional de Casos de SIDA
mulados,
Figura 11. Cobertura con ARV gratuitos población con SIDA México 2002. tificados
cases; m
bian nor
SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA cases dr
realizad
En el verano de 1981, los Centros para Control de En- El BI
fermedades de los Estados Unidos (CDC, por sus siglas en neral d
inglés) , notificaron la ocurrencia de casos por P. carinii en para cl
26 pacientes, homosexuales, jovenes, que previamente yendo
habían estado sanos y con ello se reconocio el inicio de la nacior

34
pandemia que azota hoy día a todo el mundo. Como se
señaló previamente, los primeros casos de SIDA en México
se notificaron en 1983, dando origen al sistema de vigilan-
cia epidemiologica del SIDA en nuestro país (14).
Desde entonces, el sistema de vigilancia epidemiologica
del SIDA en México ha sufrido diversas modificaciones en
función de la dinámica de la epidemia, entre las que desta-
can: el cambio en la definición de caso de SIDA, la adop-
ción del criterio de fecha de diagnóstico (en lugar de fecha
de notificación) para clasificar los casos de SIDA en el tiem-
po y, más recientemente, la incorporación al sistema de la
vigilancia de comportamientos (15).
En su reunion de noviembre de 1986, el Consejo de Sa-
lubridad General acordó incorporar el SIDA en la lista de
enfermedades bajo vigilancia epidemiologica y que su noti-
ficacion fuese de carácter inmediato y obligatorio, a efecto
de lo cual se elaboraron los formatos correspondientes a los
casos de SIDA y de donadores seropositivos. Esta disposi-
ción especifica se incorporo, además, en la Ley General de
Salud.
La Secretaria de Salud publicó en mayo de 1987 su pri-
mera predicción de casos de SIDA (16), estimando que pa-
ra 1991 se esperaría tener entre 22367 y 37482 casos acu-
mulados. Sin embargo, el número de casos acumulados no
tificados en todo el país hasta el 30 de abril era solo de 487
casos; mientras que, al 31 de diciembre de 1991, solo se ha-
bian no tificado de manera acumulada en todo el país 9 073
casos de SIDA (17), cifra muy inferior a las proyecciones
realizadas en 1987.
El Boletín Mensual de SIDA, editado por la Dirección n Ge-
neral de Epidemiologia, se convirtio en el principal medio
para difundir información clave sobre el VIH/SIDA, inclu-
yendo los avances científicos, acciones realizadas y eventos
nacionales e internacionales sobre VIH/SIDA. El boletín

35
 mantuvo su edición mensual de marzo de 1987 a abril de A finale
1991, editado por la Dirección General de Epidemiologia y evidente 4
de mayo de 1991 a marzo de 1995, estuvo a cargo del cation em
Instituto Nacional de Diagnostico y Referencia Epidemioló- correctan
gicos (18). registro y
A partir del segundo trimestre de 1995, el Boletín de SIDA/ el Cornit
ETS fue retomado nuevamente por la dirección General de decision /
Epidemiologia, con una edición trimestral (19). De 1996 la fecha 4
hasta diciembre de 1998 el boletín epidemiologico de SIDA SIDA y 0
y otras enfermedades de transmision sexual fue incorpora- logica 01:
do a la revista Enfermedades Infecciosas y Microbiología, a mane- prevenci
ra de separata. A partir de enero de 1999, y frente a los talecienc
avances tecnológicos y la automatizacion de la información, decimie
se acordó difundir la información epidemiologica por En la
medio de la página Web de CONASIDA y por envíos elec- el sisten
tronicos, situación que prevalece hasta la fecha. cual se ’
Es importante resaltar que la vigilancia epidemiologica diagn&
de otras enfermedades de transmision sexual (ETS) fue tunayt
incorporada al boletín epidemiologico de SIDA a partir de
enero de 1991 (20), como respuesta a la reunion que se Vigilan
realizó en Kingston, Jamaica, en 1990 convocada por
OPS/OMS, a la cual asistieron 185 expertos en SIDA/ETS. Frente
La “Declaración de Kingston”, resultado de esta reunion, paises
recomendo a los países coordinar las acciones de preven- future
ción de la infección por VIH/SIDA con aquellas dirigidas epide
a prevenir otras ETS. mentl
En 1990, la Dirección General de Epidemiologia publicó cases
el primer Manual de vigilancia epidemiológica del VIH/SIDA parti
(21) el cual fue modificado en 1998, entre otras cuestiones, de lo
para señalar las prioridades en la detección y seguimiento pobl:
de las personas con VIH y SIDA, así como para enfatizar en vent
la búsqueda activa de contactos y vigilancia centinela en gene
mujeres embarazadas y grupos con prácticas de riesgo (22). de 1:
riesl

36
 A finales de la década de los noventa, cada vez era más
evidente que el criteria de clasificacion por fecha de notifi-
cación empleado en los casos de SIDA no permitia analizar
correctamente la epidemia, debido a los fenomenos de sub-
registro y retraso en la notificación Por esta razón, en 1999,
el Comité Nacional de Vigilancia Epidemiologica tomó e la
decision de cambiar el criterio de clasificacion, adoptando
la fecha de diagnóstico, basado en recomendaciones ONU
SIDA y OPS. El objetivo fue generar información epidemio-
lógica oportuna para orientar las acciones del programa de
prevención y control de VIH/SIDA en nuestro país, for-
taleciendo con ello la vigilancia epidemiologica de este pa-
decimiento (23).
En la actualidad, las 32 entidades federativas cuentan con
el sistema de cómputo denominado EPI-SIDA, a través del
cual se incorpora el registro de casos de SIDA por fecha de
diagnóstico, permitiendo contar con información más opor-
tuna y de mejor calidad para la toma de decisiones.

Vigilancia epidemiológica de segunda generación

Frente al desarrollo desigual de la epidemia en los diversos

países del mundo, el análisis de sus tendencias hacia el
futuro se ha vuelto más complejo. El sistema de vigilancia
epidemiológica tradicional (primera generación), que funda-
menta sus análisis principalmente en la información sobre
casos de SIDA, empezó a mostrar severas limitaciones, en
particular, porque no consideraba la medición n rutinaria
de los comportamientos de riesgo en los distintos grupos de
poblacion y, como consecuencia, los recursos para la pre-
vencion se destinaban fundamentalmente a población
general (cuyo riesgo de infección es bajo), en detrimento
de la prevención en grupos de población con prácticas de
riesgo (con riesgo elevado) (8).

37
 Como respuesta, a finales de la década pasada, ONUSIDA trabajadoras 4
impulsó un tipo de vigilancia más evolucionada que, ade- y adolescente
más de la vigilancia tradicional, incorporaba el conoci- tas con un p
miento sobre los comportamientos de riesgo en las pobla- blacion (14):
ciones objetivo. De este modo, al monitorearse cambios en Estos insti
los patrones de comportamiento, es posible impulsar estra- dos al sisten
tegias preventivas específicas para cada grupo de pobla- 10s progran
ción. VIH/SIDA’
A esta nueva forma se le conoce como vigilancia epi- tamientos e
demiológica de segunda generación. Los sistemas de vigilan- impulsar e
cia de segunda generación tienen como proposito observar dispondra
tanto las tendencias del comportamiento como las de la mientos el
infección por el VIH.
En México, desde el año de 1988 se inicio la vigilancia
epidemiologica del VIH a través de las encuestas centinela La vigilan
en grupos específicos de población (HSH, trabajadoras del
sexo comercial, reclusos y hemofílicos) , con el proposito de Frente a
ir monitoreando la epidemia a través del tiempo. Sin xual, lo 1
embargo, a diferencia de la vigilancia centinela tradicional, ese tip0 4
que incluye unicamente serología, este tipo de estudios desarrob
incluyo, desde su inicio, información para identificar las quemati
prácticas de riesgo que convierten en vulnerables a las per- SIDA.
sonas. En N
En nuestro país se han realizado más de 65000 encuestas de 10s I
y pruebas de detección del VIH en 18 entidades del país, ciales d
por lo cual se dispone de una base de datos muy amplia de este ti$
comportamientos en la población. Este sistema de vigilan- cia la 1
cia centinela ha sido la base para desarrollar la vigilancia de demia
comportamientos de segunda generación. de 10s
En un proyecto elaborado de manera conjunta entre el infect
CENSIDA y el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), nostiq
con financiamiento de ONUSIDA, se validaron cuestiona- ne ur
rios en campo en los estados de Morelos, Puebla y Michoa- extel
can para identificar comportamientos de riesgo en HSH, quell

38
trabajadoras del sexo comercial (TSC), población migrante
y adolescentes. En total, se realizaron más de 11 mil encues-
tas con un promedio de 2280 cuestionarios para cada po-
blacion ( 14).
Estos instrumentos, una vez validados, serán incorpora-
dos al sistema de vigilancia epidemiologica, a efecto de que
los programas estatales para la prevención y control del
VIH/SIDA tengan la capacidad de monitorear los compor-
tamientos en dichos grupos poblacionales y, a partir de ello,
impulsar estrategias preventivas. En el futuro cercano, se
dispondrá de más y mejor información sobre comporta-
mientos en grupos con prácticas de riesgo.

La vigilancia de comportamiento

Frente a una epidemia de SIDA predominantemente se-

xual, lo más importante es vigilar los comportamientos de
ese tipo en los diferentes grupos poblacionales, asociados al
desarrollo de las distintas etapas que, en forma muy es-
quemática, se han identificado en la transmisión sexual del
SIDA.
En México, la educación sexual formal inicia alrededor
de los 10 años de edad, ya que es en los libros de texto ofi-
ciales del quinto año de primaria en los que se introducen
este tipo de contenidos. En promedio, a los 16 años se ini-
cia la vida sexual activa y, de acuerdo con los registros epi-
demiologicos, los jovenes se infectan con el VIH alrededor
de los 23 años de edad. Debido al tiempo de latencia de la
infección el caso de SIDA por transmisión sexual se diag-
nostica en promedio diez años después. Finalmente, se tie-
ne una sobrevida media de dos a cuatro años la cual se ha
extendido hasta ocho años con la incorporación de los es-
quemas ARV de tratamiento (figura 12).
 33% (1994
national dc

lnicio formal de la 1 a. relación Infección Diagnóstico Defunción

Educacidn Sexual sexual del VIH
Usuarios de
inyecta(

Hombres qv
sex0 con H
7 años entre 10 años de 2-4 años de
primera relación incubación sobrevida /
sexual e de la enfermedad 8 años con Trabajadora
infeccidn antirretrovirales come I

Fuente: Elab4

Figura
*Edades y tiempos promedio en que ocurren los eventos (elaborado por CENSIDA)

Figura 12. Línea de tiempo para la transmisión sexual del SIDA.

De es
Según la información de las encuestas centinela reali- de1 incr
zadas en los últimos años existe una prevalencia diferencial de1 sexc
de uso de condón en los distintos grupos con prácticas de promos
riesgo: la prevalencia más elevada se registró en las traba- ciones.
jadoras del sexo comercial, en donde el 50% reportó haber
usado condon durante su ultima relación sexual. En segun-
do lugar, se ubican los HSH, quienes refirieron uso del
condón en el 35.8% de la ú l t i m relación sexual anal. Final-
mente, cifra más baja correspondió a los UDI con el 7.4%
(figura 13).
Asimismo, existen evidencias del crecimiento en el uso
de condón en los ultimos años en otro tipo de poblaciones.
Por ejemplo, el número de usuarios regulares del condón
como método de planificación familiar en México se cua-
druplico durante el período 1988-2001 (figura 14). Infor-
mación de diversas encuestas permite documentar el cre-
Fig
cimiento en el uso de condón entre jovenes, al elevarse del

40
33% (1994) al 57% en el 2000, según la primera encuesta
nacional de la juventud (figura 15).

Usuarios de drogas
inyectables

Hombres que tienen

sexo con hombres

Trabajadoras del sexo

comercial

O 1O 20 30 40 50

Fuente: Elaborado por CENSIDA, a partir de Encuestas Centinela 1990-1998

Figura 13. Porcentaje de uso de condón en su última relación sexual.

Frecuencia en el último mes.

De este modo, aunque en nuestro país existen evidencias

del incremento de uso del condón entre HSH, trabajadoras
del sexo comercial y jóvenes, es urgente continuar con su
promoción e incrementar su uso en éstas y otras pobla-
ciones.

400,000

300,000

Fuente: SSA. SISPA

Figura 14. Usuarios regulares de condón como método de planificación

familiar en México 1988-2001.

41
 . . .
Fuentes: *CONASIDA; **UNAM; ***Encuesta Nacional de Juventud 2000. con precision, si
100
constituye la CG
tercera general
1
De acuerdo
80 en la creaciori
1
monitorear lo
I 57
presentan en 1
pais, adem&
violation de
tadas por el7
En resume
epidemiolog
1994* 1995** 2000*** etapas que 1
neraciones t
Figura 15. Porcentaje de uso de condón en jóvenes. México 1994 - 2000
do, cada ur
e indicador
TERCERA GENERACIÓN: ESTIGMA Y DISCRIMINACIÓN
Primers get
La epidemia de SIDA ha generado también reacciones de Casos de SIDA
rechazo a diferentes estilos de vida, producto del miedo Infectados por V(
Vigilancia serol~
infundado al contagio. Todo esto se ha manifestado en
actos de discriminación como la negación de servicios Detecci6n de VI
medicos, los despidos injustificados y la estigmatización de Mortalidad por I
personas (1).
* Propuesta del i
Durante su participación en la sesión plenaria realizada Fuente ONUSIC
en el marco de la XIV Conferencia Internacional sobre
VIH/SIDA, en su conferencia “Nueva agenda global en
salud, desarrollo y derechos humanos”, el secretario de
Salud, doctor Julio Frenk Mora, afirmó que los cuidados y
el apoyo a la gente que vive con VIH/SIDA, a los grupos
vulnerables y a las comunidades afectadas, es una condición
necesaria para la prevención efectiva. Por ello, propuso MexicG
establecer un sistema de vigilancia para evaluar el estigma estable
y la discriminación en que se encuentran los países y saber, cion g

42
con precision, si se está logrando reducirlas. Esta propuesta
constituye la construcción de un sistema de vigilancia de
tercera generación (24).
De acuerdo con lo anterior, el CENSIDA está trabajando
en la creación de un grupo de indicadores que permita
monitorear los niveles de estigma y discriminación que se
presentan en las diversas esferas de la vida social de nuestro
país además de impulsar campañas orientadas a evitar la
violación
n de los derechos humanos de las personas afec-
tadas por el VIH/SIDA.
En resumen, puede afirmarse que el sistema de vigilancia
epidemiologica de nuestro país ha transitado por distintas
etapas que bien pueden enmarcarse dentro de las tres ge-
neraciones de vigilancia epidemiologica que se han señala-
do, cada una de las cuales posee su propia metodologia
e indicadores (figura 16).

-
Primera generación Segunda generación Tercera generación *
Casos de SIDA Estudios de comportamiento en lndicadores para la vigilancia
Infectados por VIH población general del estigma
Vigilancia serológia centinela Estudios de comportamiento en lndicadores para la vigilancia
subgrupos de población de la discriminación
Detección de VIH en donadores
Mortalidad por SIDA

l Propuesta del Dr. Julio Frenk Mora en la XIV Conferencia Internacional sobre VIH/SIDA, 2002
Fuente ONUSIDA. Guía sobre la vigilancia del VIH de segunda generación

Figura 16. Vigilancia epidemiológica del VIH/SIDA.

EL FUTURO DE LA EPIDEMIA EN NUESTRO PAÍS

México es un país que tiene una epidemia relativamente

estable, que se encuentra concentrada en grupos de pobla-
ción que mantienen prácticas de riesgo: HSH, TSC y UDI.
 Por ello, el primer reto es de tipo epidemiológico y consiste atencih 1
en evitar que la epidemia se generalice (figura 1’7). de acuerc
INSP, pan
realidad
La epidemia en México se encuentra
ci6n y 1
concentrada en grupos especificos
tiene un
incremer
Para col
puesta n
ptiblico,
sonas a.!
El reto es evitar que la epidemia se disemine
Finali
a la población en general
bien te
Figura 17. El reto epidemiológico. naci6n:
cual re!
Ante una epidemia concentrada se requieren estrategias
focalizadas a grupos con prácticas de riesgo y mayor vul-
nerabilidad, tales como: mujeres, jóvenes, HSH, pobla-
ciones móviles, indigenas, trabajadoras y trabajadores del
sexo comercial UDI, poblaciones móviles y personas pri-
( P

vadas de la libertad. La promoción de la salud sexual, el

autocuidado y la prevención, siguen siendo las formas más
eficaces para evitar la transmisión del VIH/SIDA e ITS. La
reducción de las ITS incide directamente en la disminución
c
del riesgo de adquirir el VIH/SIDA, por lo cual es necesario Se re
fortalecer su prevención, detección y tratamiento opor- de
tunos.
El Segundo reto consiste en mejorar el acceso y la calidad
de los servicios de atención integral a las personas que viven l MCic(
con el VIH/SIDA e ITS, así como reforzar las actividades de
prevención, para lo cual se requiere disponer de los recur-
sos financieros necesarios. E
En México se destinan 440 millones de pesos anuales sod
a actividades de prevención y 113,7 millones de pesos a la la e

44
atencion médica de pacientes con SIDA (25). Sin embargo,
de acuerdo con estimaciones realizadas por CENSIDA y el
INSP, para cubrir con eficiencia las necesidades del país en
realidad se requieren 750 millones de pesos para preven-
ción y 1481 millones en atencion. En otras palabras, se
tiene un deficit de 654 millones de pesos, lo cual significaría
incrementar el presupuesto actual en un 41.5% (figura 18).
Para conseguir estos recursos, es necesario ampliar la res-
puesta nacional que involucre a los actores claves del sector
público, privado y de la sociedad civil, comunidades y per-
sonas afectadas por el VIH/SIDA e ITS.
Finalmente, el tercer reto consiste en generar un am-
biente propicio que neutralice el estigma y la discrimi-
nación, en el marco del respeto a los derechos humanos, lo
cual resulta fundamental para la contención de la epidemia.

0 Prevención

0
1 Requeridos 1 1,481 millones
Atención
1 Asignados* I 1,137 millones I

J Amplificar las acciones basadas

Se requieren 654 millones
de pesos adicionales + J
J
en las mejores prácticas
Investigación
Evaluación

l México 1999-2000. Flujos de Financiamiento y gasto en VIH/SIDA. Cuentas Nacionales en VIH/SIDA

Figura 18. El reto financiero.

En nuestro país existen m á s de 300 organizaciones de la

sociedad civil y de base comunitaria que, desde el inicio de
la epidemia, están dando una respuesta comprometida al

45
VIH y al SIDA. El gobierno federal ha mantenido un diá- 7. OPS. vq
shington:
logo constante con estas organizaciones a fin de conjuntar
8. OMS. 01
esfuerzos en la lucha contra el SIDA. generacic
En suma, la complejidad de la epidemia del VIH/SIDA 9. Magis Ro
requiere de la adoptión de estrategias integrales que P. La situ
incluyan factores psicológicos, sociales, culturales, religio crobioll9
esos, etnicos, sexuales y económicos. En este sentido, la lu- 10. Magis C,
in Mexic
cha contra el SIDA debe evaluarse no solo por la reductión 11. Uribe Zti
en el número de nuevas infecciones, sino por el incremen- J Int Assc
to en la adopción de prácticas saludables, protegidas o se- 12 .CONASI
guras. ci&z y Q
Al suscribir la Declaración del Milenio de las Naciones 13. Ortiz-M
Unidas, México se comprometió a detener la epidemia de Badillo
Mexico
VIH/SIDA para el año 2015. Para poder cumplir ese com- 14. Tapia-C
promiso, se requiere que la sociedad civil organizada y las Mex 19’
diversas instituciones del Sector Salud, bajo el liderazgo de 15. Noriegi
la Secretaría de Salud, realicen una lucha común y sin cuar- mexic;
tel contra la enfermedad. (Suple
16. Sector
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