LAPORAN PENDAHULUAN

NEUROBLASTOMA

I. Konsep Penyakit
1.1 Definisi Neuroblastoma
Neuroblastoma adalah tumor neuroblastik dari sel neural crest primordial yang
terdapat disepanjang sistem saraf simpatis. Neuroblastoma adalah tumor neuroblastik dari
sel neural crest primordial yang terdapat disepanjang sistem saraf simpatis. (American
Cancer Society, 2015). Neuroblastoma adalah malignancy solid ekstrakranial yang paling
umum pada anak-anak dan tumor malignant yang paling umum pada pasien usia lebih
muda dari umur 1 tahun. (Brodeur et all, 2011) .

1.2 Etiologi
Faktor Eksternal :
1. Paparan Lingkungan ; polusi udara, asap rokok.
2. Dari makanan yang mengandung zat-zat kimia yang berbahaya bagi tubuh.
3. Pola hidup tidak sehat.
4. Adanya Radiasi.
5. Mutagen
6. Virus
Faktor Internal : Faktor internal yang dapat menyebabkan neuroblastoma adalah faktor
genetik/keturunan; cacat genetika di dalam kandungan.

1.3 Tanda dan Gejala

Gejala awal biasanya berupa:
a. Sekitar 90% neuroblastoma menghasilkan hormon (misalnya epinefrin, yang
dapat menyebabkan meningkatnya denyut jantung dan terjadinya kecemasan)
b. Kulitnya pucat, irritable, dan lemah (sering terjadi pada anak usia 3-5 tahun)
c. Pembesaran hepar
d. Bengkak di perut
e. Proptosis dan ekimose periorbital akibat infiltrasi tumor ke tulang periorbita
f. Sesak napas
g. Mudah memar atau pendarahan, petachiae (datar, menunjukkan titik-titik di
bawah kulit yang disebabkan oleh pendarahan)
h. Tekanan darah tinggi
i. Gerakan mata tidak terkendali
j. Pembengkakan pada kaki, pergelangan kaki, atau skrotum
k. Diare
l. Rasa tidak enak badan (malaise) berlangsung selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan
m. Keringat berlebihan
n. Rewel
1.4 Patofisiologi
Neuroblastoma adalah tumor ekstrakranial yang sering ditemukan pada bayi
yang berasal dari neuroblast yaitu sel pluripoten saraf dan bermigrasi sepanjang
perkembangan saraf membentuk pleksus simpatikus, membentuk sel ganglion dan ke
kelenjar adrenal membentuk medula. Pola distribusi sel ini berkaitan dengan presentasi
dari tumor primernya (Lacanayo, 2015). Tumor dapat berkembang di rongga abdomen
(60% adrenal dan 2% paraspinal ganglia) atau tempat yang lain (1% toraks, 5% pelvis,
3% leher dan 12% tempat yang lain). Pada bayi sering ditemukan di thoraks dan servikal,
sedangkan pada anak yang lebih tua lebih sering di rongga abdomen (Lacanayo, 2015).
Neuroblastoma timbul dari primordial sel neural, yang bermigrasi selama
embriogenesis untuk membentuk medula adrenal dan ganglia simpatis. Hal ini
menyebabkan neuroblastoma terjadi di medula adrenal atau di sepanjang ganglia
simpatis, terutama di retroperitoneum dan mediastinum posterior. Berikut ini gambaran
tempat predisposisi neuroblastoma

Gambaran tempat munculnya

neuroblastoma yaitu sepanjang
gangia simpatis dan glandula
adrenal (PubMed, 2015)

Glandula adrenal berkembang dari dua sel yang asalnya berbeda. Kortek adrenal
dibentuk dari sel yang berasal dari mesoderm sedangkan medula adrenal berkembang
dari sel neural crest. Sel neural crest dibentuk dari migrasi ventrolateral dari sel neuro-
ectodermal yang berasal dari tabung saraf sekitar minggu ke 3 perkembangan. Sel
neural crest ini dibagi menjadi 2 kelompok sel ya
ng membentuk ganglia sensoris dari kranial dan saraf tulang belakang serta migrasi ke
berbagai posisi lain dalam tubuh untuk menimbulkan melanosit dan ganglia simpatik.
Kortek adrenal dibentuk pertama, biasanya selama minggu ke 6 perkembangan. Minggu
ke 7 sel neural crest dari ganglia simpatik bermigrasi membentuk massa pada sisi medial
dari perkembangan kortek. Selama beberapa bulan berikutnya sampai kelahiran janin,
korteks akan tumbuh dan berdiferensiasi mengelilingi sekitar massa sel puncak saraf.
Ketika mereka dikelilingi, sel-sel diferensiasi ke dalam sel-sel sekretori dari medula
adrenal. Pada sekitar usia 1 tahun akhir dari pembentukan glandula adrenal menunjukkan
3 lapisan korteks adrenal mengelilingi sel matur dari medulla adrenal.
Pada awalnya sel saraf dan sel medulla dari bagian adrenal dibentuk dari
neuroblas pada fetus. Neuroblastoma terbentuk ketika neuroblas fetus gagal untuk
menjadi sel saraf matur atau sel adrenal dan malah semakin tumbuh dan berkembang.
Neuroblas tidak secara langsung matur secara lengkap saat bayi lahir, berdasarkan studi
diketahui bahwa terdapat kumpulan kecil dari neuroblas pada daerah kelenjar adrenal
pada bayi < 3 tahun. Sebagian besar sel ini akan membentuk sel saraf atau malah akan
mengalami apoptosis dan tidak membentuk neuroblastoma. Sel neuroblas yang tersisa
dapat tumbuh menjadi sel kanker.Kegagalan neuroblas untuk matur dan berhenti untuk
tumbuh disebabkan abnormalitas DNA, yang dapat memicu onkogen dan menekan tumor
suppressor (American Cancer Society, 2015).
Internasional Neuroblastoma Scoring System membagi tingkat keparahan (staging) dari
penyakit neuroblastoma sebagai berikut:
(National Cancer Institute , 2015)

Stadium Karakteristik
Stadium 1 Tumor terbatas pada organ primer, secara makroskopik reseksi utuh, dengan
atau tanpa residif mikroskopik. Kelenjar limfe regional ipsilateral negatif.
Stadium 2A Operasi tumor terbatas tak dapat mengangkat total, kelenjar limfe regional
ipsilateral negatif
Stadium 2B Operasi tumor terbatas dapat ataupun tak dapat mengangkat total, kelenjar
limfe regional ipsilateral positif
Stadium 3 Tumor tak dapat dieksisi, ekspansi melewati garis tengah, dengan atau tanpa
kelenjar limfe regional ipsilateral positif
Stadium 4 Tumor primer menyebar hingga kelenjar limfe jauh, tulang, sumsum tulang,
hati, kulit atau organ lainnya
 Stadium 4S Usia <1 tahun, tumor metastasis ke kulit,hati, sumsum tulang, tapi tanpa
metastasis tulang

1.5 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan darah
Pada pemeriksaan darah dapat ditemukan adanya penurunan jumlah sel-sel darah.
Pemeriksaan ini dapat dilengkapi dengan pemeriksaan apusan darah tepi.
b. Pemeriksaan radiologi:
 Rontgen: Pemeriksaan ini dapat melihat perkiraan lokasi tumor dan juga melihat
adanya penyebaran tumor pada tulang. Namun pemeriksaan ini tidak dapat
menentukan secara detail letak tumor dan penyebarannya secara pasti. Hal ini
selanjutnya akan di konfirmasi dengan pemeriksaan lainnya.
 Ultrasound (USG): Pemeriksaan ini biasa dikerjakan pertama kali karena cepat
dan mudah terutama untuk melihat posisi tumor pada abdomen.
 Computed Tomography: Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat letak tumor
pada abdomen, thoraks, dan pelvis.
 Magnetic Resonance Imajing (MRI): Pemeriksaan ini akan memberikan informasi
mengenai detail jaringan lunak pada tubuh. Pemeriksaan MRI ini terutama
dilakukan apabila terdapat kecurigaan adanya tumor pada spinal cord dan otak.
c. Biopsy: pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya sel-sel ganas dan juga
menentukan seberapa cepat pertumbuhan tumor dan dapat menjadi penentu dalam
staging dari neuroblastoma
 Incisional (open or surgical) biopsy
 Needle (closed) biopsy

1.6 Komplikasi
Komplikasi dari neuroblastoma yaitu adanya metastase tumor yang relatif dini ke
berbagai organ secara limfogen melalui kelenjar limfe maupun secara hematogen ke sum-
sum tulang, tulang, hati, otak, paru, dan lain-lain. Metastasis tulang umumnya ke tulang
cranial atau tulang panjang ekstremitas. Hal ini sering menimbulkan nyeri ekstremitas,
 artralgia, pincang pada anak. Metastase ke sum-sum tulang menyebabkan anemia,
hemoragi, dan trombositopenia (Willie, 2008).

1.7 Penatalaksaaan
Penatalaksanaan neuroblastoma pada anak tidak hanya berdasarkan dari stadium tetapi
juga berdasar pembagian risiko sesuai klinis dan variabel biologi. Faktor biologi yang
berpengaruh saat ini adalah status N-myc, ploidy (untuk infants), klasifikasi
histopatologi.
Kelompok Resiko
Kelompok risiko Prediksi angka bertahan hidup 3 tahun
Resiko rendah >90%
Resiko sedang 70-90%
Resiko tinggi <30%

A. Kelompok usia rendah

- Stadium 1 ( localized resectable neuroblastoma)
- Stadium 2 < 1 tahun
- Stadium 4S
Kemoterapi adjuvant biasanya tidak diperlukan untuk kelompok pasien ini kecuali
pada kasus penyakit stadium 4S yang mengancam kehidupan
Pengobatan :
a. Semua Pasien INSS Stadium 1:
Pembedahan tumor primer dengan observasi kekambuhan penyakit. Event free
survival (EFS) 3 tahun sebanyak 94%, overall survival (OS) 99%.
b. Semua pasien dengan INSS stadium 2A, stadium 2B tanpa amplifikasi MYCN:
1) Pembedahan tumor primer tanpa kerusakan organ vital. Observasi setelah
pembedahan hanya didapatkan pasien dengan > 50% reseksi tumor primer.
2) Untuk pasien < 50%: kemoterapi 4 siklus dengan dosis sedang menggunakan
carboplantin, etoposide, cyclophosphamide, dan doxorubicin
c. Pasien dengan INSS penyakit stadium 4S:
1) Mayoritas pasien dengan INSS stadium 4S masuk kelompok risiko rendah
dengan EFS 86% dan OS 92%. Mayoritas tumor 4S akan regresi spontan,
meskipun pasien kurang dari 2 bulan mempunyai insidensi tinggi gagal nafas
 dan disfungsi hati oleh karena infiltrasi diffuse tumor ke hati.
2) Tidak ada komplikasi yang mengancam jiwa, tidak ada indikasi pengobatan.
3) Reseksi bedah dari tumor primer biasanya tidak diperlukan, meskipun biopsi
lokasi primer atau lokasi metastasis dibutuhkan untuk kepastian karakteristik
biologik.
4) Kemoterapi dimanfaatkan pada pasien dengan komplikasi yang mengancam
kehidupan seperti gangguan pernafasan dan disfungsi hati berat.Penelitian
menunjukkan bahwa secara singkat ciclophosphamide oral dosis rendah
(5mg/kg/hari selama 5 hari setiap 2-3 minggu) atau sampai 4 siklus untik
kemoterapi risiko sedang sering menginduksi remisi. Kemoterapi harus
dihentikan jika didapatkan hasil remisi sebelum mencapai 4 siklus kemoterapi.
Radioterapi dosis rendah dapat juga dimanfaatkan. Pasien stadium 4 S dengan
biologik tidak baik jarang menjadi calon untuk perawatan yang lebih intensif.

B. Kelompok resiko sedang

- Stadium penyakit 3/4/4S , umur < 1 tahun dan gambaran histologi baik
- Stadium 3, lebih dari 1 tahun dengan non-N-myc dan gambaran histologi baik.
Empat agen kemoterapi (Cyclophosphamide, doxorubicin, Carboplatin, Etoposide)
diberikan 4 atau 8 siklus berdasarkan gambaran histologi. Pembedahan dilakukan
setelah kemoterapi. Jika penyakit timbul kembali, radioterapi dapat dipertimbangkan.
Pengobatan :
Pembedahan diindikasikan seperti yang dijelaskan dibawah modalitas pengobatan
umum sebelumnya. Berdasarkan tahap klinis INSS, umur, dan biologis meliputi N-
myc, histopatologi, dan ploidi, telah mengembangkan rejimen kemoterapi yang
dirancang untuk memelihara atau meningkatkan kelangsungan hidup untuk
meminimalkan morbiditas akut dan jangka panjang. Rejimen ini menggunakan empat
agen yang paling aktif dalam neuroblastoma (carboplatin, etoposid, siklofosfamid,
dan doxorubicin). Pasien dengan neuroblastoma berisiko sedang dan biologi yang
menguntungkan mendapatkan satu saja dari empat siklus kemoterapi, dan pasien
dengan biologi tidak menguntungkan mendapatkan dua program (delapan siklus).
Masing-masing siklus diberikan setiap 3 minggu.
C. Kelompok resiko tinggi
 Penyakit stadium 2A/2B, umur > 1 tahun dan mempunyai amplifikasi N-myc,
gambaran histologi tidak baik.
 Stadium 3/4/4S ,umur < 1 tahun dan amplifikasi N-myc
 Stadium 3 pada anak > 1 tahun dengan amplifikasi N-myc atau non N-myc
amplified dan gambaran histologi yang tidak baik.
 Stadium 4 pada anak > 1 tahun
Induksi kemoterapi multiagen untuk remisi tumor, dan meningkatkan
kemungkinan reseksi. Jika respon buruk, kemoterapi lini kedua digunakan.
Pengobatan :
Pembedahan diindikasikan dilakukan dibawah modalitas pengobatan, dengan
probabilitas ketahanan hidup jangka panjang kelompok pasien kurang dari 15%.
Secara keseluruh angka ketahanan hidup ditingkatkan menjadi 43-50% dengan
penatalaksanaan yang komprehensif:
1) Induksi kemoterapi
Neuroblastoma sensitif terhadap kemoterapi, tujuan induksi terapi adalah untuk
mereduksi secara maksimal pada tumor primer dan lokasi metastasis. Durasi
induksi terapi pada masing- masing protokol kira-kira 4-5 bulan.
2) Terapi konsolidasi dosis tinggi dengan stem sel autolog
Fase terapi berikutnya adalah konsolidasi. Tujuannya untuk menghilangkan setiap
tumor yang tersiasa dengan agen sitotoksik myeloablative dan penyelamatan sel
induk. 3 tahun survival rate pada pasien yang diberikan rejimen myeloablative
diikuti oleh penyelamatan stem sel jauh lebih unggul (38-50%) dengan
kemoterapi saja (15%). Hal ini terutama berlaku untuk pasien berisiko sangat
tinggi seperti usia lebih dari 1 tahun dan amplifikasi N-myc penyakit metastasis.
3) Terapi untuk penyakit residual minimal:
- Radiasi untuk lokasi tumor
- Agen nonsitotoksik
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
1. Data demografi
Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur, agama,
pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan
penanggung biaya.
2. Keluhan utama
Pasien yang datang ke Rumah Sakit biasanya mengeluh dengan adanya gejala-
gejala awal yang terjadi seperti perut membesar, perut terasa penuh, dan nyeri perut.
Bisa juga pasien datang ke Rumah Sakit karena tumor yang sudah menyebar di
beberapa bagian tubuh seperti jika tumor sudah menyebar pada tulang. Pasien akan
mengalami nyeri tulang. Jika tumor telah menyebar ke bagian sumsum tulang akan
terjadi anemia dan memar. Jika telah menyebar di bagian kulit akan terjadi benjolan
pada kulit. Yang lebih parahnya jika tumor telah menyebar ke daerah paru-paru akan
terjadi gangguan pernapasan.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit selama beberapa hari karena terjadi
pendarahan dan wajah tampak pucat. Pendarahan yang ditandai dengan terjadinya
patachiae.
4. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit dengan mengeluh demam tinggi dengan didukung
wajah yang pucat. Keluarnya banyak keringat juga dialami oleh pasien. Pasien selalu
mengeluh nyeri yang ditandai dengan anak selalu rewel. Namun keluarga pasien dan
pasien tidak tahu apa yang terjadi dalam t ubuhnya, seberapa parah tumor itu telah
menyebar.

2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik berdasarkan Review of System :
1. B1 (Breath) : Sesak napas.
 2. B2 (Blood) : Meningkatnya denyut jantung, tekanan darah meningkat,
perdarahan di bawah kulit, pucat.
3. B3 (Brain) : nyeri
4. B4 (Bladder) : retensi urin
5. B5 (Bowel) : pembesaran perut, mual
6. B6 (Bone) : Rasa tidak enak badan (malaise), pembengkakan pada kaki,
pergelangan kaki atau skrotum, lelah. Terjadinya ptachiae.

3. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan penyebaran tumor ke semua organ
Tujuan : Nyeri yang dirasakan pada klien berkurang
Kriteria hasil :
- Klien mengungkapkan nyeri yang dirasakan berkurang.

- Klien tidak merasa kesakitan

Intervensi Rasional
1. Kaji kebutuhan untuk 1. Mengetahui tingkat nyeri yang
penatalaksanaan nyeri. dialami pasien.
2. Evaluasi efektifitas penghilang nyeri 2. Menurunkan derajat nyeri pada
dengan derajat kewaspadaan. pasien.
3. Lakukan teknik pengurangan nyeri 3. Menghindari untuk terjadinya
nonfarmakologis yang tepat. pendarahan pada pasien.
4. Hindari aspirin atau senyawanya 4. aspirin meningkatkan
kecenderungan pendarahan.

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan mual

Tujuan : Kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi dengan adekuat
Kriteria hasil :
- Antropometri: berat badan tidak turun (stabil), tinggi badan, lingkar
lengan
- Biokimia: albumin normal dewasa (3,5-5,0) g/dl
Hb normal anak (11 sampai 13 gr/dl)
 - Clinis: tidak tampak kurus, terdapat lipatan lemak, rambut tidak jarang
dan merah
- Diet: klien menghabiskan porsi makannya dan nafsu makan bertambah

Intervensi Rasional
1. Dorong orang tua untuk 1. Meningkatkan nafsu makan pada
merilekskan tekanan pada saat anak
makan.
2. Izinkan anak untuk memakan semua 2. Memenuhi kebutuhan nutrisi yang
makanan yang dapat ditoleransi. adekuat.
3. Perkaya makanan dengan suplemen 3. Susu banyak mengandung
nutrisi seperti susu bubuk. komponen nutrisi yang dibutuhkan
oleh anak
4. Izinkan anak untuk terlibat dalam 4. untuk mendorong anak mau
persiapan dan pemilihan makanan. makan

3. Pola nafas tidak efektif berhubungan metastase ke paru dan abdomen, adanya tekanan
pada diafragma sehingga dadat idak mengembang secara optimal
Tujuan : Pola napas efektif.
Kriteria hasil : mempertahankan pola napas efektif.
Intervensi Rasional
1. Pantau adanya pucat dan cyanosis. 1. Memastikan pasien tidak

2. Pantau kedalaman, kecepatan, kekurangan suplai oksigen.

irama dan usaha respirasi. 2. Memastikan bahwa pasien tidak

3. Pantau pola pernapasan. mengalami gangguan pernapasan.

Informasikan kepada pasien dan
keluarga tentang teknik relaksasi
4. Berikan posisi semifowler pada
pasien untuk mengoptimalkan
pernapasan
3. Untuk meningkatkan pola
pernapasan.
4. Posisi semifowler membantu
meringankan ekspansi dada
4. Retensi urin berhubungan dengan metastase pada kelenjar adrenal
Tujuan : pasien dapat BAK dengan normal
Kriteria hasil : jumlah urin pasien 100 cc/jam
Intervensi Rasional
1.inspeksi adanya pembesaran pada daerah 1. untuk mengetahui adanya penyebaran
abdomen tumor pada kelenjar adrenal
2. kolaborasi dengan dokter dalam 2. hal tersebut diperlukan untuk membntu
pemberian obat-obatan yang dapat pasien BAK
melancarkan BAK serta engurangi rasa
nyeri

5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan, hipermetabolisme, dan anemia.

Tujuan : pasien dapat beraktifitas secara normal
Kriteria hasil : pasien dapat mobilisasi tanpa gangguan
Intervensi Rasional
1. Berikan lingkungan tenang dan batasi 1. Agar klien dapat merasakan tenang dan
pengunjung selama perawatan, dorong dapat beristirahat total sehingga dapat
penggunaan manajemen stress dan mendukung proses kesembuhannya.
pengalihan yang cepat
2. Perhatikan dispneu, peningkatan 2.Agar kondisi pasien dapat terpantau
kelemahan perubahan vital, tiap harinya sehingga dapat menentukan
tachycardia selama dan setelah sejauh apa kemajuannya.
aktivitas.
3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam 3. Pasien dapat patuh untuk beristirahat
rencana pengobatan dan perlunya sehingga dapat membantu kesembuhan
keseimbangan aktivitas dan istirahat klien.
4. Bantu aktivitas perawatan diri. 4. Pasien dapat sedikit demi sedikit
Berikan peningkatan aktivitas selama melakukan seluruh aktivitasnya seecara
fase penyembuhan. mandiri
6. Ansietas berhubungan dengan prosedur dan pengobatan.
Tujuan : Pasien tidak mengalami ketakutan yang berlebih.
Kriteria hasil : Pasien menunjukkan penurunan rasa takut yang berhubungan
dengan prosedur dan tes diagnostik.
Intervensi Rasional
1. Jelaskan prosedur dengan cermat 1. Memberikan informasi dan upaya
sesuai dengan tingkat pemahaman menurunkan tingkat kecemasan
anak. dan ketakutan pada anak.
2. Jelaskan tentang apa yang 2. Mempermudah dalam melakukan
dilakukan dan apa yang akan prosedur pengobatan.
dirasakan, dilihat dan di dengar
anak.
3. Gunakan metode mengingatkan 3. Untuk meningkatkan rasa control,
kembali setiap langkah sebagai mendorong kerjasama dan
metode distraksi. mendukung keterampilan koping
anak.
4. Jelaskan permintaan-permintaan 4. Diharapkan anak dapat koopertif
khusus pada anak untuk dalam pelaksanaan tindakan
mendorong kerjasama.

7. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

Tujuan : Kelebihan volume cairan berkurang
Kriteria hasil : Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam stabil, turgor kulit
stabil

Intervensi Rasional

1. Memonitor berat badan 1. Bertujuan untuk mengetahui status

pasien.
2. Menjaga asupan yang akurat
dan catatan keluaran.
3. Memonitor intake dan output
volume cairan klien melalui berat
badan
2. Bertujuan untuk memantau asupan
yang masuk dan keluar
3. Bertujuan untuk mengevaluasi
 cairan status cairan klien

4. Memantau tanda-tanda vital 4. Bertrujuan untuk mengetahui

keadaan umum klien
5. Kolaborasi dalam pemberian
terapi 5. Mempercepat kesembuhan pasien

8. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan pada anak

Tujuan : anak dapat tumbuh dan berkembang denga normal
Kriteria hasil :periode tumbuh dan kembang anak berlangsung secara teratur sesuai
dengan masa-masa pada periodenya
Intervensi Rasional
1.kaji gerak kasar atau motorik kasar 1. hal ini berhubungan dengan
kemampuan anak melakukan
pergerakan dan sikap tubuh yang
melibatkan otot-otot besar seperti
duduk, berdiri, dan sebagainya
2. kaji gerak halus atau motorik halus 2. berhubungan dengan kemampuan
pada anak anak melakukan yang melibatkan
bagian-bagian tubuh tertentu yang
dilakukan oleh otot kecil tetapi
memerlukan koordinasi yang
cermat, seperti menulis, mengamati
sesuatu dan sebagainya
3. Kaji gangguan bicara dan bahasa 3. hal ini berhubungan dengan
pada anak kemampuan untuk memberikan
respon
4. kaji sosialisasi dan kemandirian
pada anak 4. berhubungan dengan kemampuan
mandiri anak
 Daftar Pustaka

American Cancer Society. Neuroblastoma.

http://www.cancer.org/cancer/neuroblastoma/detailedguide/neuroblastoma-what-
causes
Helman, LJ & Malkin. (2010). Cancers of Childhood.DeVita (Ed) Cancer: Principles &
Practice of Oncology, 8th Edition. USA : Lippincott William & Wilkins
Rutigliano D.N, Quanglia, Neuroblastoma and other adrenal tumor, In: Carachi R, Grosfeld
J.L, Azmy A.F, editors. The surgery of childhood tumors, 2008,11:202-19
Ricafort R. Tumor markers in infancy and childhood. Pediatric in Review 2011, 306-8
Sandoval JA, Malkas LH, Hickey RJ. Clinical significance of serum biomarkers in pediatric
solid mediastinal and abdominal tumors. Int J Mol Sci 2012; 13:1126-53
Zage & Ater, (2011). Neuroblastoma. Margdante (Ed) Nelson Textbook of Pediatric 19th
Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders.