PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ___________________________________________________________

Umur/ Kelamin : ___________________________________________________________

Alamat : ___________________________________________________________

Bukti Diri/KTP : ___________________________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan:

PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa: ________________________________________

Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak/ ayah/ ibu saya, dengan

Nama : _____________________________________________________

Umur/ Kelamin : _____________________________________________________

Alamat : _____________________________________________________

Bukti diri/ KTP/ SIM : _____________________________________________________

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya:

a) Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta

kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila dilakukan penolakan tindakan medis berupa

__________________________

b) Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter

c) Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis

yang dianjurkan dokter

Sintang, ….. ………………… 20….

Saksi Dokter Yang membuat pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

(…………………………………………) (…………………………………………) (…………………………………………)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas