Dr.

Handy Eka Bayu

SIP:
LEMBAR HOME VISITE
Alamat : Jl. MT. Haryono Kelurahan Rawa Mambok, Kec. Sintang
IG : @doctorhomevisite, No.HP : 0821 2283 8621, Kode Pos: 78614

ANAMNESIS:
Keluhan Utama: _______________
Riwayat Penyakit Sekarang

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM :  Tampak tidak sakit  Tampak sakit sedang  Tampak sakit berat
Kesadaran :  Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
GCS: E 1 2 3 4 V 1 2 3 4 5 M 1 2 3 4 5 6 Total:___
Tekanan Darah: ......../......mmHg Nadi:...........x/menit Respirasi:...............x/menit Suhu:.............0C
Berat Badan:....................kg Tinggi Badan:........cm IMT:............Kg/m2
Kepala :
Telinga :
Pupil Isokor Anisokor
Corpus : Tidak ada
Diameter : ............./............. mm
Reflek : ............/.............. Hiperemis : Ya Tidak
Cahaya
Menigeal sign : ........................... Hidung:
Lateralisasi : Kanan/Kiri/Tidak ada Corpus : Tidak ada
Konjungtiva : Pucat Pink Deviasi : Tidak ada
Sclera : Ikterik Tidak Ikterik
Bibir/lidah : Sianosis Tidak Sianosis Tenggorokan:
Mukosa : Kering Basah Tonsil : T… / T….
Hiperemis : Ya Tidak

LEHER :
Deviasi trakea : Kanan Kiri Tidak ada
JVC : Meningkat Tidak
LNN : Teraba Tidak
Tiroid : Teraba Tidak

THORAX :
Jantung S1 S2 Reguler Irreguler
Gallop Mur-mur
Paru T.A.K Trauma Massa
Perkusi:............................................... Auskultasi:................................
Palpasi: ...............................................
ABDOMEN & PELVIS Inspeksi : ..................................................
Perkusi : ...................................................
Auskultasi : ...................................................
Palpasi : ...................................................
EKSTREMITAS CRT : ...................................................
Udema : ...................................................
Lain-lain : ...................................................

Tambahan:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG:

DIAGNOSIS:

RENCANA TATALAKSANA MEDIS

EDUKASI:
Diagnosa Penyakit :
Penggunaan obat :
Diet Berhubungan Penyakit :
Lain-lain :

Tanggal Pemeriksaan :_________________________ DOKTER

Jam Pemeriksaan :_________________________

(......................................................)
Tanda tangan dan nama lengkap
Lokasi Pemeriksaan :__________________________ Pasien / Wali
__________________________
__________________________
__________________________
(......................................................)
Tanda tangan dan nama lengkap